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1、2024乳腺癌患者的心理问题摘要随着医学模式向生物-心理-社会模式转变,乳腺癌患者的心理问题及相关干预逐渐受到重视。患者在疾病诊断、治疗过程中，甚至在无病生存状态下往往会出现焦虑、抑郁等各种心理问题，不仅严重降低患者的生活质量,还可能影响患者的后续治疗，增大复发转移的风险。因此，医师应对患者进行常规的心理筛查和适当干预。近年来，心理干预已逐渐成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分，其中认知行为疗法可以缓解患者的焦虑和睡眠障碍，正念疗法能治疗患者的焦虑、抑郁和癌症复发恐惧，心理教育支持主要用来解决患者的情绪障碍和性功能障碍。提高患者的治疗依从性及生活质量是乳腺癌患者心理干预的主要目标。由于早期发现和治
2、疗策略的进步，近年来我国乳腺癌的相对生存率上升为82%左右1,大部分患者可以获得长期生存。但患者需要面对形象受损、婚姻问题等，容易出现一系列心理症状，从而严重影响生活质量和治疗依从性。乳腺癌的诊治不仅要控制肿瘤的进展，还要减轻对患者的身心创伤,十四五国民健康规划中提出要为妇女提供涵盖生理、心理和社会适应的整合型医疗保健服务2心理干预能减轻患者的心理问题，很多西方国家推荐将心理干预作为肿瘤患者的常规治疗3;而我国肿瘤患者心理问题的评估及治疗应用尚不成熟。一、心理问题与乳腺癌乳腺癌是一种复杂的心身疾病相关研究结果证明心理因素通过神经-内分泌-免疫系统影响肿瘤的发生进展，焦虑、抑郁、恐惧等心理问题会
3、导致机体内环境失衡、免疫功能紊乱，是乳腺癌发病的重要危险因素。而且抑郁情绪可以影响患者的免疫系统4,与癌症复发存在一定的相关性。抑郁、焦虑等情绪障碍和认知功能障碍在乳腺癌患者完成辅助化疗后会持续多年5,严重影响患者的生活质量。除此之外，乳腺癌患者的心理健康与身体健康息息相关；焦虑可以表现为身体症状，如心动过速、胸闷、肢体麻木、头晕、食欲减退、恶心、腹泻、失眠等，并可能增加抑郁的风险6;诊断为抑郁症的乳腺癌患者较一般乳腺癌患者的生存期短7JO心理问题的及时诊断和治疗能够提高患者的治疗依从性和满意度，提高患者的生活质量。二、乳腺癌患者常见的心理问题(一)诊断期的心理问题1 .创伤后应激：确诊为乳腺
4、癌会对患者产生强烈的心理冲击。由于对乳腺癌的认识不足,担心恶性S中瘤威胁生命等,超过90%的乳腺癌患者在诊断后出现创伤后应激症状,66.7%的患者甚至在出院2年后还有中度症状8患者从诊断到出院，都会以闪回、噩梦、记忆等形式重温检查和诊断的时刻，应激状态会减弱患者的自控能力，产生愤怒、羞愧等情绪，还会导致患者出现自伤、对抗等各种不良行为。2 .焦虑：约41.9%的乳腺癌患者会出现焦虑症状，地中海地区患者的这一比例甚至高达97.5%90具体表现为紧张、绝望、担忧、易怒和恐惧等。由于对负面结果的预期和对未来的不确定，患者在诊断期的焦虑水平最高,治疗后焦虑水平明显降低，但部分患者的焦虑持续存在。长期的
5、病理性焦虑对患者的神经内分泌和免疫功能可产生不良影响。3 .抑郁：确诊恶性肿瘤后，多数患者会情绪低落，对疾病的预后丧失信心，感到无望与无助。乳腺癌患者抑郁的发生率约为30.2%,地中海地区可达83%10oPilevarzadeh等11研究发现，约30%的乳腺癌患者发展为重度抑郁，抑郁会影响患者对治疗方案的依从性和生活质量，并降低患者的免疫功能和生存率。4 .睡眠障碍:文献报道,乳腺癌患者睡眠障碍的患病率为42%69%12,Bean等13发现超过60%的乳腺癌患者睡眠时间减少，出现睡眠障碍；失眠是常见的睡眠障碍类型，约20%的乳腺癌患者符合失眠的诊断标准，超过50%的患者有临床失眠症状。失眠影响
6、癌症的进展和预后，严重的失眠会导致乳腺癌患者发生抑郁、疼痛、昼夜节律失调、疲劳、生活质量下降、疾病进展甚至死亡120（二）治疗期的心理问题1 .身体形象受损：目前乳腺癌的治疗是以外科手术为主，结合放疗、化疗或内分泌治疗的综合治疗。手术治疗是乳腺癌最主要的治疗手段，术后乳房的缺失或畸形、皮肤变色、可见瘢痕等会使约33%的乳腺癌患者身体形象受损14,导致女性气质及性吸引力的下降。尽管年轻女性患者大多接受保留乳房手术或乳房重建手术，但仍会担忧自我形象不佳，长期处于自我否定状态，产生消极负面情绪，进而影响身心健康。2 .癌症相关疲劳：Vannorsdall等15研究发现，高达90%的乳腺癌患者在治疗期
7、间产生癌症相关疲劳,33%的乳腺癌患者存在中重度疲劳,43%的乳腺癌患者生活质量受到癌症相关疲劳影响16O约1/3的乳腺癌患者的癌症相关疲劳将持续数年，并且会因恶性肿瘤相关的抑郁、焦虑、睡眠障碍和疼痛而加重15。止匕外，在转移性乳腺癌患者中,癌症相关疲劳与较差的治疗反应、无进展生存期和总体生存期缩短有关。3 .癌症相关认知功能障碍：高达78%的乳腺癌患者在治疗后出现癌症相关认知功能障碍,主要是化疗导致的认知功能改变17,40%75%的接受治疗后存活的乳腺癌患者也受到相关影响，患者经常有记忆、注意力、执行力和信息处理速度等方面的问题18o这些认知功能障碍通常在化疗停止后消失，但也有一部分患者发展
8、为长期认知障碍和痴呆，这一比例在老年乳腺癌患者中为每年10%15%19o1 .性功能障碍：随着治疗手段的进步，大部分乳腺癌患者可以顺利完成治疗获得长期无病生存，但患者术后身体形象的变化、激素治疗、自然更年期、药物使用等都可能导致患者体内雌激素水平降低，从而诱发或加重性功能障碍，文献报道45%77%的乳腺癌患者存在性功能障碍20,导致患者的痛苦、抑郁，对家庭生活产生负面影响。2 .癌症复发恐惧：癌症复发恐惧是癌症患者较常见的痛苦体验21O约50%的乳腺癌患者有中高水平的癌症复发恐惧，且在治疗缓解后很长时间内持续存在，适度的癌症复发恐惧可以督促患者按时复查，但病理性的癌症复发恐惧可导致回避癌症、过
9、度警觉，使患者心理痛苦加重、焦虑和生活质量下降。（四）心理问题的筛查与评估针对乳腺癌患者的心理健康问题，国际上各诊疗中心多在患者初次就诊时采用标准化量表和诊断性精神病学访谈来评估其心理状态，并在病情变化（即治疗后、复发、进展）和过渡到姑息治疗等时间点进行分阶段的心理疾病筛查和评估，将患者的心理问题分为正常、轻、中、重度，并据此进行分级心理管理22IO量表可以帮助临床医师在繁忙的工作中进行快速心理健康评估，是国内外学者最常选择的评估工具。我国主要通过量表的联合应用评估乳腺癌患者的心理问题，但在实际工作中，由于癌症患者和家属耻于谈论精神病心理疾病等原因，大部分患者的心理问题并未得到有效识别和治疗，
10、国内大多数医院没有把规范化的心理评估作为常态管理，多在研究层面上应用心理量表。目前临床中常见的适用于我国乳腺癌患者的心理筛查量表包括汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、心理痛苦温度计、匹兹堡睡眠质量指数等一般普适性量表，以及复发关注量表、癌症治疗认知功能评估表、癌因性疲乏量表等癌症特异性量表，此外还有针对乳腺癌的症状类量表、治疗不良反应类量表和身体意象类量表等乳腺癌特异性量表。三、乳腺癌患者的心理干预心理干预可以改善患者的不良心理状态和生活质量，已成为乳腺癌患者常见心理问题的首选治疗方式3,是乳腺癌整体治疗的一部分。2014年起美国临床肿瘤学会指南建议对无或轻度症状的患者提供心理支持护理和预防
11、；对于中度以上症状的患者，则需要由专业的心理学家进行心理干预；对于症状严重，如有自杀风险或严重躯体形式障碍的患者，应请精神科医师会诊或转诊23o我国心理干预起步较晚，唐玲等24在2015年初步构建了癌症患者心理问题的筛查-诊断-干预分层管理模式并建议在全国推广，通过与精神心理科等的多学科协作规范乳腺癌患者心理问题的诊治25o虽然国内实施心理治疗的意识正逐渐加强，但目前缺乏系统的心理干预知识。目前国内外文献报道的针对不同心理问题的乳腺癌患者常见的心理干预措施如下。1 .认知行为疗法这是Beck在20世纪60年代开发的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要针对抑郁、焦虑等心理疾病和不合理认
12、知导致的身心问题，是目前国内外使用较多的心理干预方法。认知行为疗法通过认知重组、放松、解决问题、技能培训等方法改变人们对诱发事件所持的信念,来帮助患者更好地处理身心问题,增加与疾病斗争的信心260在国外，认知行为疗法已用于多个方面：美国临床肿瘤学会推荐认知行为疗法为乳腺癌患者焦虑的一线治疗方法27;Mustian等28证实认知行为疗法是减少患者癌症相关疲劳最有效的心理干预；Poort等29研究发现，认知行为疗法可以减轻晚期乳腺癌患者的疲劳并改善患者的生活质量和身体功能；Merians等30的研究结果显示，认知行为疗法能减轻患者的创伤后应激障碍；另外，认知行为疗法可以帮助乳腺癌患者改变与睡眠有关
13、的不适情绪，是慢性失眠的一线治疗方法31尽管我国学者通过系统分析证实，认知行为压力管理能改善乳腺癌患者的焦虑和抑郁并避免思想回避和消极状态32,但是与认知行为疗法相关的临床试验较少且证据质量较低。2 .正念干预疗法：正念最初来自佛教的八正道，美国麻省理工学院的JonKaba博士亲身体验正念禅修后，开发了正念疗法。该疗法强调有目的地、有意识地觉察当下的一切，但不作任何判断及分析，让人达到正念状态,进而缓解压力、消除过激情绪。传统的正念课程包括每周8次150min的课程，包括说教指导、小组讨论、正式的冥想练习（如身体扫描、静坐冥想、行走冥想、爱心冥想温和的瑜伽，外加6h的静心冥想，以及定期在家冥想
14、和将冥想融入日常活动。目前正念疗法已经发展为完整体系，包括正念减压疗法、正念认知疗法和接纳与承诺疗法等。目前，国外越来越多的证据提示，正念疗法有助于减轻乳腺癌患者的抑郁、焦虑等情绪障碍和身体形象方面的心理困施33,340而且,Park制35的试验表明正念认知疗法可以改善非转移性乳腺癌患者的复发恐惧及疲劳；Bagherzadeh等36研究发现，正念减压疗法可以改善患者的性功能；止匕外，Shari等37发现接纳与承诺疗法是改善乳腺癌化疗患者认知功能障碍的有效措施。我国学者通过系统分析发现正念干预对于我国乳腺癌患者的情绪障碍、疲劳、睡眠障碍等方面均有效果，且相比国外患者获益更多，这可能与正念和东方文
15、化之间的兼容性有关38o正念疗法对于患者的心理健康和性生活有一定的益处，但目前缺乏基础的理论机制解释，尚需要更多研究深入探讨。3 .心理教育支持：心理教育支持是实践中的一种对癌症患者和家庭的辅助心理社会干预，包括信息提供和接收、解决问题、应对技能培训、情绪表达和社会支持的教育策略，可以帮助患者发展应对技能，提高患者理解和处理疾病的能力。一般来说，心理教育包括健康教育手册、一对一讨论、自助小组、社会支持小组、心理教育、心理动力疗法、积极思维培训和电话咨询。不同心理教育干预的设计在实施方式、频率、时间，以及疾病和治疗相关内容方面有很大差异39JO心理教育支持可一定程度改善乳腺癌患者的情绪障碍及性功
16、能障碍。Kang等40的研究结果证明，心理教育支持能改善患者身体形象和性功能，并缓解患者的焦虑情绪。Abedini等41开展一项随机对照试验,对实验组提供了3次个体心理教育干预，发现该组的性满意度分数随着时间的推移呈正增长，而对照组则呈负增长，认为心理教育帮助乳腺癌患者提高了性满意度。虽然心理教育支持能够有效减少患者的焦虑，克服性功能障碍，但目前所应用的实验设计、干预方法和评价指标等尚不统一且研究效果存在争议。4 .远程心理干预：由于面对面干预的局限性，将心理干预与信息通信技术相结合的远程心理干预已被广泛使用，以便增加访问量、便利性、成本效益、灵活性和匿名性。作为一种经济且可持续的心理健康促进
17、方法，远程心理干预在解决乳腺癌患者的心理问题等方面具有良好效果。Nissen等42开发了一种基于互联网的正念认知疗法，发现其对乳腺癌患者的焦虑有一定的益处。Hummel等20,43证实远程在线的认知行为疗法对乳腺癌患者的性功能障碍和身体形象担忧有持续的积极影响。系统分析结果显示，网站是最常见的干预传递平台，认知行为疗法是最常用的线上治疗方法，远程心理干预对于癌症幸存者的癌症复发恐惧、失眠、睡眠质量和认知功能障碍等方面均有效440远程心理干预依托在线技术开展，虽然干预效果可能不及线下干预，但具有可获得性强、成本低等诸多优势,为乳腺癌患者心理问题的诊疗带来了新思路。四、总结和展望乳腺癌女性最常见的
18、心理问题包括创伤后应激、焦虑、抑郁、睡眠障碍、身体形象受损、癌症相关疲劳、认知功能障碍、癌症复发恐惧等，这些心理问题严重影响乳腺癌患者的治疗和预后。在患者的诊疗全程中，应分阶段采用标准化量表评估和筛查，对于轻度症状患者给予健康宣教和心理支持；对于心理症状严重以至于影响肿瘤的治疗或生活质量的患者给予心理干预,必要时请精神心理科医师会诊或转诊。对于不同心理问题的乳腺癌患者应采用个性化的心理干预；认知行为疗法是缓解乳腺癌患者焦虑和睡眠障碍的一线治疗方法；正念疗法主要用于治疗患者的焦虑、抑郁和癌症复发恐惧等；心理教育支持主要用来解决患者的情绪障碍和性功能障碍等;远程心理干预由于方便、快捷，已成为新兴的
19、心理干预疗法。虽然心理干预的获益已被认可，有助于提高患者的治疗依从性和生活质量，但依然存在以下问题。（1）重视度低：临床医师对患者的心理问题重视不足，未对患者的心理问题及时筛查及干预；同时患者对心身疾病的认识不足，对心理干预有抵触心理。（2）筛查未规范化：心理问题筛查量表种类较多，尚无统一的选择标准，可能会影响评估结果。（3）人员配置不全：我国乳腺癌多学科诊疗团队人员普遍配置不全，且心理干预实施者专业水平参差不齐，外科医师等非心理专科医师的心理治疗相关培训和经验不足,尚未建立临床心理干预标准体系。（4）证据级别较低：与西方发达国家相比，我国精神卫生资源较为匮乏，与心理干预有关的随机对照研究较少
20、，高级别循证证据较为欠缺。在临床工作中，医师不仅需要考虑临床终点的客观达标程度，也应尽力解决与患者的整体健康、社会角色、情感功能相关的问题，从患者的角度出发，调整患者的心理状态，提高其生活质量。对于外科医师而言，更应加强人文关怀，强化肿瘤心理学的知识学习和相关技能培训，帮助患者减少情绪积压，提高对就诊患者焦虑、抑郁等常见心理疾病的鉴别筛查能力;对于有心理问题的乳腺癌患者，建议积极联合心理科、精神科及康复科等开展多学科会诊，给予患者个性化的心理治疗，将规范化的心理评估和干预纳入常规诊疗中，促进患者身心健康的恢复；同时针对我国患者的实际情况，开展大样本量、高质量的前瞻性研究，为不同心理问题的患者选
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