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1、2024当代肺癌外科发展展望摘要当今世界正在经历新一轮的科技革命和产业变革，肺癌外科也在微创化、精准化、综合化、医工融合化、自主化和人文化等多方面不断迎来新的突破。肺癌外科的微创化理念，从切口微创，向缩小切除范围和保留器官功能进阶；精准化原则贯穿肺癌诊断、治疗、分子预测等诊疗全程；综合化治疗模式打破单科诊疗模式形成的专业壁垒和学科界限，为患者提供最佳治疗策略；医工融合化的代表性技术，如可视化技术、机器人手术辅助技术和人工智能技术等，极可能引起外科的下一场技术革命。当代中国肺癌外科医师，应当努力促进肺癌外科技术和学术的自主化，重视临床工作的人文化关怀，坚持微创和精准的肺癌外科理念，紧抓科技创新，
2、把握发展机遇，于变局中开新局。当今世界新一轮科技革命和产业变革突飞猛进，以信息技术、人工智能为代表的新兴科技快速发展，学科交叉融合不断深入，科技创新速度加快,科技创新精度加强。肺癌外科也在科技革命的发展洪流推动下，加速发展、加快演进，在微创化、精准化、综合化、医工融合化、本土化和人文化等多方面不断迎来新的突破。一、微创化1992年，我国首次开展胸腔镜手术，标志我国胸部微创外科的诞生。此后，在胸外人的不懈努力下，胸部微创技术在我国不断发展壮大。2006年，胸腔镜肺叶切除术开始规模化应用于肺癌外科，并逐步向全国推广,标志我国胸腔镜技术走向成熟1o经过几代胸外人在手术技术及治疗理念等方面精耕细作、持
3、续优化，我国的肺癌外科已形成适合于国人疾病和解剖特点的技术方法，建立了符合我国特色的肺癌微创诊疗体系，与发达国家相比，已从昔日的跟跑，实现今日的并跑，部分技术达到领跑超越，引领我国肺癌外科从开胸时代跨越至微创时代。当今肺癌疾病谱的深刻变化，对肺癌微创化产生了新的要求。磨玻璃结节型肺癌在我国高发,其生物学行为惰性，临床进展缓慢，多原发比例更高，手术预后良好。此类肺癌的微创治疗理念，已从切口微创，向缩小切除范围和保留器官功能进阶。1.早期肺癌切除范围:北美和日本亚肺叶切除相关临床试验相继公布结果。北美CALGB140503研究结果显示，最大径2cm的周围型肺癌,术中经病理学证实肺门和纵隔淋巴结阴性
4、，亚肺叶切除术的无病生存和总生存均不劣于肺叶切除术20日本肿瘤研究组则依托JCOG0201研究,即影像学测量的肿瘤实性成分占比(consolidation-to-tumorratiozCTR)能够准确预测早期肺癌的浸润性3,开展了JCOG0802JCOG0804和JCOG1211研究。这三项研究将早期肺癌按CTR和位置分类,进行楔形切除或肺段切除，结果证实该手术策略的远期效果满意4,5,60需要注意的是，CALGB140503研究基于北美医疗现状，即部分肺癌手术由社区医疗机构非专科医师完成；日本肿瘤研究组的几项研究纳入的早期肺癌患者特点与我国相似,以磨玻璃结节型肺癌为主，基于影像学CTR选择亚
5、肺叶切除术式，对我国早期肺癌的外科实践更具指导性。2.淋巴结清扫：系统性淋巴结清扫是肺癌根治术的标准步骤，但早期肺癌行系统性淋巴结清扫的必要性存在争议。最大径2cm的小肺癌,选择系统性淋巴结采样联合术中冰冻病理学检查，局部复发率和生存率与淋巴结清扫相近7,转移淋巴结检出率约为6%8o磨玻璃结节型肺癌可根据CTR选择是否行个体化淋巴结清扫。日本肿瘤研究组的结果显示，CTR0.25的小肺癌,无须淋巴结采样；CTR0.25的肺癌,存在淋巴结转移风险，仍需行淋巴结清扫4,5,6o我国学者提出,结合CTR和原发灶冰冻病理学检查结果行选择性淋巴结清扫9Jo淋巴结在免疫治疗过程中的作用也受到学者关注，文献报
6、道肿瘤引流区域淋巴结是抗肿瘤CD8+T细胞的储备池口0,过早或过度切除淋巴结，可能影响免疫治疗的效果10J1o二、精准化精准和微创同为当今肺癌外科的发展方向，二者相辅相成，缺一不可。肺癌外科的精准化要求贯穿诊治全程。1 .诊断方面:肺癌精准诊断新模式以影像学技术为基础,多组学技术支撑，后者包括基于二代测序技术的早期肺癌循环肿瘤DNA检测、无创血浆代谢组学检测、呼出气代谢组学检测、人工智能影像组学及多组学模式，均显示出良好的应用前景。2 .手术方面：人工智能图像处理技术大幅提高了肺结节重建和手术规划的效率和准确性。肺结节定位方法也不断发展，有创定位技术包括术前CT引导下经皮定位和气道电磁导航气管
7、镜经气道定位等；肺萎陷模型结合虚拟现实则提供了一种无创、实时的肺结节定位解决方案口2。近红外荧光胸腔镜不仅能够实现肺结节术中实时定位，还可通过病灶靶血管的流域分析，精准判断肺切除边界13,有效提高手术精细程度。新型靶向显像剂和非血管给药剂型的研发，将为荧光胸腔镜提供更广阔的应用前景14o3 .分子预测方面：液体活检和新一代测序技术为肺癌的风险判断、预后评估乃至辅助治疗决策提供了依据。高灵敏度外周血循环肿瘤DNA监测，可以更准确地区分不同术后复发危险度的患者，并筛选出可从辅助治疗中获益的患者150未来的肺癌外科，将以生物标志物为引导，整合液体活检技术、多组学技术、生物医学大数据和人工智能技术等，
8、建立肿瘤的分子生物学评估体系16,完善精准切除的技术和设备，突破肺癌早期识别与预后监测的困境，实现由微创向精准的跨越。此外，多原发癌尤其是多灶磨玻璃结节型肺癌体现出前所未有的高发趋势。目前对于多原发早期肺癌的认知和诊疗方法尚不统一。基于影像、病理和基因的多维度诊断策略是多原发肺癌的重要诊断方法17o手术仍是多原发肺癌有效的治疗方法，但是外科干预时机、术式选择和复合手术方面仍未形成统一观点18,19,20o我们应抓住机遇，利用学科优势，以磨玻璃结节、多原发癌的组织学研究为切入点，积极研究肺癌的发病机制、生物学特征、预后转归，为规范化、精准化外科干预提供依据。三、综合化综合化强调多学科协作、个体化
9、诊疗和全病程管理，群策群力打破单科诊疗模式形成的专业壁垒和学科界限，为患者提供最佳治疗策略，是肺癌治疗的发展趋势。肺癌外科医师应放宽眼界,放大格局，以最佳疗效为目标，以外科治疗为导向，推动肺癌多学科诊疗的发展。1.IBI11A期肺癌：对于IBI11A期非小细胞肺癌,肺癌多学科诊疗成果卓著，尤其是免疫治疗和靶向治疗在围手术期的应用，明显提高了疗效。外科导向的综合治疗是IB11IA期可切除非小细胞肺癌的推荐模式211尤其是InA期患者，综合治疗的应用使外科治疗重新获得指南的推荐。这一转变，一方面得益于微创手术技术的发展，降低了外科治疗风险，一方面也得益于内科治疗的进步，免疫治疗大幅提高了肿瘤缓解率
10、和降期率,患者因此获得手术机会。由此可见，多学科综合治疗模式的核心绝不是此消彼长，争夺治疗主导权，而是合作共赢，建立开放协作且分工有序的诊疗机制。综合治疗获得巨大发展的同时，也产生了一些新的问题。对于驱动基因阴性肺癌,新辅助免疫治疗联合化疗可将病理学完全缓解（pathologiccompleteresponsezpCR库提高到约20%并与长生存期强相关22JO对于pCR患者，是否需要行辅助治疗，是否可缩小手术切除范围以保留器官功能，以及如何精准预判pCR等，都值得我们思考。对于驱动基因阳性肺癌，靶向治疗已成为辅助治疗的推荐方案21o但靶向治疗的围手术期应用仍存未决之处，如罕见突变的靶向药物在围
11、手术期的应用，靶向新辅助治疗、IA期肺癌的靶向辅助治疗等仍需证据支持。2.1A期肺癌：外科手术是IA期肺癌的首选治疗手段，但也受到非手术治疗技术如放疗和介入治疗的挑战23oIA期肺癌的多学科诊疗应以精准和个体化为原则。精准，强调通过多学科协作提高诊断、分期、分子分型和预后判断的准确性，以指导合理治疗；个体化，则强调治疗方案应依据患者个体特点量身定制，合理选择各种治疗手段。作为外科医师，我们要做到打铁还需自身硬，严格把握手术指征，合理选择手术方式，注意防范手术风险，助力患者快速康复，引领早期肺癌治疗的规范化。3.不可切除肺癌：外科治疗并非不可切除肺癌的首选治疗方式。但有证据提示，部分不可切除肺癌
12、患者亦可从外科治疗中获益。如寡转移、寡进展肺癌，以及术中发现胸膜种植的患者，接受局部治疗可能获益24,25JO也有学者对不可切除肺癌采用免疫诱导治疗后根治性手术切除，提示转化治疗具有可行性26JO转化治疗在不可切除消化道肿瘤治疗中，已是相对成熟的治疗选择，但肺癌的转化治疗仍处于摸索阶段。随着药物疗效的提高，晚期肺癌实现降期或慢病化已趋常态。不可切除肺癌的转化治疗,值得包括肺癌外科在内的多学科团队积极探索。四、医工融合化医学的发展源于科技的进步。近年来，医学已经成为新兴技术的融合点和创新点。医工以创新为驱动，在交叉融合中实现临床应用和产业化突破。当前，肺癌外科领域医工融合的代表性技术是可视化技术
13、、机器人手术辅助技术和人工智能。上述技术凭借对人眼、人手和人脑功能的超越，极可能掀起外科的下一场技术革命。1 .可视化技术：若干年内，外科手术仍将依赖视觉，通过内镜显露手术视野。基于可见光的超高分辨率视频显示技术、三维成像和腔镜照明系统的迭代，将进一步提升腔镜系统的视觉效果，以更小型化的设备提供更清晰、更高放大倍数和更大视野的手术图像。以近红外荧光成像技术为代表的显像技术进一步拓展了外科医师可感知的光谱范围，在癌灶定位、解剖边界判断、血管显像、淋巴结显像和前哨淋巴结显像等方面已经实现了术中实时成像，协助术者更精准地切除病灶，并防止损伤邻近重要结构。而二区近红外荧光显像设备的小型化和商用化、新型
14、荧光探针的研发、共聚焦成像、多光子成像等技术将为实体瘤成像和脉管显像提供更高的空间分辨率和更深的组织穿透力。虚拟现实和增强现实技术的应用，则在显像端提供多维度数据的叠加成像，在术前规划、术中实现导航等方面提供支持。计算机视觉技术也已开始应用于胸外科手术，目前已可以辅助识别出血点、跟踪器械运动、实现手术阶段划分。未来计算机硬件及计算机视觉算法的进化，可能在术中提供丰富的决策支持。2 .机器人手术辅助系统:我国腔镜机器人手术辅助系统已实现国产化突破，有助于降低采购费用和手术成本，促进机器人手术辅助技术的普及。新一代机器人手术辅助系统采用柔性机械臂，集成现代机器人技术和先进感应技术，与传统的刚性机械
15、臂相比，兼具外科手术和内镜操作的技术特点,可在狭小空间、狭长管腔内完成高精度的柔性运动，精细、灵活、滤抖等优势进一步提升，更大地扩展了外科医师的手术能力，尤其适合经自然腔道手术。柔性胸腔镜在肺癌外科的应用仍处于探索阶段，但无疑可在手术入路、操作手法和技术流程等方面为外科医师提供新的发挥空间。未来,机器人手术辅助系统将与可视化技术、人工智能技术协同融合，向着平台化、小型化和智能型复合机器人等方向发展。3 .人工智能：肺癌是人工智能与医学交叉融合较成熟的领域，尤其是人工智能医学影像处理技术，可用于肺结节识别、肺解剖三维重建和手术规划，帮助提高医师的工作效率。基于手术图像的风险预测和手术质量管理也是
16、人工智能的重要应用方向。随着肺部数字挛生模型逐渐成熟，弹性配准等关键技术获得突破，人工智能有望实现肺癌手术全流程辅助。当前的人工智能仍处于弱人工智能算法阶段，随着其算力不断增强，迭代周期不断缩短，通用人工智能的效能将不断提高；而融入多模态技术后，通用人工智能可与计算机视觉融合，加深机器对外科手术的理解，甚至给出操作方案。一旦通用人工智能与机器人手术辅助系统实现融合，外科医师在手术中的角色可能发生从主导向监督的颠覆性改变。五、自主化中国的肺癌外科，通过走出去、引进来，不断追赶发达国家，技术水平已达到世界一流。但相对于全世界规模最大的肺癌患者群体和手术数量，肺癌外科的本土化、原创性工作仍显不足。当
17、代中国肺癌外科医师，应该努力促进肺癌外科技术和学术的自主化，形成我国特色的肺癌外科治疗体系，使其适合于我国特有的肺癌人群特征和医疗体制建设。要完成这一使命，就个人而言，须脚踏实地，夯实理论基础、提高技能水平，研习学科进展、追踪研究热点。就学科而言，我们不追求单纯数量扩张，而要持续以质量为本，利用我国丰富的病例资源，加强跨区域、多中心协作，重视临床研究和大数据分析，化数为据，为国家卫健委和各级学会制定指南提供高质量证据，提升我国肺癌外科的发展质量。六、人文化医学不是纯粹的自然科学，医师面对的不是疾病，而是患者。以人为本，是医学的核心。肺结节就是一种身心疾病27o我们不仅要根据现有的指南规范处瓒市
18、结节，也要关注肺结节患者的心理状态，让患者感受到医学的温度。新技术方面，对精湛手术技术和先进手术工具的追求是外科医师的职业本能，我国肺癌外科医师相比欧美同行，对新技术保持着更高的敏感度、钻研热情和学习能力。但是，在开展和推广新技术时，必须将患者的安全和利益放在首位，重视人文关怀，严格执行新技术准入制度，合理选择新技术，避免技术狂热倾向的出现。我们即将迎来肺癌外科的新时代。作为胸外科人，我们应坚持微创和精准的肺癌外科理念，紧抓科技创新，把握发展机遇，为患者谋求福祉，为学科积累动能。参考文献E赵玲.中国电视胸腔镜外科发展简史J中国微创外科杂志，2011,11(4):295-297.DOI:1039
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