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1、NO：天津市食品摊贩备案档案名称核准日期年月日联系人电话天津市市场监督管理委员会制卷内目录序号材料名称页号填写要求1.在填表前，申请人应当认真学习中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例、天津市食品安全条例等法律、法规、规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .申请人应当如实向备案部门提交有关材料和反映真实情况，并对材料的真实性、有效性、合法性负责。填表要实事求是，不得弄虚作假。3 .手工填写表格或签字时应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。4 .表中带有“口”的选择项目，应在所选择项目前的“口”中打“。选择“其他”项目时，应后面的括号中注明具体情况。5 .提交
2、的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“提交复印件与原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签名（盖章）。6 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。填表说明1.“业主姓名”应当与申请人身份证上“姓名”所载内容一致。2 .“身份证号码”应当与申请人身份证上“公民身份号码”所载内容一致。3 .申请人应选择主体业态、经营项目，并在“口”中打“主体业态只能选择其中的一种，选择早餐车（亭）摊贩主体业态的，经营项目只能选择早餐经营；选择流动食品销售摊贩主体业态的，经营项目只能选择食品销售，及该项包含的预包装食品销售、散装食品销售中的一项或几项。4 .申请早餐车（亭）
3、摊贩备案的，申请人应当填写“区域”，申请人所填“区域”内容应当与政府相关部门出具的证明所载允许摆放区域事项的内容相一致。5 .申请早餐车（亭）摊贩备案的，申请人应当填写“经营时段”，申请人所填“经营时段”内容应当与政府相关部门出具的证明所载限定经营时间事项的内容相一致。天津市食品摊贩备案申请表业主姓名身份证号码联系电话备案事项主体业态口早餐车（亭）摊贩流动食品销售摊贩经营项目早餐经营口预包装食品销售口散装食品销售区域经营时段（申请人身份证明复印件粘贴处）保证申明本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此
4、产生的一切后果。申请人签字（盖章）:指定代表或委托代理人签字：年月日年月日食品安全责任承诺书为确保食品安全，本人郑重承诺：一、保证严格遵守中华人民共和国食品安全法、天津市食品安全条例等法律规范的规定，履行食品安全第一责任人的责任和义务，对所经营的食品安全负责。二、保证从业人员持有效健康证明上岗，不患有法律规定的有碍食品安全的疾病，做好从业人员个人卫生，认真执行每日卫生检查制度。三、保证具备食品安全的卫生设施和环境条件，杜绝食物中毒和食源性疾病的发生。四、保证建立并落实进货查验与记录制度，保存供货方资质证明及相关凭证六个月以上。五、保证自觉接受社会和舆论的监督，主动接受监管部门的食品安全监督检查
5、，积极配合监管部门食品安全监管工作，不断提高法律意识和诚信意识，做到合法经营、诚信经营。承诺人（签章）:年月曰天津市食品摊贩备案证明补证表业主姓名备案证明编号申请补证原因原食品摊贩备案信息公示卡遗失口原食品摊贩备案信息公示卡污损原信息公示卡遗失情况说明保证申明本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日天津市食品摊贩备案信息卡领取表业主姓名备案证明编号有效期限年月日至年月日受理意见办理人员签字：年月日核准意见口准予备案口准予补证审批
6、人员签字：年月日发放信息公示卡人员签字发放信息公示卡日期年月日领取（收回）信息公示卡情况初次备案口本人已领取信息公示卡。备案补证原信息公示卡遗失，本人已提交情况说明并领取新信息公示卡。原信息公示卡污损,本人已交回原信息公示卡并领取新信息公示卡。领取人签字：联系电话：年月日备注天津市食品摊贩备案注销表业主姓名身份证号码备案证明编号联系电话注销备案原因收回备案证明情况本人已交回原备案证明原备案证明遗失，遗失情况说明如下：保证申明本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指
7、定代表或委托代理人签字：年月日年月日办理意见办理人员签字：年月日审批意见审批人员签字：年月日备注注：此表适于食品摊贩提出备案注销申请的情况。天津市食品摊贩备案注销记录表业主姓名备案证明编号有效期限年月日至年月日注销备案原因口食品摊贩备案证明有效期届满未办理延续口食品摊贩备案证明依法被撤销口食品摊贩备案证明依法被吊销口因不可抗力导致食品摊贩备案事项无法实施法律、法规和规章规定的应当注销食品摊贩备案证明的其他情形情况说明（包括食品摊贩备案证明依法被撤销、吊销的情况，因不可抗力导致食品摊贩备案事项无法实施的情况，法律、法规和规章规定的应当注销食品摊贩备案证明的其他情形）收回备案证明情况口原备案证明已
8、收回口原备案证明未收回，情况说明如下：办理意见办理人员签字：年月日审批意见审批人员签字：年月日注：此表适于市场监督管理部门主动作出注销、撤销、吊销决定的情况。食品摊贩备案注销现场记录表业主姓名备案证明编号现场核查情况年一月一日一时一分，核查人员在（食品摊贩备案区域和经营时段）未发现（业主姓名）从事食品经营活动，现场情况如下：（能够证明食品摊贩不再从事食品经营的照片粘贴处，可附页）核查人员签字：、年月日现场核查结果公示情况年_月一日至年月日，己将（业主姓名），持续3个月以上未从事食品经营活动且未办理注销手续。未在备案区域和经营时段从事食品经营且未办理注销手续的情况公示在公示期内，口未收到异议收到异议，口异议不成立，情况说明如下：（可附页）口异议成立，情况说明如下：_（可附页）办理意见办理人员签字：年月日审批意见审批人员签字：年月日备注（可附页）注：此表适于市场监督管理部门在发现“食品摊贩持续3个月以上未从事食品经营活动且未办理注销手续”后，主动作出注销决定的情况。
