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1、临床常用利尿剂使用指导一、拌利尿剂二、嘎嗪类利尿剂三、保钾利尿剂四、单药与联合方案推荐利尿剂适用于大多数无禁忌症的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。临床常用的利尿剂主要包括伴利尿剂、嘎嗪类利尿剂和保钾利尿剂。一、拌利尿剂伴利尿剂主要作用于髓伴升支粗段髓质部，抑制NaCl的主动重吸收，导致外髓部渗透梯度难以形成，影响尿液浓缩过程。其利尿作用强大，属于强效利尿剂。临床常用药物包括吠塞米、托拉塞米、布美他尼。1 .哄塞米常释制剂(Furosemide)用法用量:起始剂量为2080mg,bid主要不良反应：水和电解质紊乱(包括低钠、
2、低钾、碱中毒)禁忌症：肾衰竭或肝昏迷伴肾衰竭者禁用，前列腺肥大或排尿功能受损者慎用药物相互作用：吠塞米能够增加头袍菌素类抗生素的肾毒性、氨基糖甘类抗生素和其他耳毒性药物的耳毒性注意事项：可单独使用或联用其他抗高血压药治疗高血压，服药期间避免饮酒，宜与含钾制剂联用补钾2 .托拉塞米(Torasemide)口用法用量：2.55mg,qd；服药46周内降压效果不理想，剂量可增至10mg,qd.口主要不良反应：水和电解质紊乱(包括低钠、低钾及碱中毒)，胃肠不适口禁忌症：肾衰竭的无尿期，肝性昏迷前期或昏迷，低血压者禁用口药物相互作用：托拉塞米引起的钾缺乏会增加强心甘的不良反应,可增加抗高血压药的作用，减
3、弱降糖药的作用口注意事项：治疗开始前必须纠正排尿障碍，长期用药期间应定期监测电解质(尤其是血钾水平)、尿酸及肌酎等指标二、喂嗪类利尿剂嚷嗪类利尿剂作用于远曲小管始端，减少NaCl和水的重吸收，属于中效利尿剂。根据化学结构不同又分为嘎嗪型利尿剂和嘎嗪样利尿剂,后者持续作用时间更长。嘎嗪型利尿剂的基本化学结构由苯并嘎二嗪环和磺酰胺基组成，包括氢氯嘎嗪和芋氟嚷嗪。嘎嗪样利尿剂化学结构不同于嘎嗪型利尿剂，但含有磺酰胺基，包括氯嘎酮、呻达帕胺及美托拉宗。嚷嗪样利尿剂具有扩张血管作用，且为降压的主要作用。1 .氢氯嘎嗪常释制剂(Hydroch1orothiazide)用法用量：12.5100mg,qdbi
4、d主要不良反应：低氯性碱中毒、高尿酸血症、低钾血症、低血压及胃肠功能紊乱禁忌症：艾迪生病患者禁用，老年人应慎用，肝损害者避免使用药物相互作用：与洋地黄昔类联用可能导致洋地黄中毒，也可能增加延长QT间期的药物(如阿司咪嘎、特非那定、索他洛尔)引起心律失常的危险注意事项：宜早晨服药，对高血压的治疗剂量低于对水肿的治疗剂量2 .羊氟嘎嗪常释制剂(Bendroflumethiazide)用法用量：2.520mg,qdbid主要不良反应：心律失常和胃肠道反应禁忌症：无尿症或对氢氯嘎嗪、磺胺类药物过敏者禁用药物相互作用：与氟卡尼联用时可引起电解质失衡和心脏毒性;与洋地黄苔类联用可能导致洋地黄中毒注意事项：
5、一般用于水肿；用于高血压时，一般均与氨苯蝶咤同时使用3 .口引达帕胺常释制剂(Indapamide)用法用量:2.5mg,qd主要不良反应：粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血禁忌症：无尿症或对呻达帕胺或其他磺胺类药物过敏者禁用药物相互作用：与受体阻滞剂或ACEI联用时可发生低血压;与非备体抗炎药联用时会加重肾毒性；与洋地黄昔类联用可能导致洋地黄中毒注意事项：服药期间避免饮酒，不宜突然停药4 .引达帕胺缓释制剂(Indapamidesustainedrelease)用法用量：1.52.5mg,qd主要不良反应：肝功能衰竭患者可能引发肝性脑病、电解质紊乱禁忌症：对磺胺类药物过敏、严重肾衰竭、肝性脑病者禁
6、用药物相互作用：在无钠饮食时，会增加血锂浓度，与la类或I类抗心律失常药联用会引起扭转性室速，非备体抗炎药会降低呻达帕胺抗高血压的作用；与洋地黄昔类联用可能导致洋地黄中毒注意事项：宜早晨服用，整片吞服且不要嚼碎，加大剂量并不能提高呻达帕胺的抗高血压疗效，只能增强利尿作用5 .氯嘎酮常释制剂(Chlorthalidone)用法用量：25100mg,qd主要不良反应：高尿酸血症、心律失常、淤胆型黄疸综合征禁忌症：对氯嚷酮或其他磺胺类药物过敏者禁用药物相互作用：与洋地黄昔类联用可导致洋地黄中毒；与索他洛尔联用可引起心脏毒性注意事项：宜清晨随餐服用，服药期间避免饮酒三、保钾利尿剂保钾利尿剂分为两类，一
7、类抑制远曲小管和集合管的Na+-H+共同转运体，抑制Na+重吸收并减少K+分泌，其作用不依赖醛固酮，代表药物包括氨苯蝶唬和阿米洛利。另一类为醛固酮受体拮抗剂，可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，代表药物包括螺内酯和依普利酮。上述两类药物利尿作用较弱，属于弱效利尿剂。1.阿米洛利常释制剂(Amiloride)用法用量：2.5mg,qdbid主要不良反应：高钾血症、头痛、头晕、过敏反应主要表现为皮疹甚至呼吸困难禁忌症：严重肾功能减退或高钾血症者禁用，运动员慎用药物相互作用：非幽体抗炎药尤其是呻味美辛会降低本药的利尿作用，且联用时肾毒性增加，不宜与其他保钾利尿剂或钾盐联用注意事项：如
8、每日给药1次，应于早晨给药，进食时或餐后服药，不宜突然停药，服药期间避免饮酒，逐渐改变体位，降低体位性低血压的发生风险2.螺内酯常释制剂(Spironolactone)用法用量：2080mg,bid主要不良反应：电解质紊乱、高钾血症、代谢性酸中毒、粒细胞缺乏症禁忌症：肾衰竭、高血钾者禁用药物相互作用：联用保钾利尿剂、ACEI或ARB会增加高钾血症的发生风险，联用非幽体抗炎药和环泡素可能增加中毒性肾损害的发生风险注意事项：起效慢，需要23天达到最大作用，服药期间避免饮酒，勿与含钾制剂联用四、单药应用与联合治疗方案推荐1.单药应用对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量（如氢氯嘎嗪12.52
9、5mg或哼I达帕胺1.25mg或1.5mg）作为初始治疗。若中小剂量喂嗪类利尿剂治疗未能使血压达标，不建议继续增加剂量,应在此基础上加用ACEI、ARB或CCB。由于少数患者接受嘎嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾，故需注意监测血钾水平的变化，可在开始用药24周后检测血液电解质。若患者无低血钾表现,此后每年复查12次即可。联合应用利尿剂与ACEI、ARB治疗可降低低血钾发生率。痛风是嘎嗪类利尿剂治疗的禁忌症。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌症，但不建议将利尿剂作为首选治疗药物，可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。2.联合治疗方案2013年ESH/ESC指南指出，利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用为理想的治疗方案。利尿剂与CCB联用方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。JNC8、AHA/ACC/CDC科学建议和ASH/ISH指南均认为嘎嗪类利尿剂与ACEI、ARB及CCB所组成的联合方案是合理的，而前者应作为难治性高血压的基础用药。
