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1、2024强直性脊柱炎的诊疗策略临床病例患者，男性，50岁，头部被高处坠落物砸伤后颈背痛3h。患者于入院前3h被从2m高货架上坠落的约10kg重纸箱砸于头部，伤后觉颈部疼痛，右手麻木。侧卧位平车推入诊室，患者躯干呈屈曲位，颈活动受限，颈背交界棘突及棘旁压痛(+),四肢自主运动功能存在，右手第4、5指感觉麻木。既往史20年前诊断为强直性脊柱炎,脊柱畸形15年。【问题1】根据病例资料，急诊接诊后应考虑哪些问题？接诊后应采取哪些急救措施？思路：该患者明确的强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)病史，并有脊柱畸形15年，强直性脊柱炎及脊柱后凸畸形的诊断可以确立。有明确的头部被“
2、重物砸伤史，伤后颈背部疼痛，应高度怀疑颈脊椎骨折的可能。右手第4、5指麻木，应考虑骨折移位或出血对神经的压迫或刺激。诊治过程中应首先对颈胸部进行制动，避免移动过程中骨折端移位加强神经损伤，以Halo-vest头胸支具为最佳选择。然后迅速进行影像学检查，明确损伤结构及程度。【问题2下一步应进行何种检查进一步明确损伤情况.部位及类型？思路1：行全脊柱侧位X-P检查(或颈胸段)，目的：了解强直性脊柱炎累及整个脊柱情况；明确骨折部位、类型及移位情况；了解脊柱矢状位平衡情况。颈椎或颈胸段脊柱CT检查。思路2:强直性脊柱炎脊柱骨折发生率最高的部位是下颈段及颈胸段，该节段拍摄普通X线片时因肩部遮挡及胸廓影响
3、，通常卧位时仅能拍到C5水平,容易遗漏C6,7及,2病变,尤其是强直性脊柱炎患者因胸廓抬举幅度降低，加之脊柱畸形，拍片时体位摆放困难更容易遗漏损伤部位。故有条件的医院应行颈胸段X-P片和/或颈胸椎CT检查。1 .病因强直性脊柱炎是一种严重影响脊柱的炎症性疾病，病因尚不明确。由于缺乏血清标志物，通常将此病与其他关节炎，如银屑病性关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎及Reiter综合征等统称为血清反应阴性脊柱关节病。他们都有一个共同的遗传因子HLA-B27个与家族遗传高度关联的因子。然而，并非所有的血清反应阴性关节炎病例都有HLA-27阳性表现，在与HLA-B27关系最密切的强直性脊柱炎患者中，HLA-
4、B27的阳性率也只有90%左右。强直性脊柱炎是一种全身反应性炎性疾病，主要影响人体的中轴骨，除脊柱外，t氐器关节炎性改变最为常见，并在起病早期出现，故也成为早期诊断强直性脊柱炎的重要指标之一。强直性脊柱炎好发于1535岁，男性发病率是女性的27倍。除脊柱本身外，四肢关节的受累及程度与强直性脊柱炎的程度有关。与其他血清阴性炎性关节病相比其他关节的受累程度要轻,器关节、膝关节、踝关节及肩关节为最常累及的四肢关节。知识点：血清阴性脊柱关节病的五种类型包括：强直性脊柱炎；炎性肠病相关性关节炎；银屑病性关节炎；未分化型脊柱关节炎；反应性关节炎。2 .病理改变脊椎的病理改变主要集中在代谢活跃的韧带附着处产
5、生非特异性炎症。骨质被含淋巴细胞和浆细胞的结缔组织所替代,且病变沿韧带内的血管蔓延。被侵蚀的骨结构产生反应性新骨，沿着附着的韧带延伸并骨化。在纤维环周围，椎间盘的前方及侧方亦产生上述改变，最终使椎间盘的前方、侧方与周围韧带附着处骨化，丧失弹性-骨性强直。病变以前纵韧带最为显著，在脊柱的节段之间，骨化的韧带与纤维环形成骨桥，呈现竹节样脊柱(bamboospine)o若病变进展，软骨终板钙化,椎间盘也可逐渐骨化。这种骨化的韧带质地脆弱，再加上椎体骨质长期缺乏运动反应力刺激产生骨质疏松,脊柱周围肌肉纤维化而致其顺应性降低，受轻微外力时即易发生骨折。关节突关节、舐器关节、胸骨柄、耻骨联合、肋椎关节等则
6、首先呈现滑膜炎改变，继之关节骨化、相邻关节软骨面逐渐被来自骨髓的血管所侵蚀，然后逐渐被新骨沉着所填充，关节突关节完全融合，活动功能丧失。知识点：强直性脊柱炎常累及的部位强直性脊柱炎是一种慢性炎症,可累及的部位常见于既能关节廉、膝、肩关节；脊柱；韧带附着点；虹膜。3 .临床表现强直性脊柱炎以青壮年男性多见，75%以上的患者年龄在1835岁。起病缓慢，可有环境因素，如寒冷潮湿环境居住史。早期症状轻微，主要表现为腰背痛，逐渐出现晨起腰部不灵活即晨僵，活动后减轻，久坐后又出现僵硬感，如此反复。多数患者症状始于腰t氐部病变向上蔓延并逐渐减重。日常生活如拾物、穿袜、穿鞋及脱鞋裤等均感困难，部分病例有身体潮
7、湿易出汗表现。若病变未经控制发展至胸椎乃至肋椎及肋胸关节受累时可出现胸背痛及呼吸困难等。病变发展至颈椎时，可导致颈椎屈伸活动受限。累及上颈椎时头部旋转功能丧失，乃至整个脊柱完全僵直。病变进程中，椎旁肌经历了从痉挛到部分纤维化的过程，由于胸腰椎屈肌拉力（量）强于伸肌，脊柱逐渐呈屈曲位，腰椎生理前凸消失，使胸腰椎呈圆弧形后凸，以胸椎及胸腰段后凸最为明显。而颈段脊柱的病变情况似乎不像胸腰椎后凸那样严重这可能由两方面的因素造成M-,颈椎后群肌肉的力量强于前方；其二，多数强直性脊柱炎病变是自下而上渐进发展的，在胸腰椎后凸进展过程中，颈椎为了维持脊柱矢状位平衡，即使最后出现了强直，也保留了一定的前凸。这一
8、点在手术矫治强直性脊柱炎后凸畸形过程中是一个不可忽略的问题。部分患者可同时伴有单侧或双侧骸痛，久之，骸关节活动受限，可呈屈曲性强直。少数病例可出现单侧或双侧膝关节、肩关节受累。临床上强直性脊柱炎患者出现由既够关节、腰椎开始逐渐向上发展的病例多见，但亦有少数病例症状及僵直始于颈椎，逐渐向下累及胸椎、腰椎、靓器关节及醺、膝关节。当强直性脊柱炎病理改变停止进展，症状即消失，仅遗留受累结构的功能障碍及畸形。体征方面，强直性脊柱炎早期可出现腰既部广泛叩压痛，既解关节扭转试验阳性；其后，主要表现为腰椎活动受限，尤其是前屈时呈板状；至后期整个脊柱强直无活动度。有不同程度的脊柱呈圆形驼背强直。胸廓呼吸活动丧失
9、；肺活量明显减小。可伴有骸膝不同程度活动受限。若颈椎未受累及，为保持平视，代偿胸腰椎后凸，颈脊柱生理前凸增大。知识点：强直性脊柱炎的表现1 .晨僵及疲劳，典型的关节疼痛。2 .t氐解关节周围疼痛，进行性加重的后凸畸形。3 .活动后疼痛减轻。4 .骨骼肌附着点处疼痛。5 ,背部的炎性疼痛。知识点：后背炎症性疼痛的标准1.晨僵30min02.半夜后背痛醒。3.活动可改善疼痛，而不是休息。4.熊部的交替疼痛。注：至少满足其中2条为标准。4.实验室检查及影像学表现急性期及病变未得到有效控制的患者，可出现轻度贫血，75%80%的患者血沉加快，C反应蛋白升高。80%90%的病例HLA-B27呈阳性。既能关
10、节是强直性脊柱炎最早累及的部位之一，常为双侧受累，一般于起病3个月以后X线才出现变化，表现为软骨下骨模糊，常双侧同时受累，呈虫蚀样改变和软骨下骨硬化。随时间推移关节间隙模糊变窄,最终出现关节间隙消失一既够关节强直（表3-9-5）。近年来，许多文献推荐应用MRl成像作为强直性脊柱炎的早期诊断，认为MRl能详细描述出疾病早期阶段的炎性病变。级别设韶关节改变I级可疑n级侵蚀和粘连m级口级衣现及关皆僵硬IV级关节完全僵直靓器关节改变的影像学分级脊柱的改变通常发生在既能关节之后，由下向上发展，依次是关节突关节、胸肋关节、肋横突关节、黄韧带、前纵韧带、棘上韧带及椎间盘纤维环骨化。纤维环由于稍膨出于椎体，当
11、其骨化后，椎体间形成的骨桥使整个脊柱呈竹节样强直。知识点：强直性脊柱炎的典型影像学表现1 .骨侵蚀，AnderSon病变。2 .骨硬化，脊柱竹节样改变。3 .韧带附着点骨化，椎体骨质疏松。4 .脊柱后凸畸形伴随矢状面不平衡。5 .脊柱骨折（常为隐匿性）。6 .诊断标准强直性脊柱炎的诊断标准有1961年的罗马标准、1966年的纽约标准和1984年修订的纽约标准，现多推荐1984年的修订纽约标准，其内容为：（1）临床标准持续下腰痛超过3个月，活动（而非休息、）后可缓解；腰椎在垂直和水平面的活动受限；扩胸幅度较同年龄、同性别正常人减小。（2）确诊标准：具备单侧34级或双侧23级能够关节突，伴有临床标
12、准3条中的至少1条。7 .治疗强直性脊柱炎由于病因不明确，目前尚无针对性的特效方法，在未形成脊柱畸形、关节功能障碍之前以综合性保守治疗为主。治疗方法包括：休息适当运动及锻炼。注意保持良好的体位和姿势,包括坐姿及睡姿。最好采取仰卧睡姿，去枕平卧。坚持做背伸训练，目的是延缓及减轻脊柱的屈曲畸形。药物治疗包括非笛体抗炎药（NSAID）、糖皮质激素等。病情缓解药物如柳氮磺口比咤（SSZ或SASP）、甲氨蝶吟（MTX）、帕米麟酸盐、阿米替林及沙利度胺等。近年来免疫及生物制剂用于强直性脊柱炎的治疗研究在临床广泛开展，且取得显著疗效，有望成为控制及治愈强直性脊柱炎的新手段。手术治疗主要用于病情基本稳定伴有严
13、重脊柱畸形、关节功能障碍或发生脊柱骨折的患者。参考文献1叶超群,朱剑.中轴脊柱关节炎/强直性脊柱炎康复实践指南J解放军医学杂志,1-18.2张雅东,张海平,王文涛,郝定均.强直性脊柱炎胸腰椎骨折的临床特点及治疗研究进展几中国骨与关节杂志,2023,12(07):544-550.3王睿尧,康武林,秦鹏俊,熊慧敏.中西医治疗强直性脊柱炎的研究进展几世界中医药,2022,17(21):3107-3111.刘东翰,谭龙旺,朱铉.间充质干细胞治疗强直性脊柱炎的研究进展J.中国医药导报,2022,19(31):44-48.5吴琪涵,王晓霞.强直性脊柱炎的生物治疗研发进展J.实用药物与临床,2022,25(10):947-952.6张英泽,翁习生.骨科学.出版社：人民卫生出版社.出版时间：2022/06/01.ISBN:9787117327442.7樊劲冲,高毅,程政,黄涛,陈俭波.强直性脊柱炎中西医治疗临床研究进展几实用中医药杂志,2022,38(05):871-874.
