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1、2024肝胆肿瘤临床诊疗实践系列指南解读摘要原发性肝癌是一种起病隐匿且高度恶性的消化道肿瘤，常伴有局部进展或远处转移等特征。手术通常是局部可切除患者的首选治疗方法，但术后高复发率仍然是影响患者长期生存的最大障碍。鉴于原发性肝癌的巨大异质性和治疗的复杂性，目前通常采取包括手术切除、系统治疗（如靶向治疗、化学治疗、免疫治疗）和（或）局部治疗的多模式综合方案。而随着原发性肝癌领域研究的不断进展，对于外科肿瘤学家而言，了解并掌握最新的外科诊疗方法和最佳的患者选择以及管理策略至关重要。因此，笔者深入解析原发性肝癌外科治疗的最新实践指南，系统介绍原发性肝癌（主要包括肝细胞癌和肝内胆管癌）的评估要点和临床治
2、疗的相关建议，旨在为原发性肝癌患者的临床管理和决策制订提供更多基于循证医学的证据。关键词肝肿瘤，原发性；诊断；外科手术；围手术期；管理；指南；解读原发性肝癌是一种起源于肝脏和胆道的具有高度侵袭性的恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌（intrahepaticCholangiocarcinoma,ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combinedKepatocellular-Cholangiocarcinoma,CHCC-CCA）3种不同病理学类型。尽管在肿瘤学领域取得了进展，但这些肿瘤被发现时多为晚期且具有高度侵袭性，预后通常较差。对于局部病灶可切除的患者，手术通常是最佳的治疗方法。但即使患
3、者接受根治性手术其术后复发风险依然很高。因此，原发性肝癌患者通常采取多种模式治疗，包括切除、全身治疗（如靶向治疗、化学治疗、免疫治疗）以及（或）局部治疗的综合方案。鉴于治疗的复杂性和外科技术不断进步，国外关于原发性肝癌实践指南层出不穷，2017年至2023年AJCC、NCCNs欧洲肝脏研究协会（EuropeanassociationforthestudyoftheliverzEASL）、日本肝病学会等陆续发表系列系统性的实践指南，笔者特别结合我国原发性肝癌诊疗指南（2022年版）及原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识（2022版），解读国内外最新实践指南中关于原发性肝癌（尤其是肝细胞
4、癌和ICC）外科治疗的要点以及围手术期治疗的注意事项。一、肝细胞癌（一）筛查、诊断和分期肝硬化或慢性乙型肝炎病毒感染患者是发生肝细胞癌的高危人群，应进行常规定期筛查1大多数临床实践指南推荐肝脏超声检查和检测AFP水平作为筛查方法。NCCN指南建议：在AFP升高的情况下或超声检查发现长径1cm的结节时，应进行增强CT或MRI的影像学检查。如果AFP正常，但发现长径1cm的结节，则建议36个月内复查。对于高危人群，超声检查、AFP检测正常的患者应每6个月复查1次1。肝细胞癌的诊断通常不需要进行肝脏活组织病理学检查（以下简称活检）,尤其是肝硬化患者。包括美国肝病研究协会（AmericanAssoci
5、ationfortheStudyofLiverDiseases,AASLD）、EASL器官获取和移植网络以及肝脏影像报告和数据系统在内的几个组织采用相同的影像学检查标准诊断长径1cm结节病变的高危肝细胞癌患者。此类标准包括：结节在动脉期显著强化、非周边廓清、包膜强化和病灶体积增大（定义为6个月病灶增大50%）【2】。影像学检查符合肝细胞癌的低危患者，同时伴有CA19-9或CEA升高，以及患有心源性肝硬化、先天性肝纤维化或继发于血管疾病（如Budd-Chiari综合征）的肝硬化患者，应进行肝穿刺空芯针活检【1】。如果患者符合器官共享联合网络的移植标准，则建议在活检前进行移植评估。器官共享联合网络
6、标准包括AFP1000gL,单个病变长径为25cm或23个病变长径为13cm1。患者应评估肝功能（Child-Pugh评分）和其他实验室检查，包括肝炎相关检查、胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、凝血功能、基础代谢水平和AFP水平；同时通过胸腹部增强CT检查对分期进行评估；对有症状的患者应考虑进行骨扫描；对有潜在肝功能障碍的患者应转诊给肝病科医师【1】。（二）手术治疗目前的NCCN和BCLC分期指南一致认为：对于肝功能良好（Child-PughA或B级）无门静脉高压症、肝储备和（或）剩余肝脏体积（futureliverremnant,FLR）充足的患者，当肿瘤在解剖学上可切除时应考虑进行解剖性肝切除术
7、1,3。适合手术的患者应具备良好的肝脏储备功能、单发肿瘤以及无大血管侵犯。对于局限于部分肝段或肝叶、外科可切除的多发肿瘤以及有大血管侵犯的患者，尽管因为术后复发率较高而对是否行手术治疗存在争议，但仍可以在特定情况下考虑手术切除1，4-6。日本肝病学会发布的肝细胞癌临床实践指南推荐：肝脏储备功能良好且3个结节的患者行多发肿瘤切除，但不建议24个肿瘤的患者行手术切除【7】。但BCLC指南建议无论肿瘤数量多少均推荐行肝脏肿瘤消融或肝移植，而不是手术切除(图1)【3】。此外，对于初始不可切除的肝癌患者，如果对全身综合治疗反应良好也可以考虑后期手术切除，但手术切除的绝对禁忌证包括肝外转移或FLR不足【1
8、】。注:极称现彳i的科学计腐.假期结果以杼个肿卷分明的中位生存时间我示.个体化的幅床决策由负我修介所行可川数据知处3个人医疗档案的团队制W:*P为甲陋贵门：ALBI分级为门蛋门-航红水分级;BCLC分期为巴塞罗那临味肝Ie分期:BsC为毁仕支特治疗:Ea)GpS评分为体力状况评分标格：l.T为肝移植：MELD评分为终木期肝瞒松R怦分:TACE为设将依动状化疗衿充术；用抗力维克隆抗体图1巴塞罗哪脸诔IlF痛分期系统根IKS个分期。殁治疗Ni神建以发行加窗图Figure1MhrnuilirliacramofMirnlrvg11(*i*lurdn5*Uge*ofthrBunrlnmiClinirUv
9、rrCanrurcj%*i11rtiMMiandfimllirInaJitmmlrrce*j*ofilnhMi,lagi壮壮（dCCA）肝切除（1.R）AifM断切KiI的选择及*于肿瘤.魁断相关典*道应证外科手术-rU正常 MltFLR25%慢件 IHIWFLR40%发IW率正在增加 通生在晚剜澹折整后不RURrit 不 J 林准疗法！在iCCA中使用肝移植和这”密存的遑择尿也正在枳极球究中.肝移Jftid川PlU 尸位!原因无法切除.时功健障碍或双叶佚病的思AIRttiCCA*的效的治疗方法,国徒只 12Y0%的电 *JM5除的.，年性存率为2S4O%.聆电震发率为 S0-70.M内界竹篇
10、（iCCA）是 种F5膨成肿帙的M内IM令布淋巴性Si性肿痛，它是仅次卜HCe的第：大常见原发性*SMirJV. JHiCCAffJtttt* it ft Wl肝林粒（LT）11IIE在以史产格的选界kit进忏M蟆性研究.Jft teWtl.的个肿斓23% 慢性科/FLR40% 怪Wi曜的FLR 胤防变性.苍布.杆硬化.好推化）（相对的）腹膜或远处找移 远处淋巴结找移 中央（9 （ItlH的）（高发癌率/死亡率） lflg（相对的）KmiuiMiCCa孤立的肿W2cm),油喳削的ICCA新辅助治疗有依 我好的肿总生物学不可切除（例如介井WftdtFLR）外科手术 lff侵犯科外转移淋巴结丁敢-
11、WWttHIiCCA精捕助治疗无效不好的肿电生物学蹲刑性肝切除死亡供*1IIft腹腔悔切除肝” IK淋巴Wi分期与Jlui收复切除亚发性iCCA何接受的发!率/死亡Z血肝切除 设；MftjCCA类似的结果淋巴站清打术（16枚潜 巴结以便于分明）外科手术与虑供体附般的朱次和格断网淋巴结的佚取外科手术 手术按木是研究的At点，以改Ilfll后和提高可切除惟活体供肝移植耍注:MCA为远端服管癌;DDLT为已故供肝移临；FLR为轲余肝体积:iCCA为肝内胆管密;LDLT为活体肝移植；IM为肝切除;LT为肝移帆;PCCA为肝门周唱胆臂?;H0切除为显微边缘阴性切除”图3肝内胆膏痛的手术治疗Figure3
12、SiirgicalIrcutmcntofintrahcaticch*langiM4ircinoma最新的NCCN指南建议：在肿瘤切除时行门静脉淋巴结清扫术；AJCC分期指南建议：切除6枚淋巴结以确保分期的准确【34-35】。第8版AJCC分期指南还建议根据ICC的解剖位置对不同的淋巴结区域进行清扫53。肿瘤位于左半肝的患者应对肝十二指肠韧带、膈下和胃肝淋巴结进行清扫，而位于右半肝的患者应对肝十二指肠韧带、十二指肠周围和胰周围淋巴结进行清扫【54。根据NCCN指南，在不影响切除手术肿瘤学结果的情况下，支持使用微创入路的手术方式【34-35o已有研究结果显示：不同大小和位置的肿瘤选择微创手术进行治
13、疗，其预后没有差异【35】。（三）围手术期治疗根据BILCAP试验,对包括ICC在内的胆道癌患者建议行基于卡培他滨的辅助治疗155oBILCAP试验是1项W期临床试验，将胆道癌患者随机分配到切除术后接受卡培他滨辅助治疗组或观察组。对总生存时间的按照方案分析（PP分析）显示：两组研究比较，差异有统计学意义（卡培他滨组为51.1个月，观察组为36.4个月,P5cm、多发性、主要血管侵犯或淋巴结侵犯）中的治疗价值61。该方案被认为是安全的且对手术结果没有不良影响。已有研究结果显示：局部晚期ICC患者可以通过新辅助化疗降低分期62此外，联合局部治疗与全身治疗的可能会使部分患者降期从而获得手术机会62。
14、三、结论与展望原发性肝癌一旦早期确诊可以通过根治性手术获得治愈性效果。基于肿瘤特性和患者状况，为了制订最佳治疗方案，同时遵循实践指南，患者应接受多学科团队会诊。部分初始不可切除的晚期肿瘤患者可能通过全身或局部治疗来降低疾病分期。在手术前，需要评估患者的合并症和FLRo合适的患者选择、切缘阴性、以及准确使用全身化疗都是确保患者长期生存的关键。尽管目前的实践指南提供了重要的指导，但原发性肝癌患者仍需要个体化精准综合治疗策略。为更好地对比国内外临床实践指南关于肝细胞癌和ICC的治疗规划，笔者团队梳理成表，以供参考。见表1。表I国内外关肝细胞癌和肝内胆管梯的临床实践指南对比Table1Comparis
15、onofclinicalpracticeguidelinesforhepatocellularcan*inomaun3个、门林脓癌栓而无肝外转移相片：多发肿蛹、大血管侵犯绝对：晚期肝硬化.肝外转移、期余肝体枳不足绝时:肝门外淋巴加转移、肝外转移、!余肝体积不足.晚期肝硬化绝对:PS3T分、晚IW肝硬化M外转移M余肝体积不足绝对:肝门外淋巴结轨移.肝外转移.婀余肝体枳不足、晚期肝侵化手术规划肿脚解制学评估肿痛斛制学评估肿电解剖学评估肿解解剖学评估肝脏体枳溶城肝脏体积测t肝脏体积测显肝脏体积测最腹腔统检代迸行分期否是否是切除类型考虑到肝细胞癌沿着If转移的削向,首选第例性肝切除术.隹1#解例性肝切
16、除术也可接受作解剖性肝切除是可以接受的首选斛制性肝切除术.但小解剖性肝切除术也可接受非解剖性肝切除术是可以接受的淋巴统清扫术不推荐.除非影像检在提示是（6枚淋巴结）左半肝肿柿：肝卜二指肠韧带、麻下淋巴结和胃肝淋巴结方半肝肿:肝十二指ISM带、十二指断周闱淋巴结和冏淋巴结不推荐.除把影像上槌示是（6枚淋巴结）左半肝肿*:肝十：lSeHffl带、小网股至小商.贵门附近淋巴结右半肝肿急:肝十二指肠韧带、门腔间隙和睽朦后淋巴结边距宽度无共识.推荐RO切除无共IR.推程RI）切除无共识.推作RO切除人切除的切缘宽度1m新辅助化疗目前设由新辅助治疗的拊程,他正在进行研究口胸没有可切除肿嘲的推.但可以芍虑新辅助治疗.餐试将患齐降期为可切除肿端正在研究高危患哲的新辅助治疗目前没“新城助治疗的推伴,m正在进行研究目前没有新辅助治疗的推吞.但正在进行研究辅助化疗推荐抗乙型肝炎或丙十肝炎病毒治疗卡培他演推柞抗乙型肝炎或内型肝炎病毒治疗,可以应用中医中药卡塔他演目前没彳i,但研究正在进行中据程级全。治疗方案.但研究正在展行中注J中凤原发性肝解诊疗指南2022年版。:二联发性肝痛诊疗指南之肝内胆管例诊疗中国I家共识（2022版认PS为功能状态普分
