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1、2023腹腔镜下肝脏悬吊方法进展摘要在腹腔镜下行胃癌根治术尤其是近端胃癌根治术或全胃切除术时，通过悬吊肝脏以暴露最佳的术野，同时避免造成肝功能异常的手术方式尤为重要。本文系统回顾了国内外和本中心对于腹腔镜下不同肝脏悬吊方法及具体操作，并分析其术野暴露情况、对肝功能影响、操作难易度等，比较不同方法的优点和缺点，将各种悬吊方法进行总结归类，以利于腹腔镜术者选择最适方法进行肝脏悬吊。在腹腔镜胃癌根治术中，在切除小网膜以及清扫第12a、5、3、1组淋巴结的操作时，均需要将左肝叶向患者头部及前腹壁方向拨开以显露术野，或行腹腔镜下非肝脏相关手术操作时，需设法调整肝脏位置，以期达到最佳手术区域。传统手术的做
2、法是助手持分叶拉钩将左肝拨开，开腹手术时很容易达到这一要求，但是在进行全腹腔镜手术时，需要增加额外TrOCar,不仅增加患者的创伤，而且需要助手的持续牵引，浪费人力物力。与此同时，拉钩长时间对肝脏的压迫而造成肝脏淤血，导致短暂肝功能紊乱。因此，如何选择有效的肝脏悬吊方法暴露术野，同时避免因悬吊而造成肝功能损伤，一直是临床医生不断探索的过程。一、常规器械肝脏悬吊方法1 .自动肝脏悬吊装置：自动肝脏悬吊装置是由荷包线及橡胶管制成，橡胶管两侧的穿刺针依次穿过肝左叶实质、腹膜、皮下组织及皮肤，在腹壁外打结固定，将肝左叶悬吊。距离肝边缘2cm左右穿刺肝脏实质，一方面可以保证悬吊效果，另一方面可以避开主要
3、的血管及胆管，以免术后出现的出血及胆漏。在腹壁外打结固定悬吊装置时，力度适宜，以免荷包线切割肝脏实质导致肝功能异常。术后使用电凝烧灼凝固肝脏表面的穿刺孔以预防继发性的出血及胆漏。2 .胸科套针简易悬吊法：胸科套针简易悬吊法是将10号丝线末端沿普通注射器帽中点缠绕后打结,同时选取胸科套针中的13x34圆针，将其钳夹为“一“字形，将丝线另一端穿入,即完成悬吊装置。术中由主Trocar中置入悬吊装置,取腔镜持针器自肝脏左外叶下方垂直于肝面进针，针头外露后，将针体缓慢轻柔的自肝脏外拉，直至针体完全露出为止。操作者于腹壁外肋间按压定位，于腹壁内定位点垂直进针，待针尖外露于皮肤后，持针器将针体垂直拉出以悬
4、吊肝脏。观察腹腔内肝脏悬吊高度，于合适位置停拉丝线，腹壁外取血管钳固定外露丝线根部。待手术完成后，解除悬吊装置，观察穿刺点有无出血，结束肝脏悬吊。3 .简易悬吊法：简易悬吊法主要针对胆道手术区域的暴露，从剑突下2cm处的Trocar中将双7号丝线一端放入腹腔,让7号丝线体外端从Trocar中脱出并牵引于腹壁外，然后将腹腔内双7号丝线绕过肝圆韧带，在腹外拉紧丝线并固定，便可将肝脏悬吊。此种方法避免穿刺肝脏引起肝功能损伤，减少出血机会，暴露清楚，避免了手术中人为使用器械抬起肝脏暴露胆总管带来的创伤，操作简单，仅利用剑突下的穿刺孔，不需额外打孔或穿透皮肤。4 .T字悬吊法：T字悬吊法所需材料包括：J
5、aCkSOn-Pratt引流管，2-0ProIene舞线,Teflon管,直针。首先剪断Jackson-Pratt引流管2-5cm,用于胆囊的牵引，ProIene缝线穿过Teflon管中部制作T字悬吊装置通过TraCtor将T字悬吊装置置入腹腔,用钝性腹腔镜器械提起肝左叶,使肝脏下表面清晰可见。然后穿刺肝脏下表面，在上表面出针。穿刺针通过穿刺前腹而显露，使用止血钳固定。肝脏悬吊并保持在原位,由Jackson-Pratt引流管进行支撑，止血钳钳夹Prolene缝线保持悬吊,通过止血钳调节缝线上的张力来调节肝脏悬吊的程度。5 .Penrose引流管悬吊法:选用6mm的Penrose引流管，用3根的
6、2-0尼龙筵线各相距5cm穿过Penrose引流管，在左肝三角韧带处制作小孔备用，将制备好的尼龙线的末端置于横膈膜与肝脏下方小孔之间，通过小孔将尼龙缝线拉至肝脏的腹侧，使用EndClose将缝线拉出腹腔，从右侧远端至右侧肋骨的位置插入腹腔，使其穿过腹壁，出现在肝镰状韧带右侧，牵拉Penrose引流管右侧尼龙缝线至腹壁外侧,最后将EndClose从左侧肋弓插入腹腔,左侧的尼龙缝线由此引出体外，肝脏最终由此三个点进行悬吊。此种方法操作简单、安全，不需要专门的训练就可以完成，并且减少了肝功能的损害。该方法不仅适用于腹腔镜胃切除术，也适用于腹腔镜抗反流手术、迷走神经切开术、肥胖症手术。二、特殊器械肝脏
7、悬吊方法1 .左肝外叶医用胶固定法：医用胶是新一代的黏合封闭剂，其成分为氟基丙烯酸正丁酯和氨基丙烯酸正辛酯，固化速度快，粘合力极强，在体内4周即可完全降解。基于以上特点，有部分学者将医用胶应用于肝脏悬吊。首先使用纱布将左肝膈面及膈顶处擦干，助手用一只肠钳深入肝左叶近小网膜处将肝左叶向上托起，同时纱布条包裹另一只肠钳尖端将肝左叶游离缘轻轻托起，使左肝膈面临近膈顶，主刀自剑突下I-2cm处将长针穿刺入腹腔，将医用胶水均匀喷涂于左肝膈面，主刀与助手协同将肝左叶托顶于膈顶20-30秒，直到胶水固定牢靠，肝脏得以悬吊。2 .Nathanson牵引器肝脏悬吊法：Nathanson牵引器(NathanSon
8、sretractor,NR)因为它的简便性被广泛应用在腹腔镜手术中，可以提供一个开阔的术野，但是由于术中牵引器对肝脏的持续压迫，造成了肝脏的充血水肿，出血等并发症。研究报道，Nathanson牵引器造成患者转氨酶的升高，并且长时间的压迫导致肝脏缺血坏死、肝衰竭、肝脏萎缩等。一项研究中通过CT观察，52例接受过腹腔镜胃癌切除术的患者中有14例使用NR后出现术后肝脏异常，接受过腹腔镜减肥手术11例中有2例出现异常。3 .改良的Nathanson牵引器肝脏悬吊法：为避免因使用NR造成肝脏损伤，Kitajima提出间歇、间断使用NR牵拉肝脏，可有效保护肝脏。改良的关键之处在于缩短肝脏牵引的持续时间，增
9、加牵引器的释放频率，以及尽可能保留变异的左肝动脉。如在胃大弯淋巴结清扫结束后使用牵引器，使其处于释放状态，以避免肝实质因长时间压迫而淤血。横断十二指肠需要充足的手术空间，将肝脏牵引器插入靠近剑突，然后将其放置在肝脏侧段下方的肝门附近，横断十二指肠后，将牵引器横向移动到该段以牵拉胃小弯，这使得术野空间更加宽阔，沿胃小弯清扫淋巴结更加容易。4 .夹闭缝合肝脏悬吊技术夹闭缝合肝脏悬吊技术(flexibleliverretractionwithclippingandsuturingtechnique,FLRCS)是采用48mm直针，2-0prolene缝线联合内脏牵引器悬吊肝脏。在气腹时使用直针穿刺右
10、侧肋骨，并且用缝合线将肝冠抬高至右侧；在解剖小网膜后，将牵引器固定在小网膜的边缘；在剑突的右侧边缘穿刺，将缝合线穿过牵引器，通过穿刺右季肋部将筵合线导出腹腔，最终通过缝合线上的外部牵引实现肝脏悬吊。FLRCS方法可以持续地将肝脏牵引到患者的右上方，从而得到清晰的术野，同时根据肝脏位置的需要以及正常呼吸的变化，通过改变筵合线的牵引力进行调整，避免了术后肝脏损伤，并且减少额外的皮肤穿刺。5 .DS悬吊法：DS悬吊法(disksuspension,DS)的硅盘是由硅橡胶薄膜制成的叶状器械,具有记忆塑形的特点。首先将硅盘由TroCar置于肝外侧段下方，将蛇形牵引器由剑突右侧置入腹腔，联合硅盘提起肝夕H
11、则段，用蛇形牵引器牵拉镰状韧带，最后，将橡皮筋系于蛇牵引器的轴端，使用缝线将橡皮筋缝合在皮肤上。DS悬吊法与单独使用蛇形牵引器悬吊肝脏相比，在满足术野要求的同时，可以防止肝脏受压或牵拉撕裂而造成肝功能受损。此外，由于橡皮筋可以辅助悬挂，蛇形牵引器可以随着心跳和呼吸同步运动，同步运动减少了肝脏的压力，避免了肝脏淤血。DS悬吊法使助手的双手在操作两个钳子时可以自由使用，减轻手术医师的额外操作，从而有助于手术操作的精确和安全。如果在某些情况下DS悬吊法得不到满意的术野，可以移动蛇形牵引器到不同的位置以提升视野;同时通过透明的硅膜观察肝脏的颜色，确认肝脏是否充血或血流障碍。在手术中需要进行灌洗时,将硅
12、盘从肝脏转移到左上腹部,在硅盘上方进行吸洗，防止脂肪的吸入。这种方法不仅适用于腹腔镜下胃切除术，而且适用于包括减肥手术在内的其他手术，甚至适用于肝大的患者。三、本中心自研肝脏悬吊法1 .红色导尿管悬吊法：取红色导尿管，其中心位置以丝线标记，由主TroCar于腹腔内置入标记后的红色导尿管，分离小网膜，将导尿管中心点以HemrloCk夹固定于小网膜残端（肝脏侧）（如图1A）,在剑突下以蚊式钳穿刺钳夹导尿管两端（如图1B）,在腹壁外调整牵拉长度调整适宜暴露位置。Sl红色导尿密5吊法IA使用Hemrkx演固定正色导民H;IB将红色导尿管用蚊式IBB圉2肝国的片自嶷法2 .肝圆韧带自悬法:自远心端离断肝
13、圆韧带，翻起远端肝圆韧带，分离左三角韧带，游离肝左外叶，自后向前包绕左肝外叶后将断端缝合于腹壁腹膜层以悬吊肝脏（如图2）。通过此种方法，避免在腹壁额外穿刺，同时避免穿刺或压迫肝脏而造成肝功能异常。肝圆韧带自悬法使用器械简单，但相比于红色导尿管法，手术操作时间相对延长。本中心研究的肝脏悬吊技术有如下优点：（1）无创暴露，无肝脏及其他部位损伤危险；（2）悬吊效果好，手术视野暴露绝佳；(3)无须助手额外固定操作,无需另做Tr。Car增加穿刺及费用;(4)所需材料简单易得，无须购买额外器械。(5)可调节性高，如可根据术中情况随时调整导尿管长度及张力，改善改变暴露区域；(6)手术完成即可明确操作范围恢复
14、情况，无需担心因暴露操作所致的术后并发症；(7)易于推广，患者受益率高。四、小结腹腔镜手术中良好的视野暴露是手术完成的关键，但是由于术中暴露的过程不同程度对肝脏的压迫，造成了腹腔镜手术后短暂的肝功能紊乱。很多学者对腹腔镜下肝脏悬吊进行了探索，从最初的无创肝脏悬吊方法，如腹腔镜胃手术用肝脏牵引器，但该方法中所用器材需另购，且肝脏牵引器需助手操控，而剩余单手配合主刀手术，大大增加手术配合难度。后来逐步采取有创操作悬吊肝脏，如简易肝脏悬吊装置、自动肝脏悬吊装置、胸科套针简易悬吊法、TST等方法，虽然此类方法解放了术者的双手，但是术中需要对肝脏穿刺，存在明确肝脏损伤，有术后穿刺点出血、肝包膜下血肿及胆汁漏等风险。随后出现的医用胶水固定等方法看似简便，但术后粘连的问题未得到有效证实。随着特殊器械在手术中的广泛应用，如FLRCS悬吊法、DS悬吊法，同时解决了术野暴露和肝功能异常的问题，但不是所有手术室都会供应该器械,是其应用受限的主要原因。腹腔镜下肝脏悬吊方法多种多样，术者应根据自身技术、外部环境、患者条件等多因素选择最适的肝脏悬吊方法，以达到手术成功的目的。参考文献【略】
