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1、精神科护理质控评分标准1、病区管理质量考核评分标准（标准分100分，合格分，90分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理20查排班本1 .排班按需求，人员安排合理、弹性排班、体现扁平化管理，上班人员坚守岗位。2 .严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。3 .对护士实行分层管理，根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等对护士分层使用。4 .有紧急状态下护士调配预案，有调整护士的原则，护士知晓。脱岗扣5分/次：发生其他劳动纪律情形和医疗服务投诉的，按照医院绩效考核标准考核；其他一项不合要求扣1分现场检查5 .护土仪表、行为符合要求。6 .护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉。7 .
2、护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天/上网、上班不干私活。8 .各级、各类、各岗位护理人员职责明确。查资料9.制定护士岗位职责、岗位说明书（一岗一书）、工作标准和工作流程。10制定各类护士工作质量考核标准。病区环境30现场检查11 .各工作室（办公室、治疗室、抢救室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识。12 .病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。13 .窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁，床头柜、病床、地面无医疗垃圾。有信号灯设备的病房，信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法。14 .符合病区消毒隔离管理要求。15 .符合病区安全管理要求。一项不符合要求扣1分制度15杳
3、资料16 .制定护士绩效考核制度及考核标准，薪酬与绩效考核结果挂钩,护士知晓。17 .有完善的管理制度、护理常规、技术规范、工作流程和应急预案。18 .有科室护理工作年度计划，有效落实计划并有总结。缺一项或一项记录不齐全扣1分台15查资19.建立各项工作（管理）记录本，包括：质控记录、安全隐患排帐料查记录、危重病人抢救登记本、高风险病人登记表、不良事件登记、培训记录、教学记录、危急值登记、药品管理记录、仪器设备管理记录、消毒隔离相关记录、护士会议和晨会记录、各种交接记录（如病房物品交接表、病人外出交接表等）、护理交班记录、绩效考核记录、护士排班记录、巡视记录、等护士长工作10查护士长20 .护
4、士长每天查房4次以上,评估科室重点患者，了解病房动态。21 .对患者的投诉及时进行调查处理，有记录。22 .实行全员质量管理模式，护士知晓质控方法，有质控记录。一项不符合要求扣1分设备管理10抽查护i:23.设备仪器定点放置、专人管理、定期保养、处于备用状态，有使用、保养或维修记录。一项不符合要求扣1分2、分级护理1、特级护理质量考核评分标准（标准分100分，合格分280分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察5现场查看1 .一览表、床号标记齐全、清楚、正确。2 .护理级别与病情、自理能力相符，24h有专人护理。一项不符合扣1分15抽查护士患者各1人3.责任护士每天评估患者，掌握所负责
5、患者的诊疗护理信息，包括：一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师主要诊断、第一诊断主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期主要辅助检查的阳性结果主要护理问题及护理措施病情变化的观察要点。一项不知道扣1分5现场检查4.床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。一项不符合要求扣1分5查护5.护理记录客观、及时、准确、完整，体现出严密观察生命征、病情理记录变化、发现问题及时处理、护理要点，签全名。专科护理17查看患者1人1 .输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要和医嘱要求相符。2 .患者按时服用药物。3
6、.各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确、及时、到位。4 .特殊治疗（如胰岛素低血糖、MECT等）有专人负责，保证安全。5 .高危风险有警示标识，风险防范措施有效落实；患者及家属知晓风险防范方法。6 .保护性约束：做好解释和告知，专人负责，严密观察，保证安全。7 .特殊导管标识清楚，记录留置开始时间及更换敷料时间、妥善固定、保持管道通畅、清洁、按要求更换。导管脱落未及时发现并造成不良后果扣5分；其他一项不符合要求扣1分。13现场检查并抽查护士1人8 .根据病情备齐急救药品、器材。9 .熟悉现用仪器设备（如心电监护仪、呼吸器、吸引器、约束带等）的操作规程、识别故障并能及时处理。10 .护士知
7、晓管道护理的相关知识；掌握约束保护技术。11 .掌握护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。12 .严密观察高风险病人，如有异常时及时采取相应护理措施。未按要求执行发生不良后果扣5分；其他不符合要求扣1分。5查看患者1人13.对患者及家属进行健康宣教、康复训练、出院指导等。一项不符合要求扣1分基础护理落实15查看患者1人L床单位整洁、干燥、平整。2 .病人衣裤整洁。3 .指（趾）甲短、清洁无污垢。4 .头发清洁、胡须短。5 .皮肤、会阴、口腔清洁无异味。6 .及时协助患者进食、服药。一项不符合要求扣1分15查看患者及记录7.患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。一项不符合要求扣1分8
8、.患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）。9.做好压疮预防护理，及时正确评估、上报、记录，对压疮的描述、分度判断准确，护理措施妥当。10.对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录。11.对实施保护性约束的患者定时松解，有记录。质量目标5L患者对健康宣教内容的知晓率90%;2.基础护理合格率95%;合格率每下降1%扣1分2、一级护理质量考核评分标准（标准分100分，合格分280分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察5现场查看1 .L一览表、床（头牌）号标记齐全、清楚、正确。2 .护理级别与病情、自理能力相符。一项不符合要求扣1分15抽查护士患者1人3
9、.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，包括：一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师主要诊断、第一诊断主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期主要辅助检查的阳性结果主要护理问题及护理措施病情变化的观察要点。一项不知道各扣1分5现场检查4.按分级护理标准及要求，及时巡视和观察病情，正确处理。一项不符合要求扣1分5.床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。5查护理记录6 .观察T、P、R、BP、大小便及病情变化、发现问题及时处理，记录符合规范要求。7 .护理记录客观、及时、准确、完整，体现
10、出严密观察生命征、病情变化、发现问题及时处理、护理要点，签全名。专科护理17查看患者1人L输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。2 .患者能按时服用药物。3 .各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确、及时、到位。4 .特殊治疗（如胰岛素低血糖、MECT等）有专人负责，保证安全。5 .高危风险有警示标识，风险防范措施有效落实。6 .保护性约束：做好解释和告知，专人负责，严密观察，保证安全。7 .特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间。（管道护理导管脱落未及时发现并造成不良后果扣5分；其他一项不符合要求扣1分。做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换。）8.
11、特殊导管标识清楚，记录留置开始时间及更换敷料时间、妥善固定保持管道通畅、清洁、按要求更换。13现场检查并抽查护士1人9.按病情需要，配备急救用物。io.熟悉现用仪器设备（如心电监护仪、呼吸器、吸引器、约束:带等）的操作规程、识别故障并能及时处理。11 .护士知晓管道护理的相关知识；掌握约束保护技术。12 .掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。13 .严密观察高风险病人，如有异常时及时采取相应护理措施。未按要求执行发生不良后果扣5分；其他不符要求扣1分。5查看患者1人14.对患者及家属进行健康宣教、康复训练、出院指导等。一项不符合要求扣1分基础护理15查看患者2人L床单位整洁、
12、干燥。2 .衣裤整洁。3 .指（趾）甲短、清洁无污垢。4 .头发清洁、胡须短。5 .皮肤、口腔清洁无异味。6 .及时协助患者进食、服药。一项不符合要求扣1分15查看患者及记录7 .患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。8 .不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）。一项不符合要求扣1分9 .做好压疮预防护理，及时正确评估、上报、记录，对压疮的描述、分度判断准确，护理措施妥当。10 .对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录。11 .对实施保护性约束的患者定时松解，有记录。质量达标5L患者对健康宣教内容的知晓率90%;2.基础护理合格率95%;合格
13、率每下降1%扣1分3、二级护理质量考核评分标准（标准分100分，合格分280分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察5现场查看L一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确。2.护理级别与病情、自理能力相符。一项不符合要求扣1分15抽查护士、患者1.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，包括：一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师主要诊断、第一诊断主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期主要辅助检查的阳性结果主要护理问题及护理措施病情变化的观察要点。一项不知道各扣1分5现场检查L按分级护理标准及
14、要求，及时巡视和观察病情，正确处理。一项不符合要求扣1分2.交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。5查记录L注意观察T、P、R、大小便及病情变化、发现问题及时处理，记录符合规范要求。专科护理15查看患者1 .输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。2 .指导患者按时服用药物。3 .各种治疗按时、准确。一项不符合要求扣1分5查看患者4 .特殊治疗（如胰岛素低血糖、MECT等）有专人负责，保证安全。5 .高危风险有警示标识，风险防范措施有效落实；患者及家属知晓风险防范方法。6 .保护性约束：做好解释和告知，专人负责，严密观察，保证安全。导管脱落未及时发现并造成不良后果扣5分；其
15、他一项不符合要求扣1分。10抽查护1 .掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施。2 .严密观察高风险病人，如有异常时及时采取相应护理措施。一项不符合要求扣1分5查看患者L对患者及家属进行健康宣教、康复训练、出院指导等。基础护15查看患者L床单位整洁、干燥。2 .衣裤整洁。3 .协助患者定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子。一项不符合要求扣1分理4.患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味。15查看患者及记录5 .患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。6 .根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）。7 .做好压疮预防护理，及时正确评估、上报、记录
16、，对压疮的描述、分度判断准确，护理措施妥当。8 .对实施保护性约束的患者定时松解，有记录。一项不符合要求扣1分质量达标5L患者对健康宣教内容的知晓率90%;2.基础护理合格率95%;合格率每下降1%扣1分三级护理质量考核评分标准（标准分100分，合格分280分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准观察与治疗5现场查看L一览表、床号标记齐全、清楚、正确。2.护理级别与病情、自理能力相符。一项不符合要求扣1分20抽查护土、患者3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，包括：一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师主要诊断、第一诊断主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡
17、眠、大小便、活动情况、心理状况等治疗措施：主要用药和目的、手术名称和期主要辅助检查的阳性结果主要护理问题及护理措施病情变化的观察要点。一项不知道各扣1分专科护理15查看患者1 .输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。2 .指导患者按时服药。3 .各种治疗按时、准确。一项不符合要求扣1分10抽查护土1.掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施。一项不符合要求扣1分25查看患者1.对患者及家属进行健康宣教、康复训练、出院指导等。基础护理20查看患者L保持个人床单位清洁、整齐。2 .督促病员做好日常护理。3 .指导患者遵守院规，保证休息。一项不符合要求扣1分质量达标5L患者
18、对健康宣教内容的知晓率90%;2.基础护理合格率95%;合格率每下降1%扣1分注：一、分级护理质量检查1、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查。（注：3例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、1例三级护理患者）2、二级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者，3例三级护理患者。二、基础护理1、特级、一级、二级基础护理总分30分，合格分27分，三级基础护理总分20分，合格分18分。2、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查。（注：3例特级或一级护理患者，1例二级
19、护理患者、1例三级护理患者）3、二级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者，3例三级护理患者。4、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（2）;若无二级患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（3）,按检查出存在问题最多的2例患者计算。3、病房优质护理服务质量考核评分标准（标准分100分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准护管理15查看资料及访谈L护士长知晓优质护理服务的相关内容；2 .护士知晓优质护理服务的目标和内涵；3 .护士的能力与岗位的任职条件相匹配；4
20、 .绩效考核体现工作量、质量、难度、风险度、技术要求等要素。5、患者满意度95%一项不符合要求扣1分责任制整体护理20现场考核及访谈1 .护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态；2 .病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者；3 .护士掌握相关知识，为患者提供个性化护理，帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容：4 .护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责；5 .为患者提供心理与健康指导服务和出院指导；6 .出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务；7 .定期召开工休座谈会，听取患者及医护人员等多方意见和建议：
21、8 .开展延伸护理服务。一项不符合要求扣1分L护士有效实施住院病人风险评估和安全防范措施，记录规范；发生差2.护士正确实施危重患者和高风险患者护理常规、规范、流程及应急预错、事故、临床护理20现场考核及访谈案；3 .护士对突发意外情况的处理及措施符合处理预案的要求；4 .严格执行病房安全管理制度，做好病人的组织和管理；5 .执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务；6 .按规范做好病人的基础护理和生活护理；医疗纠纷等，按医院规定处理；其余一项不符7.执行疾病护理常规和特殊治疗护理常规；合要求扣8.对患者及家属做好用药、康复、预防复发等健康教育。1分质L根据专科特点，使用恰当的质量监测指标，
22、质控人员知晓上述目标和量持续改20现场查看及访谈护理质量管理标准，并定期监测；2 .对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实：3 .对改进后的监控指标数据有评价，持续改进有成效；4 .对跌倒、坠床、压疮、自伤、伤人、出走、噎食、用药错误等有护理一项不符合要求扣1分进风险防范措施。1.护士熟练掌握约束保护技术、沟通技巧、静脉输液、各种注射等常见护土能力20现场考核及访谈技术操作；2 .护士知晓患者用药、治疗、标本采集、安全管理等重点环节的应急预案：3 .护士知晓停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等紧急意外事件的处理：4 .护士进行锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。一项不符合要求扣1分
23、达L护士对绩效考核方案知晓率80%o每下降标52.护士对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。率1%扣1分4、精神科病房护理安全质量考核评分标准(标准分100分，合格分，90分)项目标准分值检查方法基本要求评分标准制度执行10现场检查L严格执行“查对制度：至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、床号等；采用反问式查对方法：主动邀请患者参与医疗安全核查。2 .严格执行“医嘱执行制度；严格执行各种疾病护理常规与处置流程。3 .严格执行巡视制度，有巡视记录。4 .严格执行无抽搐电休克治疗前后的护理常规。5 .严格遵循手卫生相关要求。未采用两种以上识别方式或未采用反问式查对扣5分/次；违反医
24、嘱执行制度扣10分/次；发生差错、事故、医疗纠纷等，按医院绩效考核标准及相关规定处理；其余一项不符合要求扣1分。关键环节10现场检查1.身份识别：(1)对老年、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，无陪同人员的患者须有两名工作人员确认。(2)对急诊抢救室和留观的患者、电休克治疗室、一级病室的患者，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、特殊检查/治疗、小儿、不同语种语言交流障碍的患者，使用“腕带识别患者身份。一项不符合要求扣1分10现场检查2.风险评估及护理：(1)对新入院患者当日评估，住院患者每日评估。(2)对自杀自伤、冲动毁物、伤
25、人、出走、坠床、跌倒、压疮、噎食、窒息、臧药等高风险患者，在患者一览表和(或)护士站醒目位置有警示标识，并落实风险防范措施。一项不符合要求扣1分（3）对防噎食、拒食或跌倒高风险患者安排在防噎食专座或安全座进餐，加强观察。（4）传染病、药物过敏等特殊患者，在腕带和护土站醒目位置有识别标志。（5）对被约束隔离的患者，严格执行护理常规。10现场检杳3,用药安全：（1）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时必须经过双人核对，并有转抄、执行者和查对者的签字。（2）按时发药，发药速度宜慢，确保给药安全。（3）患者不在病房未能注射、发药时，有警示标志。（4）使用各类皮试药物、镇静类、氯化钾等特殊药物在输液瓶上有警
26、示标识。（5）严密观察用药反应，发现严重不良反应时及时报告、处理并记录。一项不符合要求扣1分5现场检查4.危急值：接获“危急值”时，及时按程序报告、记录和处理。一项不符合要求扣1分10现场检杳5.交接班：（1）交接班时认真清点病人，确保无误。（2）病人外出须经护士同意，责任护士或值班护士要认真清点，准确记录，并做好交接班。（3）病人转科治疗（如康复科、无抽搐治疗室、手术室、其他病房等）时，要认真交接，并填写交接记录。（4）对探视时要明确探视者身份，做好病人的交接，并有记录。病人数不符扣10分/次；其余一项不符合要求扣1分。106.转运：（1）危重、严重不合作、有出走企图的患者外出检查时，应有医
27、务人员护送，并有相应的安全措施。（2）MECT治疗后的患者必须有医务人员用轮椅或平车护送。一项不符合要求扣1分病房设10现场1.做好病区交班物品的清点及记录。一项不符合要求扣1分施检查2 .病房内不得有危险品（如：利器、绳带、火种、筷子、玻璃器皿、充电器等），不得有明火。3 .病房设施安全，无损坏。4 .洗漱间、卫生间有防滑设施及警示标识，开水处有防烫伤警示标识。专科技能10抽查护士L护理人员知晓并掌握拒食或防噎食患者护理常规及饮食护理措施。2 .护理人员掌握噎食患者急救技术（海姆立克急救法）。3 .护理人员知晓高风险患者风险评估制度及防范措施。4 .护理人员知晓精神科紧急情况下的应急预案。5
28、 .护理人员熟练使用氧气、吸引器、简易呼吸器等常用仪器和抢救设备，掌握急救设备药品的配备及放置。6 .护理人员熟练掌握CPR技术操作。一项不符合要求扣1分安全（不良）事件管理5查资料L病区有鼓励护理人员主动报告护理不良事件的措施。2 .病区每周进行安全隐患排查一次，并有记录。3 .发生安全（不良）事件时，及时进行根本原因分析、有效整改，并做好记录。隐瞒不报一般差错扣20分，隐瞒不报严重差错扣50分，隐瞒不报事故扣100分，包庇不报者按同等标准扣罚质量目标10查资料和现场检查以下每次必查：1.正确执行处方或用药医嘱核对程序100%;2 .新入院患者风险评估率100%；3 .高危患者风险警示标识执
29、行率100%；4 .约束患者护理合格率100%。5 .风险防范措施执行率100%。6 .危急值报告及时率100%。以下每两个季度查一次：7 .护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%：8 .护理人员对跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录、报告及处置流合格率每下降1%扣1分程的知晓率95%5、急救物品管理质量考核评分标准（标准分100分，合格分295分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准总要求25分20现场检查1 .物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充）；2 .抢救必备器材齐全，性能良好，处
30、于备用状态；3 .抢救药物齐全，标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，按药物失效期的先后放置和使用；药盒标注有效期与药品有效期一致。4 .物品放置整齐、清洁。一项不符合要求扣1分5查看记录5 .封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班,分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月有护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。6 .非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符。一项不符合要
31、求扣1分供氧装置25分25现场检查L备用：中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、通气管、一次性吸氧管、棉签），鼻导管或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、板手。2 .对未用或已用空的氧气瓶注明“满或“空的标志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用说明书。3 .呼吸机完好处于备用状态。4 .简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用（处于长期备用状态的每周消毒一次）。一项不符合要求扣2分吸引装置25分25现场检查1 .备用物品齐全、处于完好状态。2 .吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，接口置胶皮套管。3 .中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书。4 .使
32、用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用（处于长期备用状态的每月消毒一次）。一项不符合要求扣1分抢救车25分25现场检查L抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意）。2 .抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接。3 .抢救车清洁无积尘。一项不符合要求扣2分6、护理文书书写质量考核评分标准（标准分100分，合格分280分）项目分值检查方法基本要求评分标准书写总要求20查病历L按照护理文书书写规范及电子病历书写要求书写和记录。2 .使用医学术语。3 .楣栏及尾栏填写完整。4 .记录内容客观、真实、及时、准确，完整。5 .书写错误按规范要求修
33、改方法修改，每页不超过三处。6 .护理文书一律使用阿拉伯数字书写口期及时间。7 .纸质表格用蓝黑或碳素墨色笔书写，外观整洁、无破损，字迹清楚可辨、无涂改。8 .护理文件书写合格分80分，合格率95%1处不符合要求扣1分；合格率每下降1%扣1分体温单30查病历1 .入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确。2 .40C42之间的项目记录：按护理文书书写规范及要求书写，除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。3 .发热病人采取降温措施后有体温变化的标志。4 .使用呼吸机患者的呼吸按规范要求书写。5 .按护理常规及要求测量和记录体温、脉搏、呼吸、
34、血压的次数。6 .按规范要求记录大便、小便、出入量、体重、身高等项目，无错漏。1处不符合要求扣1分7.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。医L及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟。1处不符嘱20查病历2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。合要求单扣1分患1.用中文、医学术语，通用的外文缩写。者查病2.按医院护理文书书写规范的要求书写护理记录。护历，并3.数据记录及时、真实、准确；病情栏书写能准确、客观反映病情。1处不符理30到患者4.患者病情变化时间、抢救时间、死亡时间前后一致。合要求记床前了5.根据医嘱要求及时、详细记录出入量。扣1分录3解病情
35、6.对未取得护士执业证、进修护土、试用期护士书写的护理记录需具有。分合法执业资格的护士审阅及签名。7、危重患者护理质量评分标准（标准分100分，合格分80分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准病情观察25现场检查1 .阅览表、床头牌标记齐全、清楚、正确；2 .护理级别与病情、自理能力相符；3.24h有专人护理。一项不符合要求扣1分抽查护士L每日评估患者，掌握诊疗护理信息，对患者“八知道知晓；2 .严格床头交接班；3 .具备危重患者护理的相关知识与操作技能；4 .知晓专科质量监测指标并实施监测。护理记录护理记录客观、及时、准确、完整，体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理，记录规范。
36、专科护理30现场检查1 .病人佩戴腕带，使用腕带识别患者身份。2 .输液通畅、用药及时准确，滴速符合要求。3 .各种治疗及护理措施准确、及时、到位。4 .高危风险有警示标识，风险防范措施有效落实；患者或家属知晓风险防范措施。一项不符合要求扣1分5.导管标识清楚，正确使用，妥善固定，管道通畅、清洁、按要求更换。6 .危重病人转运过程中（如外出检查）有医务人员护送，并做好相应的安全措施。7 .根据病情备齐急救药品、器材。8 .熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理。基础护理落实30查看患者L床单位整洁、干燥。2 .衣裤整洁。3 .指（趾）甲短、清洁无污垢。4
37、 .头发清洁、胡须短。5 .皮肤、口腔、会阴清洁无异味。6 .及时协助患者进食、服药。一项不符合要求扣1分10查看患者及记录7 .患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。8 .有风险评估及安全防范措施，有警示标识，无护理并发症发生如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）。质量指标15查看资料1 .基础护理合格率295%；2 .风险评估率100%；3 .风险防范措施执行率100%；4 .使用呼吸机患者抬高床头实施率60%；5 .人工气道意外脱出率逐年下降；6 .呼吸机相关肺炎发生率逐年下降。合格率不符合1%扣1分8、消毒隔离J贡量考核评分标准（标准分100分，合格分295分）项目标准分值检查
38、方法基本要求评分标准无菌操作25分10抽查护士L无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求2 .掌握正确的洗手方法，护士指甲短3 .做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒一项不符合要求扣1分10现场检查4 .注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一用5 .抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2小时，启封抽吸的溶媒有效时间24小时一项不符合要求扣1分5检查治疗乍6 .治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂7 .各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程一项不符合要求扣1分无菌物品管理35分35现场检查1
39、.无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰2 .无菌物品专柜放置（离地面20cm,离天花板50cm,离墙5cm）,柜内清洁，无积灰尘，标记明显3 、.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜/专架，无过期物品，无菌包包装规范、包外有物品名称，检查包装者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌口期和失效期、化学指示胶带（封在开口处）。4 .使用小剂量、单包装的皮肤消毒剂按规定有效期内使用5 .一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好6 .采用干镣筒有启用时间，有效时间4小时一项不符合要求扣1分消毒隔离40分5现场检查1 .治疗室、换药室清洁区、污
40、染区标志清楚2 .污被、污物入袋放置，不落地3 .护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求一项不符合要求扣1分2查床单元4.床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子一项不符合要求扣1分33现场检查5.特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、肮毒）应注明并密闭运送相关部门处理1 .吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒2 .面罩、螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次3 .治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁4 .各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合
41、要求10.医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理一项不符合要求扣1分9、消毒供应室工作质量考核评分标准（标准分100分合格分N95分）项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班排班按需求，坚守岗位有紧急状态下护士调配预案排班不合理或脱岗扣5分抽查护士护士仪表、行为符合要求污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋进入清洁区的人员要洗手或手消毒、戴帽子、换鞋。6.态度热情，礼貌待人，不做与工作无关的事情。一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分环境管理1O分10现场检查L室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（去污区、检
42、查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显2 .工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行3 .送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次4 .设收发两个窗口一项不符合要求扣1分物品管理1O分10现场检查1 .贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、全自动清洗消毒器等）有使用记录2 .各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录3 .各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁一项不符合要求扣1分污染区15分15现场检查1 .污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在
43、密闭专用容器或袋装，注明感染性疾病的名称2 .回收的污染物品进行分类、清点并有记录3 .污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行4 .各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合耍求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mgL以上5 .医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理一项不符合要求扣1分包装区15分15现场检查待灭菌物品3包器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整2.按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率98%物品洁净干燥、无破损包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求（脉动真空灭菌包的体积30cm30cm50crn）,金属包重量7kg
