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1、急性胰腺炎的中西医结合微创治疗进展2024摘要急性胰腺炎是临床常见的外科急腹症，随着微创技术的发展，越来越多的治疗方式应用于急性胰腺炎,尤其是对重症急性胰腺炎和急性胆源性胰腺炎。目前中西医结合治疗急性胰腺炎的疗效已经得到广泛认可，在中西医结合微创诊疗急性胰腺炎方面，SELECT中西医结合微创诊疗理念应运而生，即根据急性胰腺炎的严重程度及病因，选择最优的多镜(胆胰子镜、十二指肠镜、腹腔镜、超声内镜、胆道镜)组合方式，同时联合传统中医药治疗，以患者为中心，实现了中西医结合治疗急性胰腺炎的微创化、个体化、精准化。急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是由多种病因引起的胰酶激活导致胰腺
2、局部炎症反应的疾病。该疾病的特点是局部和全身炎症反应，临床病程各不相同。大多数患者表现为轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP),具有自限性，通常在1周内消退。大约20%的患者发展为重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitiszSAP),伴有胰腺或胰周组织坏死、感染，脏器功能衰竭等并发症，死亡率高达20%40%1o目前针对SAP的治疗模式已从传统的开腹手术转变为以微创引流、清创的治疗方法。笔者团队为践行多元化、个体化、微创化、规范化的中西医结合治疗方案，创新提出了SELECT中西医结合微创诊疗理念，即选用最优化的多镜组合：胆胰子镜（spyglass
3、I经十二指肠镜的逆行胰胆管造影（encoscopicretrogradecholangiopancreatographyzERCP腹腔镜（Iaparoscopy超声内镜（endoscopicultrasonography,EUS胆道镜（choledocho-scopy）z围手术期结合中医药治疗（traditionalChinesemedicine,TCM通过5种不同的内镜和腔镜的优选，同时辅以TCM,真正做到以患者为中心，一站式多元微创化治疗AP。笔者现结合国内外相关研究进展和大连医科大学附属第一医院普外科（后文简称本中心）的临床实践结果,对中西医结合微创诊疗AP的要点进行归纳总结。1对于轻度
4、及中重度的AP的诊疗根据修订后的亚特兰大分类法2,AP按严重程度可分为MAP、中重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）及SAP,AP在没有出现器官功能衰竭和局部或全身并发症的情况下被归类为MAPoMAP患者通常接受保守治疗，通过补液、镇痛和饮食逐步过渡进行支持性治疗，通常在1周内出院。AP在伴有一过性器官功能衰竭和（或）局部并发症或全身并发症的情况下被归类为MSAPoMSAP患者则需要2周以上的专科治疗，警惕病情进展恶化引。以上两类胰腺炎的治疗方案本文不予详细阐述。2.1 强调SAP的早期诊断及干预AP在持续性单器官或多器官功能衰竭的情况
5、下被归类为SAP,其死亡率在20%至40%之间。在AP的早期，细胞因子与炎症介质以级联的方式传递和扩增。全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)发生迅速,然后可能发生包括心、肺和肾在内的多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)4o长期MODS影响循环、呼吸、消化和凝血系统。除了在炎症存在之前的支持性护理外，目前还没有具体的治疗方法来缓解或预防这种情况。急诊科作为首诊科室,应召开MDT会议，及时适当地诊断SAP,评估血流动力学状况,并根据需要开始复苏措施,减少炎症反应，维持组
6、织和器官灌注，保护器官功能，为进一步治疗奠定良好的基础。2.2 根据病程选择最优方案AP的病程一般分为早期和后期，对应着AP病程中的两个死亡高峰6。发病至发病后2周为早期，其特点为出现SIRS及MODSe虽然AP早期可出现局部并发症，但此时的局部并发症并不是决定疾病严重程度的主要影响因素。AP发病2周后为后期,其特点为可能持续存在的SIRS、MODS和局部并发症。在病程的后期，持续存在的SIRS和MODS是影响病情严重程度的重要决定因素。而局部并发症尤其是感染也影响着患者预后。2.2.1 早期针对SAP早期，其治疗主要是维持内环境稳态、改善全身多器官功能及防止继发感染，如病情允许，外科干预时机
7、应尽可能推迟至发病4周后，可显著降低SAP患者死亡率7。对于非感染性的胰周液体积聚,大多数患者可自行吸收痊愈，笔者认为可采用芒5肖等中药外敷，以促进胰周液体积聚的吸收。若影像学检查提示SAP存在急性坏死物积聚、包裹性坏死、胰腺假性囊肿、腹腔间隔室综合征等可导致病情迅速恶化的情况，应立即对SAP进行外科干预，充分引流、清除感染坏死组织。推荐行经皮穿刺置管引流术(percutaneouscatheterdrainage,PCD)或内镜下引流(endoscopictransluminaldrainage,ETD2.2.2 后期当SAP进展到后期，会出现感染性胰腺坏死(infectedpancreat
8、icnecrosisJPN),包括早期的急性坏死物积聚合并感染和后期的包裹性坏死合并感染8。应做到准确、及时诊断，一些临床表现如发热、腹痛等症状对IPN诊断有较强的提示作用。感染严重的患者可出现全身并发症，出现呼吸功能不全、肾功能不全、凝血功能障碍等。动态监测白细胞计数、中性粒细胞比例、C反应蛋白、白介素6、降钙素原等实验室指标有助于明确IPN的诊断。随着微创技术的发展，一系列新的微创手术逐渐成熟,如视频辅助腹膜后清创术、经胃引流和坏死清除术，创伤递升式分阶段治疗策略(Step-up叩proach)的外科手术及内镜治疗已逐渐普及9。2.3.1ETD对于患有假性囊肿的患者，如囊肿直径小于4cm,
9、目前的首选治疗为观察，许多假性囊肿会自行消退。对于较大的囊肿，尤其是有症状的患者，可以通过基于EUS引导的ETD技术，有效避免开放手术。还有一种指南推荐ETD的情况，对于主胰管断裂的患者，应行内镜下经胃壁支架置入术，在透壁引流的同时，放置胰管支架，使胰液经支架流入胃肠道达到防治SAP并发症的目的。但对于主胰管完全断裂的SAP,由于胰腺损伤较重，且胰管狭窄不连续，内镜治疗成功率低，故建议对主胰管完全断裂患者采取常规开腹胰腺坏死组织清除术(OPenpancreaticnecrosectomy,OPN),而对主胰管部分断裂的患者可优先选择内镜下治疗10-11o2.3.2 内镜下清创美国胃肠病学会(A
10、mericanGastroenterologicalAssociation,AGA)关于胰腺坏死管理的临床实践更新12建议，对于局限性坏死的患者应行大口径内镜透壁引流，不应直接行内镜下坏死组织切除术，同时结合冲洗。AGA还建议，尽可能采用微创手术方法清除感染坏死灶，而不是开放式外科坏死组织切除术12。对于SAP患者出现IPN,2018年欧洲胃肠内镜学会多学科循证指南建议首选经皮或内镜引流，若引流后出现坏死物包裹积聚，EUS下经胃后壁IPN组织清除术应紧随其后,被国内外指南推荐为一线治疗方案10o2.3.3 外科微创小切口清创如内镜下清创疗效欠佳，可进一步联合PCD基础上的视频辅助下坏死组织清除
11、术(videoassistedretroperitonealdebridement,VARD),包括经皮肾镜、微创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术、微创小网膜囊入路胰腺坏死组织清除术、腹腔镜感染坏死组织清除术等。由于AP后腹腔存在炎性渗出、粘连等情况，解剖结构可能发生改变，因此常规经小网膜囊入路造成消化道损伤的风险更高，但若腹腔粘连较少或能成功分离粘连，这种手术方式可较好暴露视野，有利于清创手术的操作口引。针对IPN,后腹腔镜入路是最有前途的技术之一。利用这种腹膜外方法可以尽量减少感染性坏死组织的腹腔内播散和降低感染性休克的风险14。在一项VARD安全性和有效性的早期研究中，AP患者转为开放手术的
12、最常见原因是坏死物积聚中央并延伸至肠系膜根部15o如果多次微创手术仍不能有效清除位置深在且分隔明显的坏死组织，腹腔或腹膜后残余感染灶致病情迁延、加重的患者，则应果断采取开腹胰腺坏死组织清除术，不可盲目追求微创治疗。一项荷兰研究16发现，内镜下创伤递进式策略治疗SAP在减少并发症或降低病死率方面并不优于传统外科创伤递进式方法，但经内镜治疗后患者胰瘦发生率降低、住院时间缩短、住院费用减少。2.3.4 OPN目前SAP并发IPN的主流治疗模式是采取创伤递升式分阶段处理策略,且外科干预时机尽量越晚越好，但也不能一概而论二最近有国内学者17提出根据IPN分型针对性处理的新理念，根据IPN的不同分型,采用
13、不同的处理方式，更加精准有效调控SAP的病程进展。本中心近年来对于病情发生、发展迅速，短期内即并发了IPN、脓毒血症和多脏器功能衰竭(multipleorganfailure,MOF),且胰腺CT提示气泡征的广泛IPN患者，放弃传统的创伤递升式分阶段处理策略，果断出击采取了一步法(step-jump)的开放性外科干预模式，患者的腹腔感染、脓毒症和MOF均得到了及时、有效的控制，从而改善了患者的整体预后，使患者从外科治疗中受益最大化。术后患者应警惕可能出现的并发症,如出血、肠瘦、下肢静脉血栓形成等18。3胆源性胰腺炎的中西医结合微创诊疗急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreati
14、tis,ABP)是由胆结石或胆泥或两者同时引起的胰管阻塞，进而导致急性炎性疾病。3.1 EUS在ABP患者中的作用3.1.1 明确诊断对于怀疑有胆总管结石且不伴胆管炎的ABP患者相对于有创性的ERCP检查,EUS和磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)检查更具诊断价值。此外，与MRCP相比，EUS能发现更小的胆道结石。EUS检查较诊断性的ERCP检查创伤小、花费少，值得推荐。3.1.2 优化ERCPEUS检查对胆道结石的检出率较影像学检查更高，如果在影像学上难以诊断出胆总管结石，可先行EUS检查，明确胆管内结石的大小及具
15、体位置。EUS检查还可用于术后复查,明确胆道结石是否取尽。相关研究19表明,EUS引导下的ERCP治疗胆总管结石拥有更高的取石成功率。3.2 ABP的ERCP治疗策略对于ABP患者,基于SELECT理念的中西医结合微创诊疗模式更具优势,ABP急性期具有手术指征的患者，可以通过ERCP进行内镜下胰管内支架弓I流术(endoscopicretrogradepancreaticdrainage,ERPD)及内镜下胆管内支架引流术(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)通畅胰管及胆管，从而缓解胰腺炎及胆管炎；稳定期则可以通过ERCPx腹腔镜、Spyglass
16、.EUSx胆道镜等不同组合方式去除病因。对ABP的治疗，应及时去除病因，解除胰胆管梗阻，通畅引流，阻止ABP进一步发展恶化，危及患者生命。微创诊疗ABP的方式包括外科及内镜微创治疗20。3.2.1 选择ERCP的时机ERCP在减轻ABP的严重程度方面的效果一直是人们讨论的焦点。对于具有ERCP手术指征的ABP患者,可以进行急诊ERCP+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic-sphincterotomy,EST)来解决胰管阻塞和乳头水肿，对胰管进行减压，并对胆管进行引流，防止胰腺炎和(或)胆管炎的恶化。欧洲和美国胃肠学会指南都建议对伴有胆管炎的ABP患者行急诊ERCP,而对胆汁淤
17、积但无胆管炎的ABP患者进行ERCP,患者可能获益10,21。对于无胆管炎且无明显胆汁淤积的ABP患者，尚不清楚急诊ERCP是否有益。一项观察性研究22表明，有多达一半的此类患者行ERCP治疗。Schepers等23研究发现，对于预测为急性重症胆源性胰腺炎不合并胆管炎的患者，急诊行ERCP并没有降低主要并发症发生率或死亡率。他们认为预测为急性重症胆源性胰腺炎的患者应先采取保守治疗方式，ERCP仅适用于胆管炎或持续性胆汁淤积的患者。采用保守治疗后，约2/3的患者不需要接受ERCPe3.2.2 ERCP后多种引流方式近年来内镜下乳头括约肌球囊扩张术(endoscopicpapillaryballo
18、ondilatation,EPBD)得到患者的广泛认可，因其无需行EST切开Oddi括约肌，大大减少了Oddi括约肌切开后并发症，如反流，性胰腺炎的发生。EPBD是利用球囊扩张Oddi括约肌，术中采用取石网篮取出胆管结石。然后根据具体情况选择放置鼻胆管引流或ERBD或同时放置ERPD,再结合TCM,可明显改善ABP患者的症状。3.3 合并胆囊结石的ABP患者手术方式的选择对于仅合并胆囊结石的ABP患者，如病情允许，应尽早行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC),防止ABP的复发24。对于轻度及中重度ABP患者，推荐行一期LC;对于不能一期行LC的患者，
19、为防止出院后患者ABP反复发作,本中心推荐对此类患者先予以ERCP下置入ERBD管，保持胆道通畅。于二期行LC时，一并取出ERBD管，则有效避免了ABP复发。3.3.1 ERCP联合LC对于不伴有胆管炎的ABP患者，先予对症处置缓解症状，然后应尽早行LC,同期行ERCP去除胆管结石，一期解决病因，以缩短住院时间、降低医疗费用、减轻患者痛苦。然而，对于胰腺周围积液的患者，胆囊切除术应推迟到积液消退或6周后，因为出现败血症的风险更高25。3.3.2 腹腔镜+胆道镜对于胆囊结石合并胆总管结石，且直径08cm的胆囊管无闭塞的ABP患者，应行腹腔镜下经胆囊管的胆总管探查取石术，利用3mm胆道镜腹腔镜下经
20、胆囊管进入胆总管内取石，同期行LC,该组合方式有效避免了胆管切开T管引流，同时避免了ERCP可能引起的反流性胰腺炎26。腹腔镜、胆道镜联合应用，不仅处理了引起ABP的原发病因，减少胆道损伤的发生，而且创伤小、恢复快、花费少，值得推广。4TCM诊疗AP的方案中医上AP并无相对应病名，但根据其临床特征，可归属中医学腹痛脾心痛胁痛等范畴。灵枢厥病篇日：腹胀胸满，心尤痛甚脾心痛也。与AP腹痛、腹胀等临床表现基本相似。AP的中医病位在脾、胃、肝、胆,病情复杂多变,进展迅速27。重症胰腺炎中西医结合诊疗指南28中将SAP分为急性反应期一结胸里实期、全身感染期一热毒炽盛期、恢复期一邪去正虚期。根据不同时期的
21、病理变化，熟练运用通里攻下、清热解毒、益气养阴、活血化瘀等治则28。本中心采用中西医结合理念治疗AP数十年，除了应用中药芒硝、大黄等外敷以缓解患者腹痛、腹胀症状,还研发了治疗AP的本中心特色制剂清胰颗粒（柴胡、大黄、黄苓、白芍、醋延胡索、木香、桅子、芒硝），广泛应用于临床，具有疏肝理气、通腑泻热的功效。对于合并胆道感染的患者还可予本中心另一院内制剂一清热利胆颗粒（桅子、大黄、黄苓、枳壳、金钱草、木香），它具有清热疏肝利胆的作用，能舒缓Oddi括约肌、促进胆汁排泌，从而起到了防止胆源性胰腺炎进展和复发的效果。对于AP早期，患者腹痛难忍，腹胀明显，从中医辨证上，主要是胃肠积热和肝胆湿热证。此时可再
22、加上本中心院内制剂一通腑泻热解毒颗粒（大黄、枳实、厚朴、芒硝、连翘、双花、蒲公英、桅子、牡丹皮）灌肠治疗，以达到泻下清热、梳理气机、通畅肠道的功效。AP病程后期的微创围手术期，应根据患者的舌脉及临床症状来调整中药或配方颗粒的应用。若患者仍舌红、苔黄腻、大便不通等，为实证、热证，治疗上应继续以清热泻下、通畅肠道为主。若患者舌苔白腻、胖大，脉弦缓，为肝郁脾虚证，应健脾疏肝、和胃化湿，方可加茯苓、白术等；若舌淡红少苔，脉细弱，为气阴两虚证，治宜益气养阴,方可加入参、麦冬、五味子等29。总之，遵循SELECT中西医结合微创诊疗理念,能缩短AP病程,减少并发症的发生,实践中发现中西医结合微创治疗的疗效确
23、切。关于AP最佳治疗的许多问题仍然存在。针对感染坏死性胰腺炎,笔者团队基于一站式诊疗平台，通过内镜、腔镜、中医中药的优选组合，形成了大连医科大学附属第一医院经验，即SELECT微创诊疗方案。对于液化部分较多、脓肿部位较局限的患者，笔者团队采用PCD引流或者小切口经皮脓肿引流术，也可以采用胃后壁内镜技术（ETD技术如果是PCD或ETD无法引流的深部脓肿，笔者团队采用小切口入路胰腺坏死组织清创术,包括腹膜后入路经皮肾镜，以及腹腔镜、胆道镜，在视频辅助下行坏死组织清除。对于感染坏死较广泛者，笔者团队还应用腹腔镜手术，采用经腹腔方式或者经腹膜后方式，其创伤小、恢复快、视野开阔，达到多部位清创，彻底清创
24、。在AP围手术期，本中心采用中西医结合方式，用本中心自主研发的清胰颗粒、通腹泄热解毒颗粒，清热解毒、通里攻下辅以活血化瘀、益气营血，再配合抗生素及鼻肠管行早期肠内营养防止肠道菌群易位，同时辅以中医理疗、芒硝外敷，促进积液吸收、胃肠功能恢复等。目前，随着微创技术的不断进步和内镜设备的更新，基于SELECT理念的多镜联合中西医结合微创诊疗方案也在逐渐丰富。笔者胆胰微创诊疗团队根据AP的不同发展阶段，强调以人为本，辨病施治，制定个体化诊疗方案，同时结合TCM缩短AP病程,改善患者预后。如何更好地运用软硬镜结合、内外科结合、中西医结合、药物与手术相结合的方式，让患者获得最佳最优的疗效，从而使患者利益最大化，仍有待进一步深入研究。
