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1、感染性胰腺坏死及胰管中断综合征的诊疗进展2024急性胰腺炎是最常见的消化系统疾病之一。在急性胰腺炎患者中，约80%为轻症，20%会发展为重症,并伴有胰腺或胰周组织坏死。急性坏死性胰腺炎(acutenecrotisingpancreatitiszANP)可能会出现多种并发症,包括感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis,IPN出血、腹腔间隔室综合征、胰管中断综合征(disconnectedpancreaticductsyndrome,DPDS)等。IPN又包括病程早期的急性坏死物积聚合并感染和后期的包裹性坏死合并感染。IPN往往需要进行侵入性治疗，侵入性治疗的方式从过
2、去的早期手术清创和腹腔灌洗转为延迟手术清创，近15年来升阶梯外科微创清创术和升阶梯内镜清创术逐渐成为一线干预方式，但是IPN如何选择最佳干预时机和方式仍有困难；而DPDS的发生机制、诊断以及最佳治疗方法不管在临床实践还是在国际指南中都未实现标准化。因此本文将结合一些高质量的研究论文对目前IPN和DPDS的诊疗进行概述。一、IPN(一)IPN的诊断在ANP患者中约有1/3会发生感染，这会极大地增加死亡率。IPN早期准确的诊断尤为重要，因为它与无菌性坏死的治疗不同。IPN一般发生在病程后期，但也可发生于ANP的各个阶段。对于IPN的诊断可根据临床表现、实验室检查、影像学检查等结果进行判断。IPN在
3、病程后期临床表现上会出现发热、呕吐、腹痛腹胀加重或出现全身情况恶化，如持续性器官衰竭等；实验室检查表现为白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原以及白介素-6的升高，然而，这些实验室指标在胰腺炎的早期阶段是不能准确诊断IPN的。目前临床上尚无早期诊断IPN的准确实验室指标。过去,细针穿刺抽吸术（fineneedleaspiration,FNA）被推荐用于IPN的诊断早期研究显示FNA诊断微生物感染的灵敏度达79%o2014年荷兰胰腺炎研究小组发表的一篇对照性研究表明，FNA对于临床症状不明显、无影像学表现（气泡征）的患者可能有用。然而，FNA检测具有一定的假阴性率；因此对于FNA检测为阴性结果的患者，
4、如果出现感染的临床表现可重复进行FNAo影像学检查比如增强CTz在评估感染范围及严重程度上有着极其重要的作用。在增强CT上,如果观察到胰腺或胰腺周围有气体生成，则表明感染的概率较大；但只有部分患者会有气体形成。在临床实践中,为早期诊断IPN,会联合多种检测方法。（二）IPN的干预治疗1. 无菌性坏死及IPN的干预指征美国胃肠病学会临床实践指南指出，无菌性胰腺坏死的早期及后期只要无临床症状，无论坏死的大小和范围如何均不需要干预，并且随着时间推移,坏死积聚可能会自行吸收；但是如果在病程当中出现持续性不适，以腹痛、恶心、呕吐和营养不良为特征，或伴有相关并发症，包括胃肠道梗阻、胆道梗阻、复发性急性胰腺
5、炎、消化道瘦或持续性全身炎症反应综合征，则需要考虑进行干预。2018年欧洲消化内镜协会指南中提出，对于确诊或疑诊为IPN的患者，经积极保守治疗数周后仍存在持续性器官衰竭或持续性不适可进行干预。2. IPN干预时机2013年国际急性胰腺炎治疗指南建议对于IPN干预治疗采用升阶梯疗法,即经皮置管引流（percutaneouscatheterdrainage,PCD）l必要时再行微创坏死切除术。对于导管引流的时机存在两种主要的观点，即立即引流和延迟引流。2020年美国胃肠病学会指南中提出，在疾病急性期（2周）的患者以及病情严重患者，应当尽量避免行内镜或外科干预，可考虑先行PCDz特别是对于急性坏死物
6、积聚延伸至结肠旁沟或盆腔时;尽量推迟到4周后形成包裹性坏死再行清创。2021年新英格兰杂志发表的一项随机对照研究中，104例IPN患者分为立即引流组（55例）和延迟引流组（49例），发现立即引流组相对于延迟引流组在降低新发器官衰竭等并发症发生率方面并未显示出优越性，而延迟引流组接受的侵入性干预次数较立即引流组明显减少。因此，大部分IPN患者建议延期引流，除非患者病情恶化。3. IPN的干预方式过去100年来外科手术是IPN干预方式。然而,越来越多的证据发现，外科手术在治疗IPN中伴随着较高的并发症发生率及病死率。一项多中心临床随机对照试验(randomizedcontrolledtrialzR
7、CT)发现,与开放性手术相比，外科微创升阶梯治疗先行PCD,再行视频辅助下经腹膜后清创术(video-assistedretroperitonealdebridement,VARD)l可显著降低病死率和并发症发生率。除了外科微创升阶梯疗法，内镜微创升阶梯疗法也逐渐成为IPN的一线干预方式。我们团队的一项前瞻性队列研究显示JPN患者采用内镜微创升阶梯疗法，肠瘦以及新发糖尿病发生率更低，优于PCD和手术。来自美国和荷兰的两项RCT均比较了内镜微创升阶梯疗法和外科微创升阶梯疗法治疗IPN的疗效，结果表明内镜微创升阶梯疗法能显著降低住院费用和缩短住院时间，提高急性胰腺炎患者的生活质量。荷兰团队还对接受
8、上述两种微创疗法的患者进行了长期随访,结果显示内镜微创升阶梯疗法总体的胰瘦发生率和再次干预次数低于外科微创升阶梯疗法。新近一项荟萃分析比较了现有各种干预方式后发现,内镜微创升阶梯疗法是当前安全性和有效性均最高的干预方式，因其并发症发生率、病死率、远期后遗症发生率最低，住院时间最短，能开展内镜技术时应作为首选干预方式；如无条件开展再考虑外科微创升阶梯疗法,应尽可能避免早期手术清创、腹腔灌洗和延迟开腹手术清创。二、DPDS(一)DPDS的发生机制及临床表现1991年Kozarek等首次提出DPDS的概念，它指主胰管的断裂导致活体胰腺组织与胃肠道之间的连续性中断，远端存活胰腺组织分泌的胰液不能正常进
9、入消化道，而在胰管断裂周围聚积。DPDS的临床表现包括持续性的胰周液体积聚、胰性腹水的形成、难以痊愈的胰外屡、复发的假性囊肿以及远端胰管梗阻导致的胰腺炎等。在临床上，DPDS主要见于ANP。-项大样本前瞻性研究显示ANP患者的DPDS发生率达46.2%299/6471此外，DPDS也见于慢性胰腺炎和创伤性胰腺炎患者。(二)DPDS的诊断目前影像科或临床医师均未重视DPDS的诊断,导致DPDS常被延迟诊断或漏诊。DPDS的诊断需满足以下3个条件(1)胰腺坏死长径大于2cm;(2)在坏死区的远端有存活的胰腺组织；(3)在内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangio
10、pancreatography,ERCP)中有造影剂外渗,可见主胰管破裂或完全中断。ERCP是诊断DPDS的金标准，除了判断主胰管是否破裂，还可以在确诊后通过支架置入等技术治疗部分破裂的主胰管。然而ERCP是有创性手术，存在继发感染、胰腺炎、穿孔、出血的风险；此外，ERCP难以对上游胰管进行造影，也不能很好地区分中断的胰管和严重狭窄的胰管。因此临床上，更常用的是增强CT作为初步诊断手段,然后以磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)、促胰液素-磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancr
11、eatographyenhancedwithPancreaticsecretin,SMRCP)以及引流液淀粉酶测定等代替ERCP来判断胰管是否中断。CT诊断DPDS还存在一定的漏诊率,诊断主胰管中断的准确率约为79%,特异度约62%o在没有使用促胰液素的作用下MRCP作为无创性方法诊断胰管中断的灵敏度为91%,特异度为100%,总的准确率为94%;如果常规使用SMRCP可能会进一步提高诊断的准确率。SMRCP不但能够显示主胰管损伤,还能显现出主胰管破裂处的持续性渗出。2018年欧洲消化内镜协会关于ANP处理指南中建议，对主胰管进行成像的最佳方法是SMRCPo除了影像学检查，患者的胰腺/胰周积液
12、的淀粉酶超过血清淀粉酶的正常上限3倍以上可考虑出现胰管破裂和胰屡。它的灵敏度几乎和ERCP相同（IOo%）,但特异度仅约50%,总体诊断准确率约为65%o（三）DPDS的治疗DPDS的治疗包括保守治疗、PCD、内镜治疗以及外科手术，但是目前方案的选择仍未标准化。ANP的初始治疗是以内科综合治疗为主，主要包括禁食、液体复苏、营养支持、抑制胃酸和胰酶分泌等对症治疗；但是并没有证据表明生长抑素或其类似物治疗DPDS有效。虽然PCD常用于ANP患者急性坏死物积聚或胰周液体积聚的治疗，但PCD治疗DPDS患者的疗效极其有限，并且这种引流方式可能会造成胰外瘦。内镜治疗常用于DPDS伴有胰周液体积聚的患者。
13、1995年首次有报道采用内镜治疗合并DPDS和胰周液体积聚的ANP患者。随着超声内镜及相关治疗技术的出现，超声内镜下引流术逐渐成为同时合并DPDS和胰周液体积聚患者的首选治疗方法。2019年发表的一项荟萃分析对583例ANP合并DPDS患者的治疗方式进行比较，发现内镜治疗和手术治疗的临床成功率均在80%以上。内镜治疗主要有两种方式，一是经乳头置入胰管支架引流，另一种是经胃透壁引流术。经乳头置入胰管支架引流技术的关键是将中断的胰管进行桥接，它对胰管部分中断的患者治疗效果较好，因为这些患者通过胰管支架桥接的成功率较高，但对胰管完全中断的患者胰管桥接成功率较低,治疗效果欠佳。Telford等在胰管支
14、架置入治疗胰管中断的研究中发现，43例DPDS患者行内镜下经乳头置入支架治疗后失败率高达75%。经胃透壁引流术最初用于胰周液体积聚的治疗，近年来双腔固定支架在ANP合并包裹性坏死的经胃透壁引流术中广泛使用，因其管腔直径大，引流效果好且有利于坏死组织清创。但是同时合并DPDS的患者在取出支架后会导致胰周液体积聚复发的风险增加。最近一项前瞻性研究表明，在使用金属支架进行引流清创后，拔除金属支架的同时更换为双猪尾塑料支架并长期留置可显著降低胰周液体积聚的复发率。但是长期留置双猪尾塑料支架的并发症可能有继发感染和支架移位等。最近一项研究观察了长期留置双猪尾塑料支架的安全性和有效性，结果显示伴有胰周液体
15、积聚的DPDS患者长期留置双猪尾塑料支架是安全有效的。因此，欧洲消化内镜协会强烈推荐ANP合并DPDS的患者在透壁引流或清创之后长期留置透壁双猪尾塑料支架，但不推荐常规置入胰管支架治疗DPDS,仅当主胰管部分破裂时考虑置入支架桥接胰管。尽管内镜技术已经得到了很大的发展，但是外科手术仍在DPDS治疗中发挥重要角色。外科手术包括远端胰腺切除术和内引流手术（包括囊肿-空肠吻合、胰管空肠吻合、胰胃吻合术等1一项前瞻性研究显示，内引流是DPDS最常见的手术方式（约46.8%）之后是远端胰腺切除术约38.4%）,内引流术后胰瘦和内分泌功能不全发生率均较低。荟萃分析显示囊肿-空肠吻合术和远端胰腺切除术的成功
16、率差异无统计学意义，但远端胰腺切除术后胰腺内分泌功能不全的发生率较高。美国胃肠病学会关于ANP的处理指南中建议，对于合并DPDS但病情稳定的患者，可在手术清创的同时进行远端胰腺切除术；对于病情较重的患者，可在PCD、内镜等微创处理胰腺坏死后，择期行远端胰腺切除，伴胰源性门脉高压者同时行脾切除术；对于不宜行手术的患者，内镜透壁置入双猪尾塑料支架是DPDS的首选方案，可避免手术并发症。三、总结综上所述，IPN和DPDS是ANP的两大严重并发症，IPN的早期诊断仍是一个有待研究的课题提高早期诊断率可进一步降低IPN的病死率PN的干预时机尽量延迟4周以后，内镜微创升阶梯疗法是当前治疗IPN安全性和有效性最高的干预方式，其次是外科猾（创升阶梯疗法。DPDS常在增强CT初步发现,MRCP、SMRCP及引流液淀粉酶测定可进一步帮助诊断。ERCP在治疗DPDS时可进行胰管造影诊断。目前倾向对ANP合并DPDS的患者进行透壁引流或清创之后，长期留置透壁双猪尾塑料支架预防胰周液体积聚复发，不建议常规置入胰管支架治疗DPDS,仅在主胰管部分破裂时考虑置入支架桥接胰管。对于选择手术清创的ANP患者，如合并DPDS可同时进行远端胰腺切除术；DPDS伴胰源性门脉高压者可行远端胰腺切廓口脾切除术。
