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1、最新中国克罗恩病诊治指南2023(最全版)炎症性肠病(inflammatoryboweIdisease,IBD)病情复杂，规范化诊疗对提高治疗效果非常重要。我国于1978年、1993年、2001年、2007年、2012年和2018年分别制定了IBD诊断和治疗的共识意见，极大地规范和提高了我国的IBD临床诊治水平。近年来我国IBD发病率快速上升，相关的临床及基础研究受到重视，循证证据日益丰富，为更新共识指南奠定了良好基础。同时新的诊断手段及治疗药物也快速迭代更新。鉴于此，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组在借鉴国外最新共识的基础上，结合我国研究成果和实际情况，对2018年IBD诊断和治疗共识意
2、见进行修订。本次修订与既往不同，溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)及克罗恩病(Crohn,sdisease,CD)按指南制定方法分开进行，并单独成文，力求使新的指南能充分反映本领域研究进展，为临床实践提供规范、全面、可行的指导。本文是CD的指南部分。一、方法1 .指南范围目标用户和适用人群：本指南由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组专家发起制订。由宁波诺丁汉GRADE中心提供方法学指导。该指南目标用户是从事IBD诊疗工作的临床医生及护士，指南的适用人群为中国CD患者。2 .指南工作组：指南工作组成员来自中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组、中国炎症性肠病诊疗质量控制评估
3、中心(IBDQCC)及宁波诺丁汉GRADE中心，由4个小组构成，分别为临床专家组、方法学组、证据整合和评价组以及秘书组。本指南已在国际注册平台（GuidelineInternationaINetwork,GIN）注册。3 .利益冲突声明与资金资助：指南专家组成员要求所有专家均填写利益冲突表，声明利益冲突。所有专家均声明不存在利益冲突。4 .推荐意见的确定：本指南推荐意见由临床专家组结合CD诊治的临床需求，通过共识会议法筛选和确定。5 .证据质量评价：指南工作组在PubMedEmbaSe、CochraneLibrary中国知网数据库实施了证据检索。采用牛津循证医学中心证据分级2011版Oxfor
4、dCenterforEvidence-BasedMedicine（OCEBM）2011LeveIsofEvidence对纳入的研究进行证据质量评价和分级（表1）。针对每一条推荐意见，选择关键证据进行证据评级，并将关键证据的参考文献用“*”在文中进行标注。本指南默认1级证据为高质量证据，2级和3级证据为中等质量证据,4级和5级证据为低质量证据。1牛津饰证我学中心证据分级2011版）证如等级评价及幅床向IS还据等级r证据等级2证据等级3M据等级，证据等级S俵疾薪布彩计遗?（患病率）当地的.当务的机样本蠲介（*）与当嬉情况和兀配Wl女的系统Hl价当，的.11*本Mft*就例系列无诊断成N测试验是否准
5、?（纳）一致地应刖r叁考标准和N法的横断面研究的系烧部价一致地应用了叁呼你稀的H法的VtIK面研究诈连接纨例研究,成未IB一次地应用参考标准的研究、病例对照研究.或应用了您的或东独立的参考标准的研究基于机制的推理并不蛤予谀治疗会发生什么KM后）起始队列研究的系慑评价起始队“研究队列研究或随机研究的财IMA病例系外或病例对照研究.或低质*值后队列研究,无设治疗有用用？（冶疗tttt）随机对照试验或维病例机对同试验的条烧评价随机对敏试验或具有著效果的观察性研究除随机财期队列成访研究,娴例系列.例对照研究,或历史对照研究基尸机制的推现Mi治疗甯见的危力是什么？（ift疗危A）动机对照试险的系统评价,
6、黑式病例时Bl研究的系统济价.什对你所提修床同胸显青的单病例HI机对限试验.具有城节效果的现餐性研究国机Nin试验或（特殊的）H有S*效果的现察性研究除岫机时照队列或Ri访研究（上市后魅测）提供.足够敢做来舞除南见的危If（财长期危*需要足尊长的随访时网）“1例系列.病例对照研究,或历史对照研究基尸机制的推理嬉治疗罕见的It*什么？（泊井危害）随机对照试的或笊病例机财廖试验的系统评价随机对照试验成（特殊地）11有M著效果的现事件研究作随机对照队列或访研究（EJtt濡）柒供.足移数量案拷除危害（矽氏期危才需鎏足第长的MWHM）k病例系列,病例对黑研究,或历史对照研飨茶尸机制的推理该检侥（早期）t
7、tim随机对黑研究的系统评价随机对照试验非随机对照队列取访研究.病例系列.病例时黑研究,或历史对照研究，M丁机制的推理注:,因研究向不一致性或但财效应被诈常小.if据级别可与省研究度ITM度、间接性而降级,也可号虑效应依*若或IE需若而开级：系统泞价普遍地优于单个修床研究6 .形成推荐意见：推荐意见形成时参考推荐分级的评估、制定与评价(gradingofrecommendationsassessment,deveIopmentandevaluation,GRADE)分级系统对推荐意见进行分级。GRADE提倡考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好、成本与资源耗费等因素的同时将推荐意见与
8、证据质量相关联，对推荐强度进行分级。医学干预的利弊差别越大、证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则考虑强推荐；反之，则考虑弱推荐。特殊情况下低质量证据也可能形成强推荐(表2),本指南在制作和报道过程中参考该原则来处理低质量证据和强推荐的关系。本指南参考了上述GRADE对推荐意见分级的指导原则，结合证据质量将推荐强度归为强(A级推荐)和弱(B级推荐)两个等级(表2)o此外，针对专家组认为重要但不宜用证据级别和推荐强度表达的内容,则采用最佳临床实践(bestpracticestatement,BPS)来表达，不另予分级。专家组通过对研究证据公开讨论后，按照以上推荐意见形成
9、原则，以投票形式达成对推荐意见的共识。本指南中的推荐意见或BPS须在专家组投票中达到75%及以上的共识率才可通过。当专家组意见不一致时，采用德尔菲方法对推荐意见进行相应的修改和第二轮投票，直至达成共识。表2推荐强度含义推荐强度含义强推荐（八）强推荐代表共识专家组对该推荐意见有很强的信心,对轨应利大于弊有高把握度,绝大多数甚至所有的瞄用户均应采纳该推荐意见弱推荐(B)弱推荐代表共识专家组对净求益的信心有限,净效应其实值有可能接近估计值他仍存在二者不同的可能性。应该有条件也应用于目标群体,强冏根据患者的价值偏好进行医患共同决策特殊情况在以下特殊情况下低质员研究证据也可能形成强推荐(或强反对):(1
10、)干预措指会对危及生命或者其他灾难性不良蛤床结局有潜在的改善;(2)干预措施所致临床获益的把握度低,但受损的把握度葩(3)干预和对照措施可能利弊相当也是很确定一方更具成本效果,或实施的风险代价更低;(4)很确定干预和对照指他利弊相当,但一方的实施风险或经济成本可能更航(5)获益不明确的情况下并存潜在灾难性的重大不良结局7 .指南传播、实施与更新：指南将通过学术期刊、线上或线下学术会议宣讲和解读、新媒体推文等多种途径传播，促进指南推荐意见在临床实施。计划在2年内，评估最新研究证据情况和临床需求，必要时进行更新。二、诊断及评估推荐意见1:CD的诊断缺乏金标准，需要结合临床表现、实验室检查、影像学检
11、查、内镜及病理组织学检查进行综合判断。(BPS)实施建议：CD没有单一或严格定义的诊断标准，临床表现多样，腹痛、腹泻、体质量下降是最常见的症状，其他重要的临床表现包括乏力、发热、生长发育迟缓、贫血、反复痿管形成、肛周脓肿或肛痿及肠外表现。常见的肠外表现包括IBD相关关节炎、外周或中轴关节炎、附着点炎、结节性红斑、口腔阿弗他样溃疡、前葡萄膜炎、血栓栓塞症；发生率相对较低的肠外表现包括原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎、自身免疫性胰腺炎、坏疽性脓皮病、Sweet综合征、口腔颌面部肉芽肿病、巩膜炎、非感染性肺炎等。实验室检查主要包括炎性指标及营养状态评估，如血常规、C反应蛋白(C-reactivep
12、rotein,CRP)、红细胞沉降率、白蛋白等。若检测条件允许，建议行粪便钙卫蛋白(fecaICalprotectin,FC)检查。目前不推荐血清学筛查用于CD的疾病诊断。CD肠道炎症的影像学检查包括小肠CT成像(CTenterography,CTE)、小肠MR成像(MRenterography,MRE)、肠道超声等。典型的CD肠道病变的影像学特点主要包括肠壁增厚、肠黏膜强化伴肠壁分层改变、肠系膜血管增多伴扩张扭曲呈“梳样征”、肠系膜脂肪爬行等。CD的内镜检查主要包括回结肠镜、胃十二指肠镜、小肠胶囊内镜及气囊辅助小肠镜。CD并不存在完全特异的内镜下表现，但有利于诊断的内镜下表现包括非连续性病变
13、、纵行溃疡、铺路石样改变、狭窄或痿管、肛周病变。对于CD诊断最重要的病理特点包括透壁性、节段性分布的慢性炎症，并引起相应肠壁的上皮及间质结构改变、小肉芽肿形成等。常见黏膜结构改变包括小肠绒毛增粗、变短，隐窝结构改变，小肠幽门腺化生等；常见间质结构改变包括固有肌层增厚，固有肌层与黏膜肌层融合，广泛纤维组织增生，神经组织增生等。当存在典型的CD临床表现时，可疑诊为CD,此时需进一步检查评估；在取得支持CD的影像学或内镜的检查结果后，则可拟诊CD;如取得了支持CD的病理依据，同时除外其他病因后，即可考虑确诊为CD。临床实践中可参考世界胃肠组织(WorIdGastroenteroIogyOrganiz
14、ation,WGo)建议的CD诊断标准。需注意近年来肛周病变的放射影像学检查已应用于临床，故肛周病变的评估应不再局限于临床表现，而可将放射影像学检查纳入。推荐意见2:FC浓度可用于评估CD患者肠道炎症水平。(证据等级：1,推荐强度：弱)推荐理由：FC是由中性粒细胞产生的一类钙结合蛋白，其水平反映了中性粒细胞向肠黏膜的迂移情况，是肠道尤其是结肠炎症反应的非特异性指标。FC浓度可用于CD与肠易激综合征的鉴别诊断，尤其是儿童患者；阴性的FC结果对排除成人CD有较高的准确性。须注意的是，此处的CD患者主要指通过回结肠镜及上消化道检查确诊者。作为疾病活动度的参考指标，FC浓度与简化克罗恩病内镜下评分(S
15、imPIeendoscopicscoreforCrohn,sdisease,SES-CD)、克罗恩病疾病活动指数(CrOhnSdiseaseactivityindex,CDAI)等指标存在相关，可作为疾病活动监测的无创指标之一。在回结肠切除术后患者中，FC浓度升高(100gg)对疾病复发的预测敏感性约89%;在通过抗肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)类药物诱导缓解成功的患者中，FC浓度升高(160gg)对疾病复发的预测敏感性约91.7%,但目前对于FC检测应用于肠道炎症监测的参考阈值缺乏高质量研究。针对小肠受累的CD,FC检测的价值存在争议，有观点认为小肠受累的CD
16、患者中FC对疾病活动性监测的敏感性不足，即存在小肠炎症的患者中FC浓度可能并不升高，但近期一项Meta分析发现FC浓度在50g/g以下对小肠炎症的阴性预测率高于90%o因此，尽管FC浓度升高对疾病活动有一定提示作用，但需谨慎解读FC的阴性结果，尤其对于小肠受累的CD患者。推荐意见3:结肠镜应作为常规检查方法用于CD诊断、疗效评估及疾病监测。建议检查时尽量进入回肠末段，疑诊患者应进行多肠段活检。（证据等级：2,推荐强度：强）推荐理由：对疑诊CD者，结肠镜检查应尽量进入回肠末段，约70%80%的患者存在结肠镜可观察病变。CD的内镜下表现包括溃疡、黏膜红斑、糜烂、水肿、肠腔狭窄、息肉样增生、痿管等。
17、早期CD的肠道溃疡多为阿弗他样溃疡，随病变进展而逐渐变大变深、融合形成纵行溃疡，旁边黏膜可形成铺路石样改变，病变之间黏膜外观可完全正常。有利于CD诊断的内镜下表现包括非连续性病变、狭窄或痿管、肛周病变。尤其当出现纵行溃疡及铺路石样改变时需高度怀疑CD,但要充分排除如缺血性肠病、UC等疾病。首次肠镜评估时，须在包含全结直肠以及末段回肠在内的每个肠段进行多点活检，每个部位建议至少取2块活检，包括病变及非病变部位。多点活检的病理评估对CD的诊断价值高于单个活检。在启动治疗后，结肠镜可见病变者后续可以通过结肠镜评估疗效，目前结肠镜评估的准确时间点仍缺乏高质量证据。来自SONIC研究的数据分析发现26周
18、内镜下黏膜愈合可预测50周无激素缓解，来自EXTEND研究的数据分析发现12周结肠镜下黏膜愈合可预测52周黏膜愈合。因不同药物的起效时间存在差异，结肠镜复查时间需结合所选择的治疗方案决定。通常认为启动或变更治疗后1226周是评估黏膜愈合的敏感时间窗。另外，在早期监测疾病复发、启动治疗或疾病难治需转换治疗时也建议行结肠镜评估。结肠镜可用于监测治疗后黏膜愈合，但目前仍缺乏严格公认的标准，多数将黏膜愈合定义为溃疡消失。克罗恩病内镜下严重程度指数(Crohn,sdiseaseendoscopicindexofseverity,CDEIS)、SES-CD均可用于量化CD结肠镜下黏膜溃疡及炎症的严重程度，
19、其对于腔内炎症活动评估价值已得到验证并具可重复性。CDEIS评分较为复杂，临床实际可操作性较差；SES-CD是由CDEIS简化而来，评估了包括回肠末段在内5个肠段的溃疡大小、溃疡面积、非溃疡面积以及狭窄情况。近期一项研究发现加权后的SESCD评分可预测治疗1年后内镜愈合,但目前将SESCD及相关评分工具作为黏膜愈合评价指标仍需更多高质量研究。对于术后患者,则建议使用RUtgeertS评分评估新末段回肠疾病复发，目前认为i2、i3、i4提示疾病复发，近年也有研究进一步将i2区分为i2a、i2b,发现评分为i2a者疾病进展风险小，但i2b与疾病进展相关。推荐意见4:CD拟诊患者应常规行胃十二指肠镜
20、检查及病理活检，明确炎症有无累及上消化道。(证据等级：2,推荐强度：强)推荐理由：CD的上消化道累及率常因临床医师认识及筛查不足而被低估。一项儿童CD群体的前瞻性研究发现上消化道受累的患者比例达到16%,但其中仅37%的患者存在症状。另外，多数上消化道受累的CD患者同时存在小肠及结肠病变，孤立胃、十二指肠病变的CD相对罕见，发生率不足2%。因此，对于拟诊CD患者应开展常规胃十二指肠镜筛查，不应因患者已通过结肠镜等明确诊断而忽略上消化道病变评估，尤其是儿童、存在上消化道症状以及IBD待定型的患者群体。CD患者上消化道受累症状无特异性，可表现为恶心、呕吐、食欲不佳、吞咽困难、吞咽疼痛、口腔阿弗他样
21、溃疡等。胃十二指肠镜下可见黏膜结节样改变、阿弗他样或线状溃疡、胃窦增厚、十二指肠狭窄。目前针对上消化道受累并无统一的可量化的内镜评价体系，有研究发现可使用SES-CD评分对胃内病变的严重程度进行量化。CD的首次胃十二指肠镜评估也建议多点活检，活检部位包括食管、胃体、胃窦、十二指肠等，建议每个部位至少取2块组织，在内镜所见炎症黏膜处取活检，有条件者建议对内镜无炎症黏膜也进行活检。CD上消化道病理可表现为肉芽肿性炎、十二指肠局灶隐窝炎、局灶性增强性胃炎。对于疑诊CD但通过结肠镜等方式难以获取病理的患者，局灶性增强性胃炎也是支持CD诊断的证据之一。推荐意见5:胶囊内镜检查主要用于疑诊CD但结肠镜及小
22、肠放射影像学检查未能明确诊断者。建议行胶囊内镜前评估肠道狭窄情况，降低胶囊滞留风险。（证据等级：1,推荐强度：弱）推荐理由：约30%的CD患者病变仅累及小肠，结肠镜常观察不到病变部位；部分患者尽管存在结肠镜可及病变，但病变的内镜下形态不典型，或无法通过结肠镜获取典型的病理证据，因而不能明确诊断。在上述情境下，小肠病变的评估变得十分重要。小肠病变的评估手段包括CTE或MRE、胶囊内镜、肠道超声、小肠锁造影等。胶囊内镜对小肠黏膜病变的探测非常敏感，一项Meta分析发现相较于小肠锁造影及CTE,胶囊内镜的阳性检出率可进一步提升32%47%o一项系统评价发现，当患者存在近端小肠受累时，相较于MRE,胶
23、囊内镜的阳性发现率显著提高。此外，胶囊内镜用于排除CD的阴性预测率可达到96%o因此，当小肠放射影像学检查阴性但仍怀疑CD时，建议进一步行胶囊内镜评估。须注意的是，胶囊内镜特异性较低，尽管有研究发现小肠23处溃疡性病变、且排除近1个月内非附体类抗炎药物使用后，对CD诊断有一定价值，但目前仍缺乏CD特异的胶囊内镜下表现的高质量研究。因此，当胶囊内镜存在阳性发现时，需进一步结合小肠镜及活检病理等其他检查评估诊断。胶囊内镜存在滞留危险，发生率最高可达5.4%。尽管明确的CD诊断是胶囊滞留的危险因素，但对于疑诊CD的患者而言，若无梗阻症状、无小肠切除手术史以及无已知狭窄，其胶囊滞留风险与隐匿消化道出血
24、人群相仿,滞留率约为发生胶囊滞留后，约85%患者无症状，无症状患者通常可通过内镜取出或保守治疗排出胶囊，约15%患者可能出现梗阻症状,最终需手术干预。开展胶囊内镜前需评估滞留风险，目前评估方式主要包括探路胶囊及影像学检查。探路胶囊是一种大小、形状与标准胶囊内镜相似的可降解胶囊，通过患者吞服后排出时间判断滞留风险，但目前国内普及率低；没有证据表明在低风险人群中使用探路胶囊可进一步降低滞留风险。影像学检查主要包括CTE、MRE及肠道超声，这些检查不依赖于小肠动力情况判断是否存在肠道狭窄，CTE、MRE与探路胶囊对滞留风险阴性预测率大致相仿。目前认为影像学上衡量狭窄存在的3个关键指标包括肠腔狭窄、肠
25、壁厚度、狭窄前扩张，以上3种影像学方法对狭窄的评估标准有所不同，但通常认为结合其中两种检查方式足以较可靠地评估肠道的狭窄情况。推荐意见6:CTE/MRE/小肠胶囊内镜检查怀疑而结肠镜检查无法确诊CD者,可行气囊辅助的小肠镜检查并行黏膜活检。（证据等级：2,推荐强度：强）推荐理由：对于疑诊CD但通过回结肠镜无法确诊者，气囊辅助小肠镜可提高诊断率。气囊辅助小肠镜可直视黏膜病变并进行活检，其在疑诊CD患者中的病理阳性检出率目前尚缺乏大样本量研究，但既往报道可达80%。一项研究发现，当有证据怀疑CD时（如阳性的CTE/MRE/小肠胶囊内镜结果），小肠镜检查阳性率显著高于直接行小肠镜检查者。因此，当临床
26、怀疑CD,而结肠镜检查无法到达病变部位或病变不典型而无法获取支持CD诊断的病理的情况下，若其他检查已经发现小肠病变，需进一步评估病变性质进行鉴别诊断时，可选择气囊辅助小肠镜。气囊辅助小肠镜需在镇静状态下进行，且耗时较长，存在麻醉、出血、穿孔等风险。其中，出血风险约为2.5%,以活检为目的的小肠镜穿孔风险约0.12%。因此，不将其作为疑诊CD患者的常规初始检查。推荐意见7:建议拟诊或新诊断的CD患者行MRE或CTE检查，以评估病变范围及并发症。MRE与CTE对CD小肠病变的诊断准确度相似。（证据等级：1,推荐强度：强）推荐理由：CD累及小肠概率较高，结肠镜无法观察到除末端回肠以外的小肠病变，且肠
27、痿、狭窄等并发症也难以通过内镜进行评估。CTE或MRE可以观察肠道病变部位、范围，并且评估是否存在肠痿、狭窄等并发症以及肠外并发症。因此，有条件的单位应对拟诊或新诊断的CD患者常规进行CTE或MRE检查。小肠锁造影敏感性低，仅在CTE或MRE不可及时作为次选。CD小肠炎症的影像学特点主要包括肠壁增厚，肠黏膜强化伴肠壁分层改变，肠系膜血管增多、扩张、扭曲呈“梳样征”，肠系膜脂肪爬行。相较于MRE,CTE的空间分辨率更高、放射医师阅片一致性更高。但也有研究发现MRE和CTE的病变评估敏感性类似，且由于MRE无放射暴露，因此对于儿童、孕妇以及需反复进行腹部影像学检查的非急诊患者，需考虑选择MRE。但
28、MRE耗时长，对设备、技术要求比CTE高，因此，应根据当地医疗条件综合考虑选择检查方式。推荐意见8:肛周磁共振检查是CD肛痿诊断的首选方法，应作为疑诊CD及合并肛周病变患者的常规检查项目；肛周超声检查可作为肛周磁共振检查的替代选择。（证据等级：2,推荐强度：强）推荐理由：至少25%的CD患者存在肛痿，是CD疾病进展的危险因素。肛痿的评估影响后续治疗方案选择，特别是当决定是否启动抗TNF治疗时。因此，需要对所有疑诊CD者进行肛痿评估，包括肛痿是否存在、肛痿类型、是否合并脓肿以及肛痿与周围组织的关系。CD的肛痿诊断方式主要包括MRI、经直肠超声及麻醉下直肠探查。前瞻性研究发现MRI诊断肛痿的敏感性
29、为87%,经直肠超声为91%,麻醉下直肠探查为91%;结合任意两个检查对肛痿的检出率可达100%。尽管多数研究发现MRI和经直肠超声对肛痿的诊断准确率均在80%以上，但有前瞻性研究发现，MRI可为行麻醉下直肠探查的外科医生提供更详细的信息。另外，经直肠超声仅能显示局部病变，检查过程可能给患者带来不适，直肠狭窄患者无法进行此项检查。因此，建议所有疑诊CD患者常规行肛周MRl检查。但无条件行肛周MRl检查时，可行直肠超声或麻醉下直肠探查。推荐意见9:肠道趣声可用于CD患者的疾病监测。（证据等级：2,推荐强度：弱）推荐理由：经腹肠道超声可快速、直观地评估肠道厚度、肠壁血流信号以及肠道动力，探查范围囊
30、括除直肠以及部分近端空肠外的所有肠道，且对小肠狭窄、肠痿等并发症的评估有较好的敏感性与特异性。对疑诊CD者，肠道超声对病变检出的敏感性、特异性分别为79.7%及96.7%,而对确诊CD患者病变检出的敏感性和特异性则为89%及94.3%o肠道超声多数应用于疗效监测。前瞻性队列研究发现，治疗后CD患者肠道炎症的改善可通过肠道超声各项参数如肠壁厚度、血流信号及纤维脂肪增生充分显示，并且与结肠镜评价的疾病活动度有较好的一致性。治疗后早期超声的改善可作为长期疾病应答的预测指标。相较于CTE及MRE,肠道超声具有无辐射、无创、快捷、患者接受度高等优点，但肠道超声的敏感性及特异性低于CTE或MREo综上，建
31、议肠道超声作为CD患者初始评估的补充选择，应用于肠道病变范围和并发症的评估以及长期随访的疗效监测。推荐意见10:诊断CD需要排除其他原因引起的肠道炎症或损伤，如肠结核、肠白塞病及淋巴瘤等。(BPS)实施建议：CD的鉴别诊断范围广，鉴别的疾病谱包括(1)感染性疾病，如肠结核、肠耶尔森菌感染、难辨梭菌感染、巨细胞病毒(CytomegalOVirus,CMV)肠炎、EB病毒(EPStein-Barrvirus,EBV)肠炎、阿米巴肠炎等；(2)药物性肠炎，如非给体类抗炎药物相关肠病、免疫检查点抑制剂相关肠炎；(3)肿瘤性疾病，如肠道淋巴瘤、结肠癌；(4)风湿性疾病，如肠白塞病、系统性红斑狼疮、血管炎
32、等；(5)其他疾病，如缺血性肠病。在上述疾病中，肠结核、肠白塞病及淋巴瘤是需重点进行鉴别诊断，也是诊断较困难的疾病。肠结核：主要累及部位为回盲部，表现为腹痛、腹部包块、发热等症状，与CD的病变部位及症状相似。肠结核患者结核菌素试验及Y干扰素释放试验多呈阳性，而痿管、腹腔脓肿、肛周病变（如肛痿、肛周脓肿）、直肠受累、节段性病变、靶征及梳齿征等CD的疾病特点在肠结核中少见；相较于CD内镜下的纵行溃疡及铺路石样改变，肠结核的内镜下溃疡常呈环形、不规则形态；肠结核典型的病理学特征包括抗酸染色阳性及干酪样坏死性肉芽肿，但阳性率低。2019年一项我国多中心研究建立了肠结核与CD的鉴别诊断模型，其中被筛选纳
33、入的关键变量如下：年龄、环周溃疡、直肠受累、小肠跳跃性病变、靶征及梳齿征、结核Y干扰素释放试验（或结核菌素试验）。当鉴别诊断存在困难而不能完全排除肠结核时，建议经验性抗结核治疗812周再次进行评估。抗结核治疗后肠道病变愈合或明显好转则倾向于肠结核的诊断。肠白塞病：好发于亚洲人群，常表现为右下腹痛、右下腹包块、消化道出血、复发性口腔溃疡（通常23次/年），部分患者出现外阴生殖器皮肤溃疡，针刺试验阳性，内镜下典型表现为回盲部圆形或类圆形的深大溃疡，数量通常V5个，边界清楚、无炎性息肉样增生，病理组织学无肉芽肿表现，可通过这些表现与CD进行鉴别。肠淋巴瘤：临床表现包括消化道出血、腹痛、腹泻、体质量下
34、降、腹部包块、肠梗阻等。影像学可见肠壁轻度而均一性的强化表现。确诊需靠病理组织学检查。多数淋巴瘤疾病进展较快，及时的内镜下活检或必要时手术探查以取得病理诊断是本病诊治的关键。推荐意见11:完整的CD诊断应包括疾病分型、疾病活动程度及并发症。（证据等级:1,推荐强度:强）推荐理由：CD诊断时的疾病特点影响着疾病预后以及治疗决策，因此完整的CD诊断应包括疾病特点相关内容，包括分型、活动度及并发症等。CD的分型目前仍推荐以蒙特利尔分型为准，这个分型中包含诊断年龄、疾病行为、疾病受累部位（包括是否存在肛痿）；疾病受累部位中，巴黎分型进一步将上消化道受累以屈氏韧带为界分为L4a和L4b型，多用于儿童CD
35、的疾病分型。通常认为疾病的受累部位变化不大，但疾病行为会随着时间由非狭窄、非穿透型病变进展为狭窄、穿透型病变（表3）o表3克罗恩病的蒙特利尔分型项目标准确诊年龄AlW16岁A21740岁A340岁病变部位Ll回肠末段L2结肠L3回结肠L4上消化道疾病行为Bl非狭窄非穿透B2狭窄B3穿透P肛周病变注:L4可与L1、L2、L3同时存在，Bl随着时间推移可发展为B2或B3,肛周病变可与B1、B2、B3同时存在CD疾病活动度主要分为临床疾病活动度及内镜下疾病活动度，目前没有用于评价疾病活动度的金标准。常用的临床疾病活动度评分主要指克罗恩病活动指数（CDAI）,以及在此基础上衍生出简单易操作的评分，主要
36、包括简化CDAI评分（表4）及BeStCDAl（表5）。常用的内镜疾病活动度评价方法包括克罗恩病内镜下严重程度指数（CDElS）、简化克罗恩病内镜下评分（SES-CD）o而SES-CD由CDEIS简化而来（表6）o表4简化克罗恩病活动指数（CDAl）评分项目0分1分2分3分4分一般情况良好稍差差不良极差腹痛无轻中重腹部包块腹泻肠外表现/并发症“无可疑确定伴触痛稀便每日1次记1分每种记1分注:“肠外表现/并发症包括关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔阿弗他溃疡、肛裂、新瘦管、脓肿等;总分4分为缓解期,57分为轻度活动期,816分为中度活动期，16分为重度活动期表5BeSt克罗恩病活动指
37、数（BeStCDAI）评分变量权重稀便次数（1周）2腹痛程度（1周总评,03分）5一般情况（1周总评,04分）7肠外表现与并发症（1项1分）.20阿片类止泻药使JlJ（0、1分）30腹部包块（无包块。分,可疑2分,肯定5分）10血细胞比容降低（正常:男0.40汝0.37）6100（I-体质量/标准体质量）1注:肠外表现与并发症包括关节炎/关节痛、虹膜炎/前箱膜炎、结节性红斑/坏疽性脓皮病/口腔溃疡、肛裂/肛瘦/肛周脓肿、其他肠道相关痿管、发热（1周内体温超过37.此）；总分150分为缓解期，150220分为轻度活动期，221450分为中度活动期,450分为重度活动期-6简化克罗恩病内卜评分（S
38、ESfD）洋分反目5个*Bt分别记分It就痛囱脏（if估每个肠段最改的演疡）O分:没有清疡；1分:阿弗他溃强（直径0.10.Se）;2分:演第较大（ftttO.5-20e）;3分：温病*常大（ftIOcni）溃褥累及场段的仃分比（黜个段所有溃疡的面枳行分比）0分:没彳i溃;1分：V10%;2分:!0-30%;3分：30%病变累及IK段的仃分比（邮个肠段所有病变的面枳仃分比,所有病变0分:没有病变;1分：50%;2分:SO%-75%：3分：75%除外发面没有康烂及演痛的慢性炎性息肉）是否存在族窄0分:没有狭窄：1分:有单个狭窄.但是可以通过;2分:有多个独卒.但是可以通过;3分:无法通过总分5个
39、版段评分总翱一：5个场段包括农肠、降结炀及乙状结扬.横结后（含的曲）.开雄扬（M网”部及肝曲）和1肠:FJ轴力后及的环估需在至少氏IO,m的范由进行方认定为有效探看,如遇手术切除.肠ifl狭窄而内陵无法通过、明俊操作技术等情况际致无法璘足上述要求.则认定为无法再估:目IW认为,总分02分提示发解,36分为轻度活动,7IS分为中度活动Q16分为南度活动CD常见并发症包括痿管、腹腔脓肿、肠道狭窄、肠梗阻、肛周病变如复杂肛痿及肛周脓肿，少见但需重视的严重并发症包括消化道大出血、肠穿孔。CD患者骨代谢异常、静脉血栓风险升高，因此也是并发症评估中需关注的内容。CD患者并发肠癌风险升高，故需重视癌变的筛查
40、，尤其是在病变广泛、存在肠狭窄、合并原发性硬化性胆管炎、有结直肠癌家族史及多发肠道炎性息肉病史的患者中。标准的CD诊断举例：克罗恩病（A2L3B1p,中度活动期）+并发症（如合并下肢静脉血栓）。推荐意见12:确诊CD后需进行高危因素评估，CD进展的高危因素包括发病年龄小、吸烟、肠道受累范围广、穿透性或狭窄性疾病表型、肛周病变。（证据等级：2,推荐强度：强）推荐理由：CD的临床表现、疾病严重程度存在异质性，约56%81%的患者在初始诊断时为非狭窄非穿透型，这一部分患者中约51%在诊断后20年内疾病进展出现狭窄或穿透型病变；另有5%25%的患者在诊断时就出现狭窄或肠痿等并发症。总体而言，仅约20%
41、30%的患者可维持长期疾病不进展的状态，因此需识别出存在疾病进展高危因素的患者群体，以指导治疗决策及慢性病管理。较低的发病年龄是疾病进展的高危因素之一。文献回顾了49项青少年起病CD和15项成人CD研究，分析发现青少年起病的CD疾病进展更迅速，且多数患者需使用糖皮质激素治疗、形成激素依赖、早期接受生物制剂治疗。另外有研究发现，对成人CD而言，起病年龄低与后期手术风险升高相关，但儿童群体没有观察到这个现象。因此，起病年龄低与疾病预后不佳的因果关系尚待进一步研究。吸烟是疾病预后不良的危险因素。吸烟与停用抗TNF单克隆抗体（简称单抗）后疾病复发、手术、住院风险均有相关性，吸烟还可能增加穿透性疾病发生
42、的可能。疾病行为影响着疾病预后，存在狭窄或穿透型病变者手术风险高，且穿透型病变手术的患者二次手术风险更高。对于结肠型CD而言，结肠镜下表现出广泛、深大溃疡是疾病进展需手术的危险因素。初诊时病变范围是疾病预后的重要影响因素，广泛肠道病变提示疾病预后不良。诊断时存在小肠病变（包括上消化道病变）者远期手术风险较高，而病变局限于结肠则远期手术风险相对较低，可能与小肠受累的病变更易出现狭窄、穿透性病变相关。肛周病变、复杂肛痿也是疾病预后不良的危险因素。多项前瞻性研究均发现起病时合并肛周病变提示疾病预后不良，包括需反复使用糖皮质激素治疗、激素依赖、反复因疾病活动或并发症住院、需肠道手术等；结肠型CD合并肛
43、痿者肠道永久造口的风险更高；而无肛周病变患者显示出相对温和的疾病病程。三、治疗推荐意见13:CD患者治疗原则是诱导疾病缓解、维持缓解；近期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎性指标正常；远期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎性指标正常、内镜下黏膜愈合。(证据等级：2,推荐强度：弱)推荐理由：“达标治疗”(treat-to-target)是当前CD治疗普遍采用的策略，即预先设定治疗目标，随后开始治疗，定期评估是否达到预设的治疗目标，如未达标则予调整治疗策略，直到最终达到预设目标。CD治疗是否达标的评价需综合临床、生物学、内镜、影像以及组织学指标。近年来越来越多的证据支持采用达标治疗策略能使患者获取更佳
44、的临床结局。近10余年来，随着治疗及评估手段的进步，CD治疗目标亦不断变迁，早期获取临床症状的改善及缓解是主要目标，但临床症状缓解不能预测内镜下疗效，仅以症状改善作为治疗目标，容易发生治疗不足。近年除临床及生物学疗效外，内镜下黏膜愈合已成为主要的治疗目标及终点，而更高的治疗目标，如透壁愈合、组织学缓解也逐渐进入研究者的视野，甚至成为川期临床试验终点。越来越多的证据证实，更高的治疗目标与更好的远期转归显著相关，黏膜愈合显著改善CD患者疾病进程。国际炎症性肠病研究组织（InternationaIOrganizationfortheStudyofIBD,IOIBD）于2021年发表的STRlDEIl
45、专家共识，把CD治疗目标人为划分为短期、中期及长期目标，并分别做了具体的说明，以更好地指导临床治疗方案的实施及调整。通常将启动治疗36个月后达到临床症状缓解、血清/粪便炎性指标恢复正常作为短期目标。而治疗912个月后除达到临床症状缓解、血清/粪便炎性指标正常外，还需达到内镜下黏膜愈合。对于影像学评估的透壁愈合，虽然当前还不是正式目标，但可作为深度缓解的衡量标准。组织学愈合是否应当作为CD的治疗目标仍然有争议。一般认为，由于CD疾病部位的不连续性，组织学评估容易受到活检偏倚的影响。但亦有越来越多的证据显示，在临床缓解的回肠型CD患者中，组织学愈合而非内镜愈合与临床复发、药物升级或使用糖皮质激素的
46、风险降低相关。推荐意见14:对于存在高危因素的患者，建议早期、积极使用生物制剂或糖皮质激素诱导缓解。（证据等级：2,推荐强度：强）推荐理由：CD的治疗策略可分为“升阶梯”及“降阶梯”治疗，前者采用糖皮质激素、免疫抑制剂（喋吟类药物、甲氮蝶吟等）、生物制剂逐步上阶梯的策略；后者首选生物制剂诱导及维持缓解，或生物制剂诱导缓解后使用免疫抑制剂维持缓解的策略。目前的观点多认为治疗方案的制定应当结合患者是否存在危险因素进行分层管理，具有高危因素的患者存在疾病快速进展、预后欠佳的疾病自然病程，应采用早期积极干预的降阶梯治疗策略，即早期积极使用生物制剂及糖皮质激素诱导缓解。大量研究证据显示对具有进展高危因素
47、的患者采用早期积极干预的策略，可显著改善患者的远期转归。1 .诱导缓解推荐意见15:轻度活动期CD可考虑使用局部或系统性糖皮质激素进行诱导缓解。(证据等级：2,推荐强度：强)推荐理由：早在20世纪70年代，多中心随机对照试验(randomizedcontrolIedtrial,RCT)研究已证实系统糖皮质激素可诱导活动期CD缓解，有效率达60%,高于安慰剂的30%(PVO.0001),但对预防CD复发则无效。推荐使用剂量为泼尼松0.751.00mgkg7d或相当剂量的其他糖皮质激素，如甲泼尼龙或氢化可的松，通常用药24周开始逐渐减量，每周减量泼尼松2.55.0mg,逐渐在3个月内减停，以其他药物维持治疗，实现从诱导缓解到维持缓解的过渡。病变局限于回盲部者，为减少全身作用糖皮质激素的不良反应，可考虑应用口服布地奈德，与全身糖皮质激素相比，回肠释放剂型的布地奈德具有显著的肝脏首过效应，仅约10%进入血循环，减轻了系统糖皮质激素的不良反应，显示出良好的安全性。一项纳入3个RCT试验进行的系统评价及Meta分析结果显示，布地奈德治疗组8周临床缓解率约50%,高于安慰剂对照组。早期研究比较了布地奈德与美沙拉嗪治疗轻中度活动性CD的疗效，结果显示对病变累及回肠或升结肠的活动性CD,布地奈德诱导缓解率显著高于美沙拉嗪。随后日本一项RCT研究也得出类似结果，对轻中度
