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1、冠状动脉造影,前 言,冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查，属介入性诊断技术,冠状动脉造影术的发展经历了三个阶段：非选择性冠状动脉造影术：主动脉根部造影半非选择性冠状动脉造影术：主动脉窦内造影选择性冠状动脉造影术：Sones技术(1959)、Amplatz(1966)、Judkins(1967)对造影导管和技术进行改进，尤其经皮股动脉穿刺技术应用(Seldinger穿刺法)，冠状动脉造影广泛应用于临床。,目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的金标准！,通过冠脉造影可以明确冠状
2、动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度,可以得到以下信息:病变的位置,长度,直径和病变的形状;冠状动脉管腔狭窄存在与否以及狭窄的严重程度,狭窄病变的特点(包括动脉内壁脂肪的沉积,血栓形成,内膜撕裂,痉挛或心肌桥);冠脉血流的评价;还包括对冠脉侧枝血管存在与否及其程度的评价.但是冠脉造影只能提供关于管腔狭窄的信息,因而具有一定的局限性.,主要内容1、冠脉造影的适应症2、冠脉造影的禁忌症3、冠脉造影的术前准备4、冠脉造影的操作步骤5、冠脉造影的术后注意事项,冠状动脉造影的适应证,目前临床上冠状动脉造影主要用于以下三种情况:1.冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者,判断冠状动脉病
3、变是否存在并对其进行评价;,2.评价不同形式的治疗,如经皮冠状动脉介入术(PCI)或外科搭桥手术(CABG)方法的可行性与适宜性;3.评价治疗效果与冠状动脉粥样硬化的进展和转归.,下面从不同的临床情况来阐述冠脉造影的适应症,一.已知或怀疑冠心病的情况:临床表现的严重程度和在无创试验中心肌缺血的易诱发程度是决定是否需要做冠状动脉造影的主要因素.,二.稳定型心绞痛:1.加拿大心绞痛分级(CCS分级)-级的症状严重的心绞痛提示冠脉病变严重,应进行冠状动脉造影.2.药物治疗后仍不能控制症状,或对抗心绞痛药物不能耐受的患者应进行冠状动脉造影.,3.虽然进行了抗心绞痛的药物治疗,但无创检查提示病情在恶化,
4、应进行冠状动脉造影.4.尽管采取了适当的药物治疗但是心绞痛仍在加重,虽然没有达到不稳定心绞痛的程度也应进行冠状动脉造影.,5.曾经发生过心源性猝死或持续性室速的心绞痛患者,应进行冠状动脉造影.6.对于CCS分级-级的患者,如果有所从事的职业会涉及他人生命安全(如飞行员,火车驾驶员,消防队员,校车司机和运动员等),即使负荷试验没有高危的征象,也应进行冠状动脉造影.,三.不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死:1.高危患者应紧急进行冠状动脉造影,明确冠脉病变,以决定下一步治疗.2.低危患者应在出院前后进行负荷试验,了解心肌缺血情况,如果存在较大范围的心肌缺血,应进行冠状动脉造影.,四.急性心肌梗死
5、:1.急性心肌梗死12小时以内,或虽超过12小时但是心肌缺血仍持续存在.(类)2.急性心肌梗死伴ST段抬高/Q波形成,或新近出现LBBB.(类)3.急性心肌梗死发病36小时内合并心源性休克,年龄75岁,并且心源性休克发生在18小时以内可以进行血运重建.(类),4.在心肌梗死恢复阶段,出现自发的心肌缺血和很小的劳动量即可诱发心肌缺血.(类)5.在治疗前出现心肌梗死的机械性并发症,如急性二尖瓣返流,室间隔穿孔和左室假性室壁瘤.(类)6.持续血流动力学不稳定.(类),7.应进行在灌注治疗,但是溶栓治疗有禁忌症的患者.(a类)8.急性心肌梗死的存活者,左室射血分数40%,充血性心力衰竭,曾经进行过血运
6、重建或出现恶性心律失常.(a类),五.血运重建后复发:1.PCI术后:单纯PTCA术后的急性闭塞(常发生在术后24小时内)以及支架术后的亚急性血栓形成(多发生在术后3-11天)临床上出现急性冠脉综合征,应急诊复查冠状动脉造影并进行紧急处理.PCI术后再狭窄往往发生在术后半年之内,如果患者有典型的心绞痛症状,应该复查冠状动脉造影.,2.CABG术后:CABG术后桥的再堵是造成心绞痛复发的主要原因,故CABG术后1年,应该进行无创负荷试验,如果无创负荷试验提示高危情况,则预示预后不良,应该进行冠状动脉造影的复查.,六.非心脏手术:非心脏手术的患者中一些老年患者可能会合并冠心病,他们术后的一些并发症
7、直接与心肌缺血或心肌梗死有关,所以在手术前,应对其冠脉情况进行评价.需要进行冠状动脉造影的几种情况:,1.无创试验结果证实为预后不良的高危患者;2.对适当的药物治疗没有反应的心绞痛;3.接受中到高危的非心脏手术的不稳定心绞痛患者,同时还要考虑所接受手术的危险度.,七.心脏瓣膜病:1.主动脉瓣狭窄:主动脉瓣狭窄引起的心绞痛与冠心病引起的心绞痛临床上很难鉴别,应进行冠状动脉造影.2.其他瓣膜病:手术前是否需要进行冠状动脉造影主要根据年龄确定,对于男性患者年龄大于40岁,对于女性患者年龄大于45岁,应进行冠状动脉造影,了解冠脉情况,以确定手术方案,减少手术危险性.,冠状动脉造影的禁忌症,碘过敏或造影
8、剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；,未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；严重的肝肾功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者,病人身体状况不能接受和耐受该项检查者发热及重度感染性疾病其它原因,冠状动脉造影术前准备,1、术前必需设备：放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统,急救设备：除颤器 术前接通电源处于工作状态；呼吸复苏设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；,临时人工心脏起搏器：特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，
9、需准备心脏临时起搏器。各种急救药品和输液泵,2、工作人员：至少5名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、心电监护人员1名、放射线技术员1名，需要全麻时，临时配麻醉师1名,3、完善术前各种辅助检查：血、尿常规检查和血型；血生化全套了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；,4、术前讨论 依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实,5、术前应认真询问病人过敏史 包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史6、术前行碘过敏试验和青霉素皮试7、备齐术前和术中用药,8、术前一
10、日行双侧腹股沟和会阴部备皮9、经桡动脉穿刺者行ELLEN试验10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照11、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作12、术前嘱病人行平卧位排尿训练,13、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损等病人选用非离子型造影剂；术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mg iv；尽量减少造影剂用量。14、稳定血压、控制血糖。,15、术前一般无需禁食和禁水，常规口服 药可以服用。16、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱 平衡失调17、疑有冠状动脉痉挛者，术前23天 服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物18、对于精神紧张者，术前给予少量镇 静剂如安定等
11、,19、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除 其顾虑，以配合手术20、详细了解病人病情，术前初步预测冠 状动脉的病变情况，以帮助术中选择 投照体位21、签订术前协议书,冠脉造影的操作步骤,冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；,经股动脉穿刺,穿刺方法,穿刺点的选择 穿刺点多选在股横纹下方约12厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘,穿刺方法,穿刺部位局部麻醉 常用1利多卡因进行局部麻醉，先在皮
12、下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，,每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射58ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结,穿刺方法,股动脉穿刺：充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成3045角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针,穿
13、刺方法,置入动脉鞘 输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂,Seldingers穿刺法,穿刺注意事项和要点,术前一定要看病人，了解股动脉搏动穿刺前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一针禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉,穿刺注意事项和要点,在穿刺不顺利时，不要轻易用针或者鞘作股动脉造影，容易使已经形成的夹层变大，如果遇
14、到任何阻力，均应该重新穿刺；如果仍不顺利，可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置；因外周血管壁神经比较丰富，仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要,穿刺注意事项和要点,针尖一定斜面向上钢丝尽量向远端送如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧,穿刺注意事项和要点,穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试穿刺对侧穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在
15、动脉内则重新穿刺静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动脉静脉瘘一般需外科手术,冠脉造影常用投照体位,冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；,头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（
16、脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX全程、钝缘支（OM）全程,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,左冠状动脉常用投照体位,LAO 45+Cau 20（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变（三分叉），LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部,左前斜（LAO）45+足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）,左冠状动脉常用投照体位,正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；观察LM开口用于支架定位,正位（AP）+头位（Cra）,左冠状动脉常用投照体
17、位,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20 观察LAD中、远段和对角支开口和全程,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）观察LAD中、远段,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,左冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+足位（Cau）20 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；,后前位（AP）+足位（Cau）20,左冠状动脉常用投照体位,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO）45 右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；,左前斜（LAO）45,右冠状动脉常用投照体位,
18、后前位（AP）+头位（Cra）20 右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；,后前位（AP）+头位（Cra）20,右冠状动脉常用投照体位,右前位（RAO）观察RCA中段；,RCA RAO30,左冠脉导管一般知识和操作,JL冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号(3.5,4.0,5.0,6.0)JL形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度(比较瘦小或升主动脉供窄的人：JL3.5；比较胖或是升主动脉弓扩张的人：JL5.0 or 6.0)JL4可使用于多数患者,导管技术比较简单：导管头端沿着升主动脉弓边缘推进，直至其滑入左主干开口处（跨过主动脉弓后
19、不要急剧推进即可）,左冠造影导管的正确选择,如果左冠脉造影不能顺利导管到位，可于局部适当调整导管位置，多能顺利到达。调整左冠状动脉造影导管时应双手同时协调动作。即右手负责旋转导管，左手负责推拉导管，双手动作幅度不宜过大、过快，否则导管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折断,右冠脉造影的一般知识和技巧,右冠状动脉导管技术:将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转45至 90，则头端将被向后拉伸2-3 cm.JR头端向前推进2 to 4 cm，在开口上方顺时针方向旋转 45到 90,头端将旋转向下滑入JR4的头端定位没有血管壁的支撑，因此更需要熟练的操作技巧,右冠脉造影的操作,由于受身高、高血压及主动
20、脉瓣病变的影响，升主动脉较短、较细或较长、较宽，这时可经右冠状动脉造影导管于主动脉窦用力“冒烟”，若发现右冠状动脉开口在导管尖端上方，需更换小一号导管如JR3.5，若冠状动脉开口在导管尖端下方，需更换大一号导管如JR4.5，JR5.0,右冠造影导管的选择,冠脉造影的并发症,栓塞：常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，操作时间过长血栓形成。,气栓,不慎将气体注入冠脉，是一种极其凶险的并发症处理1：少量气体可观察患者有无症状，一般影响不大；中大量气体可在透视引导下从主动脉或者股动脉抽取动脉血注入冠脉；极大量气体应立即深叉造影导管抽吸冠脉内血液和气体后重复上面操作处理2：对证处理，如植入临时起搏，应用血管活
21、性药物等等,冠脉造影的并发症,死亡：发生率1%。常见原因：严重的左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤。预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内注入硝甘。,冠脉造影的并发症,造影剂反应：皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米松等；尽量减少造影剂用量；加强心电图及压力监测。必要时加快输液速度。,冠脉造影的并发症,穿刺局部血管并发症：出血、血
22、肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉（尤其避免鞘管穿通）；术后制动1224小时；注意局部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发现假性动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂1小时以上，其后加压包扎，无效外科缝扎、切除。,冠脉造影的并发症,其他并发症：术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可死亡）；导管打结、断裂、感染等。防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注重无菌操作，必要时使用抗生素。,冠状动脉造影术后常规处理,成功的冠状动脉造影检查取决于规范的手术过程和准确的术后处理：拔除鞘管 止血 术后监测 并发症处理,拔除鞘管和压迫止血 拔管时机 绝大多数
23、术后即刻拔管 术中肝素5000单位，ACT180s可拔管,拔除鞘管和压迫止血 准备 药品：利多卡因、阿托品 器材：方盘、注射器、无菌手套、纱布、弹力绷带,拔除鞘管和压迫止血 部位：左手食指、中指、无名指并排 垂直放置在穿刺点近心端510mm 时间：515分钟 程度：“度”(足背动脉搏动/下肢紫绀)弹力绷带加压包扎6小时,止血 人工压迫止血 器械压迫止血 Femostop 血管闭合器 Perclose Angioseal Vasoseal,术后监测 血压、心率和心电图 血常规 肾功能,肾功能：1.大多数冠脉造影术中造影剂用量少，对肾功能影响小2.确认高风险患者：基础Cr，糖尿病肾病，高龄,造影剂
24、肾病：概念：Cr水平较术前增加25%或绝对值增加大于0.5mg/dl处理：排除肾前性失血，补等渗或高渗液体,术后处理 血管迷走反射 血管并发症 动脉血栓形成 静脉血栓和急性肺栓塞,血管迷走反射发生率：1.92%短暂的，大多数为良性过程，多发生于穿刺和术后拔除鞘管后及按压止血时 机理：刺激因素（外伤、疼痛等）皮层中枢和下丘脑胆碱能植物神经张力，小血管反射扩张血压，心率,易发因素：禁食6h 精神过度紧张 疼痛 加压过猛过大,防治措施：禁食4-6h 必要时局麻，避免疼痛 压迫止血前，保持静脉通道 压力适当 Ilia R,Cathet Cardilvasc Diagn,1997,40(3):336,血
25、管并发症 出血和血肿 髂、股动脉夹层 假性动脉瘤 动静脉瘘,出血和血肿 发生率：严重者0.1%处理：少量出血或小血肿，不予特殊处理 血肿太大伴失血过多引起血压下降者，需重新包扎、补液 低血压伴下腹部腰腹部疼痛者，立即行腹部CT明确有无腹 膜后血肿，如有则应立即停用抗凝及抗血小板药物，补液 输血，必要时请外科处理,髂、股动脉夹层预防及处理：穿刺时刺入时可见喷射血流，而回撤时无血流，多为 穿刺针刺入动脉前壁夹层，与刺穿股动脉相反，此时 切忌实验性注射造影剂，以免夹层撕裂,髂、股动脉夹层预防及处理：导引钢丝或导管再推送过程中如遇阻力，切忌“硬顶”，最好用超滑导丝 髂、股动脉夹层走行和动脉血流方向相反
26、，只需对症止 痛、降压处理,假性动脉瘤特点：血管外存在一个或多个瘤腔，内部有血液流动，并经过通 道（瘤颈部）与动脉相连，收缩期动脉血液经过瘤颈部流 入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内 瘤壁的组成：瘤壁内没有动脉组织，急性期为新鲜血肿，慢性期为机化血栓和纤维,假性动脉瘤 发生率：冠脉造影0.8%，PCI1.6%危险因素：与操作无关：高龄、肥胖、收缩压过高、强化 抗凝和纤溶治疗、术后过早活动 与操作相关：反复操作，穿刺部位偏低，动脉 鞘管型号过大（8F），压迫止血不当,假性动脉瘤 防治：准确的穿刺技术，有效的压迫止血和加压包扎 瘤体最大直径3.5cm，自发性血栓形成 超声指导下压迫：探头置于PSA颈部上方，持续压迫 2030分钟缓慢减压，弹力绷带包扎1224小时 超声引导下注射凝血酶 介入治疗：弹簧圈封堵，带膜支架 外科手术修复,动-静脉瘘发生率：0.02-0.87%危险因素：高龄、肥胖、穿刺部位过低、收缩压过高、使用大号动脉鞘（7F）、强化抗凝及纤溶治疗表现：局部疼痛、肿胀，患侧下肢增粗，连续性血管 杂音、震颤 确诊：彩色多普勒血管超声，血管造影,动-静脉瘘预防和处理避免和减少危险因素大部分病人在超声指导下压迫修复14%的病人需外科手术矫正,
