《内分泌科糖尿病疾病诊疗精要.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内分泌科糖尿病疾病诊疗精要.docx（24页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、内分泌科糖尿病疾病诊疗精要一、概述糖尿病(DM)是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要表现，多数情况下会同时合并脂代谢异常和高血压等，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。糖尿病患者的心血管危险性是普通人群的4倍,超过75%的糖尿病患者最终死于心血管疾病。NCEPATPIn认为，糖尿病是冠心病的等危症；有学者甚至认为糖尿病是“代谢性血管病二(一)分类1.胰岛素依赖型糖尿病该型多发生于青幼年。临床症状较明显，有发生酮症酸中
2、毒的倾向，胰岛素分泌缺乏，需终身用胰岛素治疗。2 .非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病多发生于40岁以后的中、老年人。临床症状较轻，无酮症酸中毒倾向，胰岛素水平可正常、轻度降低或高于正常，分泌高峰延迟。部分肥胖患者可出现高胰岛素血症，非肥胖者有的胰岛素分泌水平低，需用胰岛素治疗。3 .其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病包括以下三种。(I)B细胞遗传性缺陷：家族有三代或更多代的成员在25岁以前发病，呈常染色体显性遗传，临床症状较轻，无酮症酸中毒倾向，称青年人中成年发病型糖尿病(简称MODY)；线粒体基因突变糖尿病。(2)内分泌病。(3)胰腺外分泌疾病等。4 .妊娠期糖尿病(DM)指在
3、妊娠期发生的糖尿病。(二)临床表现1 .代谢紊乱综合征多尿、多饮、多食、体质量减轻(“三多一少”)，部分患者外阴瘙痒、视物模糊。胰岛素依赖型DM起病急，病情较重，症状明显；非胰岛素依赖型DM起病缓慢，病情相对较轻或出现餐后反应性低血糖。反应性低血糖是由于糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后35h血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。患者首先出现多尿，继而出现口渴、多饮，食欲亢进，但体质量减轻，形成典型的“三多一少”表现。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶状体渗透压改变而引起屈光改变致视物模糊。患者可出现诸多并发症和伴发病、反应性低血糖
4、等。2 .糖尿病自然病程(1)胰岛素依赖型糖尿病：多于30岁以前的青少年期起病，起病急，症状明显，有酮症倾向，患者对胰岛素敏感。在患病初期经胰岛素治疗后，部分患者胰岛功能有不同程度的改善，胰岛素用量可减少甚至停用，称蜜月期。蜜月期一般不超过1年。1015年以上长期高血糖患者可出现慢性并发症。强化治疗可减低或延缓并发症的发生。(2)非胰岛素依赖型糖尿病：多发生于40岁以上中、老年人，患者多肥胖，起病缓慢，病情轻，口服降糖药物有效，对胰岛素不敏感；但在长期的病程中，胰岛B细胞功能逐渐减退，以至需要胰岛素治疗。3 .并发症(1)急性并发症。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的急性并发症。多发生于胰岛
5、素依赖型糖尿病患者，也可发生在非胰岛素依赖型糖尿病血糖长期控制不好者。其病因有：感染，饮食不当，胰岛素治疗中断或不足，应激情况如创伤、手术、脑血管意外、麻醉、妊娠和分娩等。有时可无明显的诱因，多见于胰岛素的作用下降。患者表现为原有的糖尿病症状加重，尤其是口渴和多尿明显，胃肠道症状、乏力、头痛、萎靡、酸中毒深大呼吸、严重脱水、血压下降、心率加快、嗜睡、昏迷。少数患者既往无糖尿病史，还有少数患者有剧烈腹痛、消化道出血等表现。高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）：简称高渗性昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的表现之一，多发生在老年人。可因各种原因导致大量失水。发生高渗状态，病情危重。患者易并发脑血管意外、心肌
6、梗死、心律失常等并发症，病死率高达40%70%有些患者发病前无糖尿病史。常见的诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、血液或腹膜透析、不合理限制水分、脑血管意外，某些药物如糖皮质激素、利尿、输入大量葡萄糖液或饮用大量含糖饮料等。患者的早期表现为原有糖尿病症状逐渐加重，可有呕吐、腹泻，轻度腹痛，食欲缺乏，恶心，尿量减少、无尿，呼吸加速。表情迟钝、神志淡漠，不同程度的意识障碍；随后可出现嗜睡、木僵、幻觉、定向障碍、昏睡以至昏迷。患者体质量明显下降，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，眼压低、眼球软，血压正常或下降，脉搏细速，腱反射可减弱。并发脑卒中时，有不同程度的偏瘫，失语，眼球震颤，斜视，癫痫样发作，反射常消失，
7、前庭功能障碍，有时有幻觉。感染：糖尿病患者常发生病、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症；尿路感染中以肾盂肾炎和膀胱炎最常见，尤其多见于女性患者，反复发作可转为慢性；皮肤真菌感染，如足癣也常见；真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病患者常见并发症，多为白色念珠菌感染所致；糖尿病合并肺结核的发生率较高，易扩展播散形成空洞，下叶病灶较多见。（2）慢性并发症。大血管病变：大、中动脉粥样硬化，主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，临床上引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、高血压，肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重
8、者可导致肢体坏疽。糖尿病视网膜病变：是常见的并发症，其发病率随年龄和糖尿病的病程增长而增加，病史超过10年者，半数以上有视网膜病变，是成年人失明的主要原因。此外，糖尿病还可引起白内障、屈光不正、虹膜睫状体炎。糖尿病肾病：又称肾小球硬化症，病史常超过10年以上。胰岛素依赖型DM患者30%40%发生肾病，是主要死因；非胰岛素依赖型糖尿病患者约20%发生肾病，在死因中列在心脑血管病变之后。糖尿病神经病变：糖尿病神经病变常见于40岁以上血糖未能很好控制和病程较长的糖尿病患者。但有时糖尿病性神经病变也可以是糖尿病的首发症状，也可在糖尿病初期或经治疗后血糖控制比较满意的情况下发生。糖尿病足（肢端坏疽）：在
9、血管、神经病变的基础上，肢端缺血，在外伤、感染后可发生肢端坏疽。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病者的25倍。(三)诊断1 .辅助检查(I)尿糖测定：尿糖阳性是诊断线索，肾糖阈升高时(并发肾小球硬化症)尿糖可阴性。肾糖阈降低时(妊娠)，尿糖可阳性。尿糖定性检查和24h尿糖定量可判断疗效，指导调整降糖药物。(2)血葡萄糖(血糖)测定：常用葡萄糖氧化酶法测定。空腹静脉正常血糖3.35.6mmolL(全血)或3.96.4mmolL(血浆、血清)。血浆、血清血糖比全血血糖高1.lmmolLo(3)葡萄糖耐量试验：有口服和静脉注射2种。当血糖高于正常值但未达到诊断糖尿病标准者，须进行口服葡萄糖耐量试验(OGT
10、T)。成人口服葡萄糖75g,溶于250300mL水中，5min内饮完，2h后再测静脉血血糖含量。儿童按1.75gkg计算。(4)糖化血红蛋白Al(HbAlc):其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，正常人HbAlC为3%6%。病情控制不良的DM患者HbAlc较高。因红细胞在血液循环中的寿命约为120d,因此HbAlc测定反映取血前812周的血糖状况,是糖尿病患者病情监测的指标。(5)血浆胰岛素和C肽测定：有助于了解胰岛B细胞功能和指导治疗。血胰岛素水平测定：正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素在3060min达高峰，为基础值的510倍，34h恢复基础水平。C-肽：正常人基础血浆C-肽水平约为0.4
11、nmolL0C-肽水平在刺激后则升高56倍。(6)尿酮体测定：对新发病者尿酮体阳性胰岛素依赖型糖尿病的可能性大。(7)其他：血脂、肾功能、电解质及渗透压、尿微量清蛋白测定等应列入常规检查。2 .诊断要点(1)糖尿病的诊断标准：首先确定是否患糖尿病，然后对被做出糖尿病诊断者在排除继发性等特殊性糖尿病后，做出胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型的分型，并对有无合并症及伴发病做出判定。1999年10月我国糖尿病学会采纳的诊断标准如下。空腹血浆葡萄糖(FBG):低于6.0mmolL为正常,FBG不低于6.lmmolL且低于7.Ommo1L(126mgdL)为空腹葡萄糖异常(IFG),FBG不低于7.0olL暂
12、时诊断为糖尿病；服糖后2h血浆葡萄糖水平(P2hBG):低于7.8mmolL为正常，P2hBG不低于7.8mmolL且低于11.lmmolL为糖耐量减低(IGT),P2hBG不低于11.lmmolL,暂时诊断为糖尿病。糖尿病的诊断。标准症状随机血糖不低于ILlmmol/L,或FPG不低于7.OmmOI/L,或OGTT中P2hBG不低于ILInlmoI/L；症状不典型者，需另一天再次证实。作为糖尿病和正常血糖之间的中间状态，糖尿病前期(中间高血糖)人群本身即是糖尿病的高危人群。及早发现和处置糖尿病和糖尿病前期高危人群的心血管危险，对预防糖尿病和心血管疾病具有双重价值。因此，OGTT应是具有心血管
13、危险因素和已患心血管病个体的必查项目，以便早期发现糖尿病前期和糖尿病，早期进行干预治疗，以减少心血管事件发生。(2)糖尿病酮症酸中毒的诊断条件：尿糖、尿酮体强阳性。血糖明显升高，多数在27.8mmolL(500mgdL)左右，有的高达33.355.6mmolL(600-lOOOmg)o血酮体升高，多大于4.8mmolL(50mgdL),有时高达28.8mmolL(300mgdL)oC02结合力降低，pH小于7.35,碳酸氢盐降低，阴离子间隙增大，碱剩余负值增大。血钾正常或偏低，血钠、氯偏低，血尿素氮和肌酎常偏高。血浆渗透压正常或偏高。白细胞计数升高，如合并感染时则更高。(3)鉴别诊断：其他原因
14、所致的尿糖阳性：肾性糖尿由肾糖阈降低致尿糖阳性，血糖及OGTT正常。甲亢、胃空肠吻合术后，因糖类在肠道吸收快，餐后0.5lh血糖过高，出现糖尿，但FBG和P2hBG正常；弥散性肝病，肝糖原合成、储存减少，进食后0.5lh血糖高出现糖尿，但FBG偏低，餐后23h血糖正常或低于正常；急性应激状态时胰岛素对抗激素分泌增加，糖耐量降低，出现一过性血糖升高,尿糖阳性，应激过后可恢复正常；非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖可与班氏试剂中的硫酸铜呈阳性反应，但葡萄糖氧化酶试剂特异性较高，可加以区别；大量维生素C、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒也可引起尿糖假阳性反应。药物对糖耐量的影响：喂嗪类利尿药、吠塞米、糖皮质
15、激素、口服避孕药、阿司匹林、呻味美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量降低，血糖升高，尿糖阳性。继发性糖尿病：肢端肥大症或巨人症、皮质醇增多症、嗜辂细胞瘤分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病。久用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。通过病史、体检、实验室检查，不难鉴别。除外其他原因所致的酸中毒或昏迷，才能诊断糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷。（四）治疗治疗原则为早期、长期、综合、个体化。基本措施为糖尿病教育，饮食治疗，体育锻炼，降糖药物治疗和病情监测。1 .饮食治疗饮食治疗是糖尿病治疗的基础疗法，也是糖尿病治疗成功与否的关键
16、。目前主张平衡膳食，掌握好每天进食的总热量、食物成分、规律的餐次安排等，应严格控制和长期执行。饮食治疗的目标是维持标准体质量，纠正已发生的代谢紊乱,减轻胰腺负担。饮食控制的方法如下。(1)制订总热量：理想体质量(kg)二身高(cm)-105o计算每日所需总热量(成年人)，根据休息、轻度、中度、重度体力活动分别给予104.6125.52kJkg,125.52146.44kJkg,146.44167.36kJkg,不低于167.36kJkg(40kcalkg)的热量。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者体质量恢复至理想体质量的5%。(2)按食品成分转为食谱
17、三餐分配：根据生活习惯、病情和药物治疗的需要安排。可按每日分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可按4餐分为1/7、2/7、2/7、2/7。在使用降糖药过程中，按血糖变化再作调整，但不能因降糖药物剂量过大，为防止发生低血糖而增加饮食的总热量。(3)注意事项：糖尿病患者食物选择原则：少食甜食、油腻食品，多食含纤维多的蔬菜、粗粮，在血糖控制好的前提下可适当进食一些新鲜水果，以补充维生素，但应将热量计算在内。糖尿病与饮酒：非糖尿病患者长期饮酒易发生神经病变，糖尿病患者长期饮酒可加重神经病变，并可引起肝硬化、胰腺炎及多脏器损坏。对戒酒困难者在血糖控制好和无肝肾病变的前提下可少量饮酒，
18、一般白酒低于100g(2两)，啤酒低于200mL。2 .体育锻炼运动能促进血液循环，降低非胰岛素依赖型糖尿病患者的体质量，提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，改善糖代谢，降低血脂，减少血栓形成，改善心肺功能，促进全身代谢。运动形式有行走、慢跑、爬楼梯、游泳、骑自行车、跳舞、打太极拳等有氧运动，每周至少35次，每次30min以上。胰岛素依赖型糖尿病患者接受胰岛素治疗时，常波动于相对胰岛素不足和胰岛素过多之间。在胰岛素相对不足时进行运动可使肝葡萄糖输出增多，血糖升高，游离脂肪酸(FFA)和酮体生成增加；在胰岛素相对过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，甚至诱发低血糖。因此对胰岛素
19、依赖型糖尿病患者运动宜在餐后进行，运动量不宜过大。总之，体育锻炼应个体化。3 .药物治疗目前临床应用的药物有六大类，即磺酰腺类(SU),双朋I类、葡萄糖甘酶抑制药、喂嗖烷二酮类(TZD),苯甲酸衍生物类、胰岛素。(1)治疗原则：胰岛素依赖型糖尿病一经诊断，则需用胰岛素治疗。非胰岛素依赖型糖尿病患者经饮食控制后如血糖仍高，则需用药物治疗。出现急性并发症者则需急症处理；出现慢性并发症者在控制血糖的情况下对症处理。(2)磺酰版类：目前因第一代药物不良反应较大，低血糖发生率高，已较少使用，主要选用第二代药物。用药方法：一般先从小剂量开始，12片/天，根据病情可逐渐增量，最大剂量为68片/天。宜在餐前半
20、小时服用。优降糖作用较强，发生低血糖反应较重，老年人、肾功不全者慎用。格列齐特和格列叱嗪有增强血纤维蛋白溶解活性、降低血液黏稠度等作用，有利于延缓糖尿病血管并发症的发生。格列喳酮的代谢产物由胆汁排入肠道，很少经过肾排泄，适用于糖尿病肾病患者。格列美版是新一代磺酰腺类药物，作用可持续Id,服用方便，1次/天；它不产生低血糖，对心血管系统的影响较小。格列此嗪控释片（瑞易宁）1次/天口服，该药可促进胰岛素按需分泌，提高外周组织对胰岛素的敏感性，显著抑制肝糖的生成，有效降低全天血糖,不增加低血糖的发生率，不增加体质量，不干扰脂代谢，不影响脂肪分布；与二甲双胭合用疗效增强。药物剂量：格列本腺,每片2.5
21、mg,2.515mgd,分23次服；格列服嗪,每片5mg,5-30mgd,分23次服；格列叱嗪控释片（瑞易宁），每片5mg,520mgd,1次/天；格列齐特，每片80mg,80240mgd,分23次服；格列喳酮，每片30mg,30180mgd,分23次服；格列美胭，每片lmg,l4mgd,1次/天。（3）双麻类：常用的药物剂量：肠溶二甲双麻，每片0.25g,0.51.5gd,分23次口服；二甲双Q,每片0.5g,0.852.55gd,分12次口服,剂量超过2.55gd时，最好随三餐分次口服。用药方法：二甲双胭开始时用小剂量，餐中服，告知患者有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失；按需
22、逐渐调整剂量，以不超过2gd肠溶二甲双麻或2.55gd二甲双期I（格华止）为度；老年人减量。（4）葡萄糖甘酶抑制药：常用药物如阿卡波糖（拜糖平），开始剂量50mg,3次/天，75300mgd;倍欣0.2mg,3次/天，与餐同服。合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱效果。（5）胰岛素增敏（效）药：包括罗格列酮、叱格列酮等，属于喂嗖烷二酮类口服降糖药。叱格列酮:用药方法：口服1次/天，初始剂量为15mg,可根据病情加量直至45mgd。肾功能不全者不必调整剂量。本品不适于胰岛素依赖型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒的患者，禁用于对本品过敏者。活动性肝病者不应使用本品。水肿和心功能分级Nyhaiii-IV患者不
23、宜使用本品。本品不宜用于儿童。用药过程中若ALT水平持续超过3倍正常上限或出现黄疸，应停药。联合使用其他降糖药有发生低血糖的危险。常见不良反应有头痛、背痛、头晕、乏力、恶心、腹泻等，偶有增加体质量和肌酸激酶升高的报道。罗格列酮：用药方法：起始剂量为4mgd,单次服用；经12周治疗后，如需要可加量至8mgd,1次/天或2次/天服用。临床适应证及注意事项同叱格列酮，但本品的肝不良反应少。（6）胰岛素：适应证包括以下几方面：胰岛素依赖型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；因伴发病需外科治疗的围
24、手术期；妊娠和分娩；非胰岛素依赖型糖尿病患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。临床常用胰岛素制剂包括超短效胰岛素、人胰岛素类似物，无免疫原性，低血糖发生率低；短效胰岛素（R）;中效胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素NPH）；预混胰岛素（30R、50R）；长效胰岛素（鱼精蛋白锌胰岛素PZDo二、糖尿病酮症酸中毒（一）概述糖尿病酮症酸中毒（DKA）为最常见的糖尿病急症。酮体包括B-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经B氧化产生大量乙酰辅酶A,由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入
25、三段酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中生糖、生酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。DKA分为几个阶段：早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；酮体中B-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血PH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血PH下降，为失代偿性酮症酸中毒；病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。目前本症延误诊断和缺乏合理治疗而造成死亡的情况仍较常见。1 .诱因TIDM患者有自发DKA倾向，T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA。常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、各种应激如创伤、手术、妊娠和
26、分娩等，有时无明显诱因。其中20%30%无糖尿病病史。2 .病理生理(1)酸中毒：B-羟丁酸，乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加，循环衰竭、肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中毒。酸中毒可使胰岛素敏感性降低；组织分解增加，K+从细胞内逸出；抑制组织氧利用和能量代谢。严重酸中毒使微循环功能恶化，降低心肌收缩力，导致低体温和低血压。当血PH降至7.2以下时，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快；低至7.17.0时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常。(2)严重失水：严重高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起渗透压性利尿，大量酮体从肺排出又带走大量水分,厌食、恶心、呕吐使水分大量减少，从而引起细胞外失
27、水；血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移引起细胞内失水。(3)电解质平衡紊乱：渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失，厌食、恶心、呕吐使电解质摄入减少，引起电解质代谢紊乱。胰岛素作用不足，物质分解增加、合成减少，钾离子(K)从细胞内逸出导致细胞内失钾。由于血液浓缩、肾功能减退时K+滞留以及K+从细胞内转移到细胞外，因此血钾浓度可正常甚或增高，掩盖体内严重缺钾。随着治疗过程中补充血容量(稀释作用)，尿量增加、K+排出增加，以及纠正酸中毒及应用胰岛素使K+转入细胞内，可发生严重低血钾，诱发心律失常，甚至心搏骤停。(4)携带氧系统失常：红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关，可由血
28、氧离解曲线来反映。DKA时红细胞糖化血红蛋白(GHb)增加以及2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)减少，使血红蛋白与氧亲和力增高，血氧离解曲线左移。酸中毒时，血氧离解曲线右移，释放氧增加(Bohr效应)，起代偿作用。若纠正酸中毒过快，失去这一代偿作用，而血GHb仍高，2,3-DPG仍低，可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤以脑缺氧加重、导致脑水肿最为重要。(5)周围循环衰竭和肾功能障碍：严重失水，血容量减少和微循环障碍未能及时纠正，可导致低血容量性休克。肾灌注量减少引起少尿或无尿，严重者发生急性肾衰竭。(6)中枢神经功能障碍：严重酸中毒、失水、缺氧、体循环及微循环障碍可导致脑细胞失水或水肿
29、、中枢神经功能障碍。此外，治疗不当如纠正酸中毒时给予碳酸氢钠不当导致反常性脑脊液酸中毒加重，血糖下降过快或输液过多过快、渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经功能障碍。(二)临床表现早期“三多一少”症状加重；酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，反射迟钝、消失，昏迷，感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症。(三)诊断1 .辅助检查(1)尿：尿糖强阳性、尿酮阳性，当肾功能严重
30、损害时尿糖和尿酮可减少或消失。可有蛋白尿和管型尿。(2)血：血糖增高，一般为16.733.3mmolL(300-600mgdL),有时可达55.6mmolL(1000mgdL)以上。血酮体升高，正常低于0.6mmolL,高于1.Ommo1/L为高血酮，高于3.0molL提示酸中毒。血B-羟丁酸升高。血实际HCO3-和标准HCO3-降低，CO2结合力降低，酸中毒失代偿后血，PH下降；剩余碱负值增大，阴离子间隙增大，与HCo3-降低大致相等。血钾初期正常或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后若补钾不足可严重降低。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酎常偏高。血浆渗透压轻度上升。部分患者即使无胰腺炎存在，也可出现
31、血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常。即使无合并感染，也可出现血白细胞数及中性粒细胞比例升高。2 .诊断要点早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(烂苹果味)、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、B-羟丁酸、尿素氮、肌酎、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。3 .鉴别诊断(1)其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒。(2)其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因
32、其他疾病或诱发因素为主诉，有些患者DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。（四）防治治疗糖尿病，使病情得到良好控制，及时防治感染等并发症和其他诱因，是主要的预防措施。对早期酮症患者，仅需给予足量短效胰岛素及口服补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量；对酮症酸中毒甚至昏迷患者应立即抢救，根据临床情况和末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮测定做出初步诊断后即开始治疗，治疗前必须同时抽血送生化检验。治疗原则：尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。1 .补液补液是治疗的关键环节。只有在有效组织灌注
33、改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。通常使用生理盐水。输液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可达体质量10%以上，一般根据患者体质量和失水程度估计已失水量，开始时输液速度较快，在l-2h内输入0.9%氯化钠10002000mL,前4h输入所计算失水量1/3的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度，老年患者及有心肾疾病患者必要时监测中心静脉压，一般每46h输液100OmL24h输液量应包括已失水量和部分继续失水量
34、，一般为40006000mL,严重失水者可达60008000mL0开始治疗时不能给予葡萄糖液，当血糖下降至13.9molL(250mgdL)时改用5%葡萄糖液，并按每24g葡萄糖加入IU短效胰岛素。有建议配合使用胃管灌注温0.9%氯化钠或温开水，但不宜用于有呕吐、胃肠胀气或上消化道出血者。2 .胰岛素治疗目前均采用小剂量(短效)胰岛素治疗方案，即每小时给予每千克体质量0.W胰岛素，使血清胰岛素浓度恒定达到100200uUmL,这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注(应另建输液途径)，亦可间歇静脉注射
35、，剂量均为每小时每千克体质量0.1U。重症患者应酌情静脉注射首次负荷剂量1020U胰岛素。血糖下降速度一般以每小时降低396.lmmolL(70110mgdL)为宜，每l2h复查血糖，若在补足液量的情况下2h后血糖下降不理想或反而升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至13.9mmolL时开始输入5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，此时仍需每46h复查血糖，调节输液中胰岛素的比例及每46h皮下注射一次胰岛素46U,使血糖水平稳定在较安全的范围内。病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。3 .纠正电解质及酸碱平衡失调本症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，
36、酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统功能，应给予相应治疗，但补碱不宜过多、过快，补碱指征为血PH小于7.EHCO3V5mmolL。应采用等渗碳酸氢钠(1.25%1.4%)溶液。给予碳酸氢钠50mmolL,即将5%碳酸氢钠84mL加注射用水至300mL配成1.4%等渗溶液，一般仅给12次。若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快,可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等。DKA患者有不同程度的失钾，失钾总量达300-100OmmoIo如上所述，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，补钾应根据血
37、钾和尿量：治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头24h通过静脉输液每小时补钾1320mmolL(相当于氯化钾L01.5g);血钾正常、尿量大于40mLh,也立即开始补钾；血钾正常、尿量低于30mLh,暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。头24h内可补氯化钾达68g或以上，部分稀释后静脉输入、部分口服。治疗过程中定时监测血钾和尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。4 .处理诱发病和防治并发症在抢救过程中要注意治疗措施之间的协调及从一开始就重视防治重要并发症，特别是脑水肿和肾衰竭，维持重要脏器功能。(1)休克：如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分
38、析原因，例如确定有无合并感染或急性心肌梗死给予相应措施。(2)严重感染：是本症常见诱因，亦可继发于本症之后。因DKA可引起低体温和血白细胞数升高，故不能以有无发热或血常规改变来判断，应积极处理。(3)心力衰竭、心律失常：年老或合并冠状动脉病变(尤其是急性心肌梗死)，补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药。血钾过低、过高均可引起严重心律失常，宜用心电图监护，及时治疗。(4)肾衰竭：是本症主要死亡原因之一，与原来有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治疗等密切相关。强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理
39、。(5)脑水肿：病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。脑水肿常与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快等有关。如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。可给予地塞米松（同时观察血糖，必要时加大胰岛素剂量）、吠塞米。在血浆渗透压下降过程中出现的可给予清蛋白。慎用甘露醇。（6）胃肠道表现：因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。三、高血糖高渗状态（一）概述高血糖高渗状态（HHS）是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮
40、症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。“高血糖高渗状态”与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同，因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。多见于老年糖尿病患者，原来无糖尿病病史，或仅有轻度症状，用饮食控制或口服降糖药治疗。诱因为引起血糖增高和脱水的因素：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等。有时在病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化。（二）临床表现本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱
41、水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至无尿。就诊时呈严重脱水、休克状态，可有神经系统损害的定位体征，但无酸中毒样大呼吸。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。（三）诊断1 .辅助检查实验室检查：血糖达到或超过33.3mmolL（一般为33.366.8mmolL）,有效血浆渗透压达到或超过320m0smL（一般为320430m0smL）可诊断本病。血钠正常或增高。尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒（CO2结合力高于15mmolL）,借此与DKA鉴别，但有时两者可同时存在。2 .诊断要点本症病情危重并发症多，病死率高于DKA,强调早期诊断和治
42、疗。临床上凡遇原因不明的脱水、休克、意识障碍及昏迷均应想到本病可能性，尤其是血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应进行有关检查以肯定或排除本病。（四）治疗治疗原则同DKAo本症失水比DKA更为严重，可达体质量的10%15%,输液要更为积极小心,24h补液量可达6000100OOmLo关于补液的种类和浓度，目前多主张治疗开始时用等渗溶液如0.9%氯化钠，因大量输入等渗液不会引起溶血,有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。休克患者应另予血浆或全血。如无休克或休克已纠正，在输入生理盐水后血浆渗透压高于350m0smL,血钠高于155mmolL,可考虑输入适量低渗溶液如0.45%或0.6%氯化钠。视病情可考虑同时给予胃肠道补液。当血糖下降至16.7mmolL时开始输入5%葡萄糖液并按每24g葡萄糖加入IU胰岛素。应注意高血糖是维护患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低补液不足，将导致血容量和血压进一步下降。胰岛素治疗方法与DKA相似，静脉注射胰岛素首次负荷量后，继续以每小时每千克体质量0.050.IU的速率静脉滴注胰岛素，一般来说本症患者对胰岛素较敏感，因而胰岛素用量较小。补钾要更及时，一般不补碱。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能，患者可一直处于昏迷状态，或稍有好转后又陷入昏迷，应密切注意病情变化，及早发现和处理。
