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1、第一节冠状动脉造影（SCA）及外周动脉造影常规（2003年12月修订）一、适应证1 .诊断性SCA典型心绞痛史，临床确诊的稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心梗后心绞痛、自发性心绞痛和变异性心绞痛患者，为了解冠脉变及左室功能的具体状况以指导治疗方案的确定。有不典型的临床症状，难以与心绞痛鉴别者。有缺血性心绞痛症状，运动试验或心肌断层显像无缺血客观指征者。心电图、Holter运动试验提示有客观缺血指征，而无临床症状者。不明缘由的心功能不全或室性心律失常患者。心电图束支传导阻滞、T波特别、非特异性STT转变需排解冠心病者。PTCA后或CABG术后再发心绞痛，需除外再狭窄或桥病变或新生冠脉病变者。为平安
2、或职业的特别需要，需除外冠心病者。2 .治疗性SCA心绞痛拟行PCl术者。（2）AMI拟行急诊PCI术者。（3）AMI合并室间隔穿孔或乳头肌断裂引起血流淌力学紊乱，需急诊外科手术者。3 .非冠脉病变重大手术前SCA换瓣术前女250岁，男45岁者。室壁瘤切除术前。某些先心病术前。肥厚性梗阻性心肌病行介入消融或外科手术前。其他非心血管疾病，如肿瘤或胸腹大手术前需排解冠心病者。其他介入治疗（如永久起搏器、射频、外周动脉介入治疗等）术前女250岁，男45岁、需排解冠心病者者。二、禁忌证（相对）：L不能解释的发热（T37.5C）o2 .未治疗的感染或严峻感染未得到掌握者。3 .Hb10gdI,血小板5万
3、m白细胞总数3000或12000mm304 .严峻电解质失衡。5 .活动性出血。6 .未掌握的重症高血压（180120mmHg）o7 .洋地黄中毒。8 .脑中风急性期。9 .糖尿病酮症酸中毒。10 .严峻恶液质、严峻心衰及急性肺水肿不能平卧2h以上者。三、术前预备1 .查胸片、超声心动图、心电图（18导联）及各种生化检查（如肝功、肾功、E4A、血液分析、尿常规、凝血7项（含D-2聚体）、肝炎七项、HIV、梅毒等），必要时查心肌酶谱、肌钙蛋白（TNT）、血气分析。2 .具体询问有无碘或其他物质过敏史、间歇性跛行史、既往冠脉造影、介入治疗或搭桥病史。3 .纪录双侧股、胴及足背动脉搏动状况，听诊双侧
4、股动脉区有无血管杂音并记入病程纪录。拟从挠动脉入路者行尺动脉通畅试验。4 .双侧腹股沟区备皮。5 .于手术当日或前一日由病区带组高职医师组织进行术前争论，充分评估手术风险并做好相应抢救预备，跟据不同病情支协作适的术者。在病程纪录中纪录争论内容。6 .术前训练卧床排尿，询问有无前列腺肥大及排尿困难，如有严峻排尿困难，应在病房提前插入导尿管。7 ,推送导管室前，病人排空小便，测血压及心电图。8 .告知病人家属手术危急性和手术前后的协作,病人及家属同时签手术合同书。9 .留意了解有无静脉曲张、长期坐位工作、肥胖、痔疮等可能导致肺血栓栓塞的病史，如有明确肺梗死病史者，则尽可能采纳槎动脉入路。10 .术
5、前经治医师及病房护士向病人急躁讲解造影的必要性、过程及有关留意事项。指导病人阅读本科主编有关书籍的相关部分。四、术中常规1 .造影前常规静注地塞米松5mgo2 .导管室护士连接心电、无创和有创血压监测，建立静脉通路。3 .监测血压、心率、心律等生命体征和病人意识。4 .穿刺动脉后静注肝素IOOOU2000u抗凝。4h以内已皮下注射低分子肝素者无需静注肝素。5 .由术者和助手掌握和调整DSA导管床和球管的位置，避开碰撞和损坏球管。术中留意监测荧光屏影像、压力、心电图和病人主诉，确保手术平安。6 .高危冠脉造影（65岁女性或70岁男性、严峻不稳定心绞痛、急性心肌梗死、严峻室上性或室性心律失常、心、
6、肾、脑功能不全、休克、疑诊左主干或多支病变、曾有CABG或多次介入治疗病史）、外周动脉严峻病变及经楼动脉入路的术者需由有阅历的医师或科主任指定医师担当。7 .动脉穿刺胜利后，导丝送入要确保无阻力方送入，在导丝送入不顺当时，应调整穿刺针深浅或重新再穿刺。8 .送入造影导管时需由0.035J型导丝导引，并在X线持续监视下推动导管，遇阻力时勿强行推动，可在局部造影了解外周血管状况，防止损伤主动脉及外周动脉。如骼动脉或税动脉走行迂曲致一般导丝送入困难，建议换用泥鳏:导丝（TERUMo导丝）。9 .造影导管送入升主动脉根部后，连接三联三通，并正确回吸血液，以保证通道无气泡。10 .导管进入冠脉后及造影过
7、程中需随时监测冠脉内压力及心电，防止冠脉口被造影导管堵塞造成压力嵌顿及下降及导管刺激冠脉口痉挛。IL术中应警惕导管及动脉鞘管内血栓形成，定期从侧管回抽血液并注入肝素盐水，以保证其通畅。五、术后L留意患者有无打喷嚏、呼吸困难、皮疹等过敏表现，必要时赐予地米、异丙嗪、V.c、葡萄糖酸钙。2 .股动脉径路者在拔出鞘管前，先从侧管回收12ml血，以排解凝血块。3 .按压动脉穿刺点上方（不是皮肤穿刺点）1530min,一般20min左右。4,压迫期间留意观看肢体皮温、皮色、足背动脉搏动状况和局部有无皮下血肿，调整压迫点。5 .压迫力度以穿刺点无出血、足背动脉搏动尚可触及为度。6 .压迫结束时，可轻轻抬起
8、按压的手指，观看12min有无出血，若无出血即可纱布加压包扎返回病房，沙袋压迫68h。7 .鼓舞病人适量饮水，或赐予静脉补液，以促进造影剂排出。8 .术后平卧812h,压迫止血2h后如局部无出血及血肿，可床头抬高1020,次日下地活动。9 ,下列状况留意适当延长加压包扎及卧床时间至术后1624h或以上:（D65岁老年人；女性；局部组织松驰；凝血机制不正常；压迫时即已有血肿存在者；长期大量应用抗凝药者；二次以上介入手术者;前次介入手术后消失过穿刺局部并发症者。10 .若局部消失皮下瘀血，可用生土豆片或硫酸镁局部贴敷，加快瘀血汲取。IL病人消失咳嗽、呕吐时要准时有效地按压穿刺局部并赐予对症处理，以
9、防诱发穿刺局部并发症。12 .槎动脉径路术后可马上拔管后局部加压包扎，但随后1.5h内需要每1020min观看一次局部有无再出血及压迫过紧。术后46h解除压迫。13 .由术者或助手完成手术纪录和报告单，填写各种介入登记本。14 .出院通知书及出院后的用药由本组主治医鉴字把关。15 .返回病房后即刻查生命体征（心电、血压），留意观看心率、心律、意识、局部止血及足背动脉搏动状况。返回病房的第1.5h内，每5IOmin观看一次股动脉局部状况，以后依据状况适当延长观看间隔时间。16 .术后次日晨由经治医生更换敷料、局部消毒，留意局部有无搏动性肿块及听诊有无血管杂音。17 .若不能排解假性动脉瘤的可能，
10、应准时查双侧股动脉超声明确诊断。消失假性动脉瘤时马上报告上级医生,在超声指导下精确压迫瘤蒂23h,其后加压包扎24-48h,仍无效者准时请外科会诊行手术修补。18 .急诊冠脉造影有关常规：(1)服药：尽早口服阿斯匹林30Omg、氯比格雷(玻利维或泰嘉)60Omg。(2)病房接诊医生准时向导管室回报急诊化验结果。(3)急诊手术前抽血(同择期造影，包括查HIV,肝炎七项、梅毒)。上述经血液传染性疾病指标未回报时，须经家属签字同意，并认可术后一切血液检查结果与导管手术无关。(4)危重病人术前、术后需由医生伴随护送，途中带除颤仪。附：外周血管造影适应证：1 .严峻或顽固性高血压，腹部肾动脉区可闻及血管杂音；2 .双下肢或单下肢间歇性跛行或行走后无力或痛苦；3 .脑卒中病史或不明缘由头晕、一过性脑缺血发作；4 .上肢提物无力，一侧肢体无脉、弱脉、温度降低，或两侧收缩压差30mmHg;5 .腹部因动脉瘤而触到包块或特别搏动；6 .猛烈持续后背部或胸部痛苦，可排解急性心肌梗死，临床怀疑主动脉夹层；7 .临床怀疑冠心病；禁忌症、术前预备和手术操作同冠脉造影。
