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安全生产考试和颁证申请表填表日期：年月曰姓名性别照片身份证号文化程度职称或职务联系电话申请考试类型口主要负责人口安全生产管理人员新训或复训口新训I口复训I证书编号发证时间有效期工作单位培训时间年月曰至年月日，共计：学时诚信声明本人符合（主要负责人、口安全生产管理人员）考试条件，在本表中填写的个人信息以及提供的材料内容是真实的，并对材料的真实性负责。申请人签名：考试机构意见考试机构（区县分中心）（盖章）：经办人签字：年月日备注：此表仅用于生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员申请考试和颁证，新训和复训均使用此表，新训人员不需要填写“证书编号、发证时间和有效期。此表格纸质件一式2份,扫描电子件1份，培训机构、考试机构各存1份纸质件扫描电子件由分中心上传市考试中心考试管理系统。
