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1、抗肿瘤治疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识2024（最全版）摘要恶，的中瘤患者在接受化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等抗肿瘤治疗时都可能引发恶心呕吐。化疗所致恶心呕吐（chemotherapy-inducednauseaandvomiting,CINV层最为常见也是目前研究最为深入的不良反应；放疗所致恶心呕吐（radiation-inducednauseaandvomiting,RINV）、靶向治疗及免疫治疗所致恶心呕吐（targetedtherapyandimmunotherapy-inducednauseaandvomiting,TIINV）也越来越受到关注。本专家组在化疗所致恶心呕吐全程管
2、理上海专家共识（2018年版）的基础上，根据近年来抗肿瘤治疗所致恶心呕吐（antineoplastic-inducednauseaandvomiting,AINV）领域的循证医学新畦，结合上海一线肿瘤治疗专家的实际临床经验，最终形成抗肿瘤治疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2024年版），以便进一步在上海地区积极、合理、规范、全程地预防和处理AINV,保障患者的治疗强度和医疗安全。关键词抗肿瘤治疗；恶心；呕吐；全程管理；共识性肿瘤患者出现脑转移、并发肠梗阻和水电解质紊乱，或给予手术、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等抗肿瘤治疗以及癌痛药物控制过程中都可能引发肿瘤患者的恶心呕吐。所有因抗肿瘤治疗
3、引起的恶心呕吐可统称为抗肿瘤治疗所致恶心呕吐（antineoplastic-inducednauseaandvomiting,AINV),其中化疗所致恶心呕吐(chemotherapy-inducednauseaandvomiting,CINV)是最为常见并且也是目前研究最为深入的，靶向治疗及免疫治疗所致恶心呕吐(targetedtherapyandimmunotherapy-inducednauseaandvomiting,TIINV)也因精准治疗时代的到来越来越受到大家的关注，而放疗所致恶心呕吐(radiation-inducednauseaandvomiting,RINV)的发生与照射部
4、位、剂量、分割、照射体积和放疗技术等相关因素有关。AlNV不仅会使患者脱水及代谢失衡，还会降低患者的自理能力，导致患者生理和心理状态下滑，更严重的会导致患者营养耗竭或产生厌食症，甚至发生食管撕裂和伤口开裂等严重后果，是患者拒绝后续抗肿瘤治疗的主要原因之一I1Ie虽然临床对AINV的关注程度逐渐提高，但在国内外临床实践中，对于相关指南的依从率仍有很大的提升空间。国外一项纳入45324例患者CINV的真实世界研究【2】发现，使用AC方案(含慈环类药物、环磷酰胺的联合方案)、含顺粕方案和含卡粕方案的患者，分别仅有24%、18%和7%使用了癌症支持疗法多国学会(MultinationalAssocia
5、tionofSupportiveCareinCancer,MASCC)/欧洲临床肿瘤协会(EuropeanSocietyforMedicalOncologyzESMO)指南推荐的三联止吐方案。国内也有类似研究，但样本量相对较小，有研究I31回顾性分析某医院肿瘤科2019年712月收治化疗患者的止吐医嘱，依据国内外的化疗止吐指南，评价医嘱与指南的一致性，其中高致吐性和中致吐性化疗方案的止吐指南依从率分别为11.41%和53.89%。随着AINV越来越受到医师和患者的关注，无呕病房等一系列推动规范化化疗止吐预防项目的落地和开展，国内医院的指南依从率已有显著提高。2022年有研究4抽样调查了上海16
6、家三级甲等医院共376例癌症患者数据结果显示2022年上海CINV管理与指南符合率较5年前有显著改善，特别对于高致吐风险人群，指南符合率从21.6%提升至67.0%。然而RNV的发生率虽高达50%80%,但往往会被医师低估或在临床实践中被忽略【5】，一项纳入60例放疗患者的研究【6】中，仅28例（46.7%）在放疗前预防性给予了止吐药。随着靶向治疗和免疫治疗的广泛应用，TIINV也越来越受到关注,其虽比CINV和RINV的发生率低，但因临床实践中靶向治疗及免疫治疗常与放化疗联合使用，其所致恶心呕吐的不良反应仍不容忽视。为进一步在上海地区积极、合理、规范、全程地预防和处理AINV,保障患者的治疗
7、强度和医疗安全，在化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版）7的基础上，吸收了近年来AINV领域的循证医学新证据，结合上海一线肿瘤治疗专家的实际临床经验，部分参考其他最新颁布的指南与共识并广泛征求肿瘤治疗工作者的意见，最终形成抗肿瘤治疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2024年版）。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（PracticeguidelineREgistrationfortransPAREncy,PREPARE）上注册，注册编号为PREPARE-2024CN253o1 AINV概念及分类AlNV是指由抗肿瘤治疗引起或与抗肿瘤治疗相关的恶心以反胃和（或）急需呕吐为特征的
8、状态和呕吐（胃内容物经口吐出的一种反射动作）。虽然两者通常同时出现，但也可能作为独立症状在抗肿瘤治疗过程中发生，其中恶心的发生频率相对更高【8】。按照致吐风险通常可分为高度、中度、低度及轻微。按照发生时间，CINV和TIINV通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。急性恶心呕吐一般发生在给药后数分钟至数小时,并在给药后56h达到高峰,但多在24h内缓解。延迟性恶心呕吐多在给药24h后发生,常见于顺粕、卡粕及环磷酰胺等化疗时，可持续数天，一般为25do预期性恶心呕吐是指患者在前一次给药时经历了难以控制的恶心呕吐后，在下一次给药开始前即发生的恶心呕吐。爆发性呕吐是指即使进行了预防处
9、理但仍出现的呕吐，并需要进行拯救性治疗。难治性呕吐是指以往的给药周期中使用预防性和（或）拯救性止吐治疗失败，而在后续给药周期中仍然出现的呕吐（需除外预期性呕吐）。RINV可在治疗后24h内（急性期）或治疗结束后210d（延迟期）发生。在应用可致恶心呕吐的抗肿瘤治疗时，恶心呕吐是一种常见且令人畏惧的伴随症状，它是导致患者抗肿瘤治疗依从性下降的主要原因，恶心呕吐严重影响患者的生活质量、治疗实施和疗效，若控制不佳，会为临床工作和临床结局带来不良后果I71。2 CINV的全程管理2.1 致恶心呕吐化疗的疗前管理临床医师在为患者制订化疗方案后，可根据静脉或口服用药方案确定致吐风险等级（表1）,适当参考患
10、者高危风险因素和既往CINV的发生情况，为患者制订预防性止吐方案。CINV的疗前管理主要体现在急性恶心呕吐和延迟性恶心呕吐的预防上。才用Iumtgu4AiM*(MMK八曲*ACX或含，ACW方案MCM“Lt4112)0i,*”*AlOfX-Sa9V良M(“SWWK-WX)MmB*tFA-w*f*%N0Tvts(aaatB卡鼻七2”,*uLMMftarMH4MUtaW一仑一It.仑xnB9WHnf*MiImWWlaeH4甲GflNk介J75bU-tLWlAVCV4iRlBMWaMaiK%黄空!M*a11“Wr修扁“5*AM“ftHeMM9(馀*兑M.ftT又2NMt*Mm，一笊WttMttAW5
11、-M*WX帕僚Z帕金鼻植MffMafeW1-IMTmMMWM三ft*伊立立(8)埃寿%/ez*xmkw臼量白总介方管好，文口事”A,黄德I艾伊*frK博KIl9Htt气WJOOkH”三n*iVSffffftM*Bftflttb三*k-拓扑白B分俄2U冷霎税单代伊“R一也nMr11Umx)250kK本tr*MMMMtanaMb-MfbaitM*IMttHMA(WXT919)nM三M三AR*aMHX*H*a博今*(*Jl旭博VNZnK2.KMlft)三MavH9411*mMMItIftB9w1ttrt*K*am达东平收KnH,zn傅值XM-t*Ha右PltJt臼NH*1tIKiMmMHX*M*IM
12、gea雌绅TIt2心Mwafil三H*aM三tSO,Mdne旧和帆7乙二于MlrNMWHRX*M“36住生三11xr,m古今黄rKtWWBtUaHttteasmfwat3r六宣法Mtw肥-”俯尸1(It)蛤的途校药物白消安m4mgdMILB100mg(msd,)奥拉帕尼”米噪妥林、氨芥贝美将尼英博停尼依托油价博好的店400mgM*尼拉帕科”环己曼航膘（单日）达拉掂尼帕比司他,米托坦恩考芬尼瑞彼西利丙K巴(甲Itgen非屈!尼三we*-RR75mg,(m1d,)卡博替尼、色瑞替尼、”1AS-102克/科尼”a伊马善尼400nj&d长春踏演六那基IKiR族伊那尼布“WRWM艾拉司Ir辂微-低度致吐
13、风险（取吐发生率30%）白消安4mgd达可修尼”JaiR将尼卡塔传嫔达沙善尼-塞普替尼装丁散辄芥度Ml利塞-沙利度胺”环BimIK10Omg(Ind)厄达铸尼”舒尼肯尼-A霞达拉流厄洛IS尼”素拉非尼-A用峋KJi善尼”索立1古A美决仑凡施他尼索尼德吉、6-施基舞吟帙哓替尼A索托雷塞甲氨弊吟伏立诺他*他拉唾帕利”普莫嘎胺W75n3d）格拉地占泊马度族-破鸟咻吟有延杼尼M他部司他、拓扑替麋古Mt替尼”特泊普尼堆甲限卡马也尼UAR4伊沙佐米”叫美铸尼Z托泊营小依维莫司a拉罗密尼”妥箕售尼泽布替尼”拉帕菩尼a堆犷非尼,阿卡修尼来即度胺”维其馅占”“用法替尼M来那菁尼”缓其韭尼、阿可替尼、劳拉替尼”堆
14、奈克拉1同米替尼-Amn西*r西达本IKA阿帕售尼芦可咨尼、伊布替尼-同塔利同、普京利普尼.伊姆利索HBK*电信付电j伊玛虺4474H三ra帕梅白圮”阿比力儿mwe河郡畲”X检胆”m帕尤M0M4文伏尼布,比*加时安学M三MJQ帕站”Urm*w4wrtfef*三Rm4Hifl密凡nwr1X峪IlEIltinf纪、MifleBUR嚏甲早IrNffwc400b欠，能7M三布格H纪、。圮7k*4AUC：fttt!HfH(MwuiuSefcunw).A：这些用对构定电有可的方向政献性；：与写M(Mr文事g*学幺(AmtnamSocwcyOCCImcaIOncvtofy.ASCOIttt程*更新版:参写2
15、0W中Bl&JTA*不幺OlIDeieSoaetyOfQMU1OdcoIoq.CSCOittMr美心室社於胡及的相meCweTNEc.NCCNI止畋IiiIlM44Vt4uj.临床问题1:目前用于疗前评估的化疗药物致吐风险分级是否合理？目前各大指南按照抗肿瘤治疗药物的给药方式和致吐风险将药物划分为不同致吐等级。将静脉给药的抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，90%为高度致吐风险等级,30%90%为中度致吐风险等级,10%30%为低度致吐风险等级，10%为轻微致D风险等级。将口服给药的抗肿瘤药物分为中-高度致吐风险（呕吐发生率30%）和轻微-低度致吐风险（呕吐发生率30%）两个
16、等级U，1。巾】。专家共识1:该分级在临床实践中非常实用，虽然个别药物的等级划分在不同指南中略有差异，但总体上为临床医师制订单药和联合化疗的止吐方案提供了有价值的参考。专家组也认为，多种化疗药物联合使用或采用化疗联合放疗等其他治疗手段时，患者发生恶心呕吐的风险不能完全参照单个化疗药物的致吐等级来判断，特别是多种非高度致吐风险药物联用时有可能提升患者恶心呕吐的风险。此外，除了考虑药物的客观致吐性之外，还应该考虑患者本身发生恶心呕吐的高危因素，通过药物致吐等级和患者本身高危因素的综合评估才能更好地判断患者发生恶心呕吐的风险。临床问题2:高度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？自2014年NC
17、CN指南首次将奥氮平纳入化疗止吐的推荐方案以来，临床使用奥氮平治疗ClNV的研究逐渐增加。一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验【2纳入710例接受Il页粕为基础化疗的患者，随机分成两组，分别使用5mg奥氮平或安慰剂联合标准治疗方案阿瑞匹坦+帕洛诺司琼+地塞米松（dexamethasone,DXM）,主要终点为完全缓解(completeresponse,CR南24-120h无呕D且无拯救性治疗)，结果显示，奥氮平组患者的CR率为79%(95%CI:75%83%),而安慰剂组患者的CR率为66%(P0.0001),提示5mg奥氮平联合阿瑞匹坦、帕洛诺司琼、DXM可能成为接受以顺粕为基础的化疗
18、患者新的标准止吐治疗方案12L而另一项治疗中国乳腺癌患者CINV的临床试验13,将患者随机分配进入奥氮平组奥氮平+神经激肽-1受体拮抗剂(neurokinin-1receptorantagonist,NK-1RA)+5-HT3受体拮抗剂(5-HT3receptorantagonistz5-HT3RA)+DXM和标准治疗组(NK-1RA+5-HT3RA+DXM),在第1个周期使用阿霉素/环磷酰胺治疗的过程中，奥氮平组的CR(无呕D且无拯救性治疗)率显著高于标准治疗组(总体期：65.0%Ef38.3%,60.0035;急性期:70.0%51.7%,A0.0397;延迟期：92.9%s74.2%,6
19、0.0254),奥氮平组在全部3个时间段内无明显恶心和无恶心的发生率更高，患者的生活质量更佳。奥氮平联合5-HT3RA及DXM的三联方案在使用高度致吐及中度致吐风险化疗方案的患者中均被证实有较好的疗效，奥氮平总体安全性良好，但可能增加患者的嗜睡等不良反应。关于奥氮平的使用剂量仍有争议，有研究mis显示，5和IOmg奥氮平对于CINV的疗效相似，且低剂量奥氮平的镇静效果也随之降低。另外一项单中心随机对照11I期临床研究【比较了低剂量2.5mg奥氮平和10mg奥氮平在高度致吐化疗方案的患者中的止吐效果,结果显示，2.5mg组与10mg组的疗效相似，但2.5mg组患者的白天嗜睡情况明显改善。因此，奥
20、氮平作为ClNV预防用药可考虑睡前给药，使用过程中需要注意患者的嗜睡情况。如果患者在奥氮平5mg剂量下出现过度镇静，则可以考虑减量至2.5mgo相反,如果既往给予5mg剂量无效，可以考虑将奥氮平的剂量增加至Iomg【”。上海一项多中心前瞻性临床研究17结果显示，对于既往接受AC方案或含有顺钻方案并出现延迟性恶心呕吐的乳腺癌患者，米氮平联合阿瑞匹坦、5-HT3RA和DXM可显著改善延迟性恶心呕吐。此外，一项HI期临床研究【18结果显示,沙利度胺联合帕洛诺司琼和DXM可有效预防既往未使用过化疗患者的延迟性恶心呕吐。因此，沙利度胺或米氮平均可考虑用于预防延迟性恶心呕吐。专家共识2.1:对于高度致吐风
21、险的静脉化疗方案，急性CINV优先推荐5-HT3RA+DXM+NK-1RA+奥氮平或5-HT3RA/NK-1RA复方制剂+DXM+奥氮平进行预防性止吐。备选方案包括5-HT3RADXM+NK-1RA或5-HT3RA+DXM+奥氮平（表2,附录I,专家共识度96%）。专家共识2.2:对于高度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性CINV优先推荐DXM+NK-1RA+奥氮平,备选方案包括DXM+NK-1RA或DXM+奥氮平进行预防性止吐（表2,附录I,专家共识度91%）o临床问题3:中度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？专家共识3.1:对于中度致吐风险的静脉化疗方案，急性ClNV推荐5-HT3RA
22、+DXMNK-1RA或奥氮平或5-HT3RA/NK-1RA复方制齐IJ+DXM进行预防性止吐（表2,附录I,专家共识度96%）。专家共识3.2:对于中度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性QNV推荐DXMNK-1RA或奥氮平进行预防性止吐（表2,附录工，专家共识度96%）。临床问题4:低度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？专家共识4.1:对于低度致吐风险的静脉化疗方案,急性ClNV推荐5-HT3RA或DXM或甲氧氯普胺或丙氯拉嗪进行预防性止吐（表2,附录I,专家共识度91%）。专家共识4.2:对于氐度致吐风险的静脉化疗方案，多数专家认为延迟性CINV无需常规预防（表2,专家共识度91%）o临
23、床问题5:轻微致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？专家共识5:对于轻微致吐风险的静脉化疗方案，急性和延迟性CINV均无需常规预防（表2）。金性it&nMXMNK.RA*MTS-HT3RNK.RAUM1DXMMrtttIsil:MT3RAnXM.NK-lRAi*选，MXMMfsi:DXM-NK-IRA:il2：DXMftMf7”IRvwnaf:Mn1RANK-IRAtt方制DXMDXMtNK-IRA*4三XfSHT3RADXMWUXffKIHXRMIJlWIrIt保防无W常就做防无窝畲埋偃防m三MfURH.S-HTlRAfZHt?:：*03；和1仃，足，。凭。方*人改的.或伴仃*傀匕禽&网
24、患舄；，NKiRA匕适界;VSHT,RA的*力利S条长K加帕济隔11UWlfl）.则不用样朱KlIlHHMt11蟹SIMn3RA临床问题6:口服化疗药物也具有各种致吐风险，推荐预防方案是什么？专家共识6.1:对于中-高度致吐风险的口服化疗方案,急性QNV推荐给予5-HT3RA进行预防性止吐,其中5-HT3RA推荐给予口服剂型,以增加患者给药的便利性和舒适性；延迟性CINV无需常规预防（表3,附录I）。专家共识6.2:轻微-低度致吐风险的口服化疗方案，急性和延迟性CINV均无需常规预防（表3）。表3口服化疗所致各种致吐风险的预防推荐致吐风险急性延迟性中高度5-HT3RA*无需常规预防轻微-低度无
25、需常规预防无需常规预防*：推荐给予口服剂型。临床问题7:对于接受多日化疗方案的患者，推荐预防方案是什么？有研究口9】显示，接受5d顺粕化疗的患者，在第1天使用帕洛诺司琼，17d使用阿瑞匹坦+DXM预防止吐，CR（0-240h无呕吐且无拯救性治疗）率为62.5%o一项多中心11a期临床研究2。纳入自体造血干细胞移植前接受多日、高剂量化疗的非霍奇金淋巴瘤患者，在第1、3、5天服用奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊预防恶心呕吐，全程未使用DXM预防恶心呕吐，研究观察持续到化疗后第15天，全程（第18天）的CR率为87.1%,完全控制率为85.7%o近期一项奥氮平四联方案用于多日化疗止吐的随机对照临床研究121结
26、果显示，在三联的基础上增加5mg奥氮平可以显著提高患者的CR率（69%s58%,P=0.03）。在几乎所有亚组中，奥氮平组相较于安慰剂组均观察到CR获益。因此建议45d顺粕化疗的患者在5-HT3+NK-1RADXM的基础上增加奥氮平，使用四联方案进行预防性止吐。专家共识7:对于接受多日化疗方案的患者，化疗期间每天均具有急性或延迟性CINV风险，尤其在第1天化疗后至末次化疗，急性和延迟性CINV重叠，所以很难给出一个特定的止吐方案。建议从化疗的第1天至化疗结束的后两天每天预防给予止吐药物。在设计止吐方案时还需要考虑实际问题，如给药环境(住院患者或门诊患者)、首选给药途径(口服、透皮或注射)、5-
27、HT3RA的作用持续时间和适当的给药间隔、止吐药(如皮质类固醇)的耐受性、依从性和个体风险等因素【1】(专家共识度87%)。临床问题8:充分的疗前管理需要注意哪些恶心呕吐的高危因素？CINV相关风险因素主要包括药物因素和患者自身因素两大类。所选择化疗药物本身的致吐等级是影响ClNV最为重要的因素。但即便是同一种药物，由于药物剂量强度、剂量密度、输注速度和给药途径等不同，药物的致吐风险也不尽相同。剂量强度大、剂量密度高、输注速度快及静脉给药发生CINV的风险更高。与患者自身相关的风险因素也有很多，一项纳入49篇CINV相关文献的系统综述22分析了与患者相关的CINV风险因素，发现了7个与CINV
28、显著相关的风险因素，包括恶心呕吐史比值比(oddsratio,OR)=3.13,95%CI:2.404.07zP0.05、女性(OR=2.79z95%CI2.26-3.44,P0.05)、预期会发生CINV(OR=2.61,95%CI:1.69-4.02,P0.051年龄较NOR=2.59,95%Cl2.18-3.07,P0.05)、焦虑(OR=2.57,95%CI:1.94-3.40,P0.05)、孕吐史(OR=1.97z95%CI:1.46-2.65,P0.05厢低乙醇摄入量OR=1.94,95%CI:1.68-2.24,P0.05)。其中恶心呕吐史是既往有抗癌药物所致恶心呕吐史，年龄较小
29、是指年龄60岁，预期会发生CINV是指患者使用化疗药物后认为自身会发生恶心呕吐的心理因素，低乙醇摄入量大多数文献定义为每周饮酒5次或无酗酒史。除了上述因素外，NCCN指南指出容易晕车也是CINV的高危因素之一。此外还有研究23-24认为，肠道微生物菌群和基因多态性也可能是CINV的风险因素。伴有46种高危因素的患者即使在使用预防性止吐方案的前提下，仍有76%的患者会发生CINV,显著高于不伴有任何高危因素的患者（仅为20%）o专家共识8:在使用中-高度致吐风险化疗方案且已行预防性止吐的人群中，可采集性别、年龄、饮酒史、孕吐史、前庭功能障碍、体表面积、化疗致吐风险及止吐方案等信息，尝试利用已有部
30、分国内数据支持的列线图（图1）来个体化预测患者CINV的发生概率125。分例0.40SO070090l件剧&奸幄中时史女性无MHK吐史男性女性有妊娠吆叫史年（岁）80706050-W3020体&血机.11112.22.01.81.61.41.2长前史尤*高度致3化疗性中度.一侬二止疗法三M维斯e分0$0100ISO200250Mo350*ttWMS-152.0-IJ1.0-0.500.51.01.5tfi,Wft4*HtS1绅0402030403060708S1依据列线图图1数据列线图临床问题9:临床医师在疗前与患者沟通恶心呕吐问题时需要包括哪些内容？专家共识9:疗前建议收集和评估患者恶心呕吐
31、高危因素、拟施行化疗方案致吐风险、既往和现存疾病情况（包括存在部分或完全性肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱及尿毒症等）。目前根据以上信息制订止吐方案暂无统一标准，但建议具有高危因素和伴随疾病的患者止吐方案要适当强化。疗前建议责任医师与患者就以下内容进行谈话，5-HT3RA、DXM、NK-1RAx奥氮平、米氮平、劳拉西泮、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、异丙嗪、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂等是预防QNV的有效药物，医师会根据患者的高危因素、化疗方案致吐风险以及患者既往和现存疾病情况制订个体化的止吐方案；使用标准的止吐方案会使CINV的发生率大幅下降，但仍有部分患者需要拯救性治疗；止吐方案本身也有不
32、良反应，常见的包括便秘、嗜睡、头晕/头痛、腹泻及失眠等，经对症处理后多可缓解。疗前应与患者充分沟通AINV的危害和预防性给药的必要性,同时需告知患者预防性给药也不能保证100%控制恶心呕吐的发生,但绝大多数情况下可以降低恶心呕吐的发生率及严重程度，若预防给药后仍出现恶心呕吐，需使用拯救性治疗并考虑在下一个治疗周期调整止吐方案。2.2 致恶心呕吐化疗的疗中管理在临床实践中，即便使用指南推荐的预防性止吐治疗，仍然会有部分患者未能达到CR。有研究12显示，在接受以顺粕为基础化疗的患者中，使用奥氮平+NK-1RA5HTRADXM四联方案预防QNV,仍有21%的患者未能达到CRo而对于使用中度致吐风险化
33、疗药物的患者，即便遵循指南推荐的CINV预防方案，仍有26.2%的患者未能达到CR26。同时止吐药物本身也会产生一系列的不良反应。因此，致恶心呕吐化疗（特别是周期性给药的化疗）的疗中管理也非常重要，主要体现在对于爆发性CINV和难治性CINV的处理以及对止吐药物不良反应的宣教和应对上。疗中产生爆发性CINV时,除了需要重新评估患者CINV风险因素外，还需要特别注意可能导致或加重患者恶心呕吐的其他影响因素，包括但不限于：部分或完全性肠梗阻，前庭功能障碍，脑转移，电解质紊乱（高钙血症、高血糖或低钠血症等），尿毒症，包括阿片类药物的合并用药，肿瘤或化疗药物（如长春新碱）或其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫
34、，分泌物过多（如头颈部癌症患者），恶性腹水，心理因素如焦虑或预期性恶心呕吐，大麻素剧吐综合征，快速的阿片类戒断症状，胰腺炎等【1】。临床问题10:对于已经进行了预防处理但治疗中仍出现的呕吐推荐如何处理？专家共识10:推荐立即重新审视该次的止吐方案，并重新评估药物致吐风险、疾病状态、并发症和治疗，注意各种非化疗相关性致吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道、其他胃肠道异常及其他合并症等。除对部分非化疗相关性致D原因进行对因干预外，首先考虑临时增加一种不同类型的止吐药物，其次调整5-HT3RA的给药强度和频率或换用另一种5-HT3RA进行拯救性治疗亦可能有效。临床上，除5-HT3RA
35、外，如果患者之前方案中没有使用奥氮平，建议优先增加奥氮平拯救止吐【”，27。如已使用了奥氮平建议增加其他拯救药物包括NK-1RA、异丙嗪、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、劳拉西泮、氟哌咤醇、屈大麻酚、大麻隆、东苴若碱、奥美拉嘤、沙利度胺及针灸等。多数正在呕吐的患者口服给药难以实现，应优先考虑经直肠、局部、皮下或静脉给药方式；必要时选择多种药物联合治疗，同时可以选择不同的方案或不同的途径。当爆发性呕吐控制后，建议持续给药巩固一段时间，而非按需给药；当不能控制时，建议再次评估，并重新开始前述步骤，直至爆发性呕吐得到持续控制。治疗爆发性CINV远比预防CINV困难，更体现了充分疗前管理的重要性。临床问题11:
36、在疗中如何针对患者出现的止吐药物不良反应进行处理以及有哪些相关注意事项？专家共识11:使用止吐药物会产生一定的不良反应。NK-1RA的常见不良反应包括疲乏、无力和暧气【28,同时需要注意NK-IRA对DXM代谢的影响。接受5-HT3RA的患者最常见的不良反应是便秘和头晕，第一代的5-HT3RA还需要特别关注经校正的Q-T间期(correctedQ-TintervalzQTc)延长的问题29。使用DXM可能会升高血糖，应考虑在治疗前和有临床指征时进行监测，建议糖尿病患者慎用【。使用奥氮平的患者易出现嗜睡、体位性低血压和便秘3。对于有摔倒风险的患者(如老年人、虚弱者)或有直立性低血压风险的患者应慎
37、用奥氮平或考虑降低剂量【1】。另外静脉注射药物还需注意注射部位不良反应和静脉炎的发生【31。以上不良反应，除需疗前宣教外,疗中也要加强与患者的沟通，特别是出现后推荐给予及时的心理疏导和对症处理。总体而言，止吐药物不良反应多数轻微且可控，如症状严重，除加强对症处理外，下个周期化疗时需对预防性止吐药物进行调整。2.3 致恶心呕吐化疗的疗后管理有研究【32】显示，第1个疗程经止吐治疗CR的患者在后续的治疗过程中更不易出现恶心呕吐。因此临床医师应以患者为中心，立足于循证医学，强调化疗第1个疗程第1天预防性给予止吐药物，并根据第1个疗程化疗后患者CINV的情况，进行综合评估指导后续止吐方案的制订。在根据
38、第1个疗程化疗后患者出现CINV的情况调整后续止吐方案前，临床医师需要如实记录患者在第1个疗程进行预防性止吐治疗后的效果，包括恶心呕吐分级、是否达到CR、完全防护、全面控制以及是否需要拯救性治疗。由于恶心呕吐的主观性很强，为减少对患者CINV情况的低估，也可以采用患者自陈式CINV评估工具，如采用视觉模拟评分量表(visualanaloguescale,VAS)的MASCC止吐评价工具(MAT),具体可参见附录口。疗后管理中使用的恶心呕吐分级有多种标准，如世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)、欧洲临床学术会议标准和美国国家癌症研究所-常见不良事件评价标准(Na
39、tionalCancerInstitute-CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents,NCI-CTCAE)。临床上最常用的是NCI-CTCAE,目前已更新到5.0版本。其中恶心定义为以反胃和(或)急需呕吐为特征的状态，1级：食欲下降,不伴进食习惯改变；2级：经口摄食减少不伴有明显的体重下降、脱水或营养不良；3级：经口摄入能量和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗。呕吐定义为胃内容物经口吐出的一种反射性动作，1级：无需进行干预；2级：门诊静脉补液，需进行医学干预；3级：需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗；4级：危及生命；5级：死亡【33】。CR一般是指化
40、疗后0-120h内无呕吐、无拯救性止吐治疗。完全防护一般是指化疗后0120h内无呕吐、无拯救性止吐治疗，可能伴有轻微恶心(VAS25mm)o全面控制一般是指化疗后0120h内无呕吐、无拯救性止吐治疗、无恶心(VAS5mm)拯救性治疗是指除化疗前给予预防性止吐药物外，仍需要其他止吐药物对已经出现的恶心呕吐进行治疗。临床问题12:如何根据前1个疗程的止吐药物使用情况及恶心呕吐的经历制订下1个周期的止吐方案？专家共识12:共识专家组认为，目前根据前1个疗程止吐治疗的效果如何调整下1个周期止吐方案尚无统一推荐。但前1个疗程出现过爆发性呕吐的患者，推荐下1个周期采用更高级别止吐方案或依据爆发性呕吐有效控
41、制药物调整下1个周期止吐方案。可以尝试DQnitSariS评分系统，即基于患者特征，如年龄、心理预期、睡眠时间、既往孕吐、是否接受慈环类或粕类药物、是否在家服用止吐药,以及既往是否出现过CINV和化疗周期数等进行评分，16分的患者在下一次化疗时2级CINV发生率可达60%以上34。该评分系统有87.4%的灵敏度,虽然特异度仅为38.4%,但使用该CINV风险评分算法(表4)及在线工具(http:/www.riskcinv.org/),仍可有效地针对每例患者的治疗方案及个体情况，更准确便捷、更个体化地预测其CINV发生风险，从而优化患者的CINV管理和后续疗程调整用药(图2)。表4DranitS
42、ariS评分系统的风险评分算法预测因子化疗周期前评分基线得分10风险因素年龄V60岁1预期性恶心呕吐+1化疗前1天睡眠V7h+1孕吐史+1接受铝类或,鼠环类药物化疗+2在之前的化疗期间患者在家使用非处方止吐药+3在之前的治疗周期中发生过CINV+5接受前2个周期化疗-5接受23个周期化疗-6方案HEC方案含卡伯MEC方案无MMEC方案LEC方案轻微致吐方案Esmo-MASCC指向推荐5.HT,+DXNRNKi奥氢平5-HTj+DXM+NKl5-HTrDXM5HT,或DXM或多巴胺受体站抗剂无Dramtsaris评分加616I16161616*1616极高风险高风险中其风险中低风险低风险无风险依
43、揖评分得出的后续CINV预防推荐国联止吐方案(5-HT,+DXMNKl+ftMf)二联止吐方案（5.HT,-DXM-NK1或5-HTj,DXM+奥氮平）三联止吐方案（5.HT,+DXM+NKli$5HTj+DXM+奥氯平，二联止吐方案（5-HTjDXM）5-HT,或DXM或多巴胺受体指抗剂图2基于DranitSariS评分系统调整CINV用药【34.35:当使用奥氮平三联时，5-HT3RA仅推荐帕洛诺司琼。临床问题13:因为既往发生过CINV而后续发生预期性恶心呕吐时，如何干预？一项关于预期性恶心呕吐的随机对照研究【36，观察由肿瘤科护士实施的20min高强度（正念放松）或低强度（音乐放松）行为干预对预期性恶心呕吐的影响,结果显示,与无干预组相比,接受正念放松(OR=0.44,95%CI:0.200.93)和音乐放松(OR=0.40,95%CI:0.200.
