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青岛市影视拍摄基地备案表取景地名称联系人联系电话取景地地址承接影视项目名称剧组联系人联系电话在此取景地摄制起止日期年月日至年月日剧组人数主创人员信息制片人编剧导演主演拍摄情况说明（500字内）拍摄情况说明（500字内）申请单位签章法定代表人或负责人签字：（单位盖章）：年月日
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