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1、临床常见癫痫治疗药物不良反应及特殊人群应用抗癫痫药物选择要点癫痫是常见的神经系统疾病，据世界卫生组织预估，全球有5000万癫痫患者，且每年有500万患者确诊，活动性癫痫患者占一般人群的0.4%-l%o癫痫不是单一的疾病实体，而是一种有着不同病因基础、临床表现各异，但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态，需要长期治疗。约70%的新诊断患者在抗癫痫发作药物治疗后可实现癫痫不发作或几乎不发作的治疗目标。但长期使用抗癫痫药物治疗时，药物不良反应（如困倦、记忆减退、步态不稳等）困扰着约一半的癫痫患者，了解抗癫痫药物（AEDs）的不良反应及其在特殊患者人群中用药注意事项，是癫痫患者管理的重要内容。常
2、见癫痫治疗药物不良反应加帼关Il他网ninfftwn悸肾体血BIEa6.IZIQZbCU*氏少.mi迂心一嚣在.使电4I生市联ItLUtIStrvr11JMrlRl雷乌什片匕F,r嚏士IyRltGrih为重动(.L三)优TtiE至4少欣儿予X*力“右具83iaJ-P力农二和tOCb力；百.3.号数宁Mr*戈悟乐生儿LU85gg*百与WKH,!TD*F：年黄共在学图.仄W苦T、!?L后Ht,以加血占M住后r同ENt小；.:31a-存4件*牛型krN乏球、马网”信、SleW-JlrfUA在EtL闻t*，UI区西口3热.Kjli7*3及t域要*.JimnD阖扑聚=4.tC义米.口报减少博/中：。也特
3、殊人群应用AEDs妊娠期女性患者:癫痫发作本身以及产前接触AEDs均可能导致胎儿先天性畸形(MCMS)风险增加，大多数癫痫患者在妊娠期间仍需要继续接受治疗。围妊娠期女性癫痫患者管理指出，约40%女性癫痫患者处于育龄期，我国育龄期女性癫痫患者面对怀孕和AEDs致畸不良反应时，容易走入两个极端一一高估药物不良反应，选择放弃怀孕；或仅维持极小药物剂量，甚至自行停药，导致妊娠期频繁发作，产生严重异常的胎儿。总体原则：临床医师在育龄妇女用药前，需对致畸风险进行评估,询问病史、癫痫控制情况，以及用药情况等，充分了解患者情况，权衡癫痫疾病发作风险与胎儿不良反应之间的关系。癫痫女性若有生育计划，如果癫痫可控、
4、复发率较低，可考虑缓慢减量至停药后再计划怀孕，一般不建议突然停药或自行减量。尽可能使用单一AEDs治疗：多药治疗组的胎儿发生主要畸形的风险明显增加。在可能的情况下，应尽量避免多药治疗，特别是包含丙戊酸的药物方案。选择相对较低致畸风险的药物：奥卡西平、拉莫三嗪和左乙拉西坦具有较高的安全性，其胎儿发生主要畸形的风险与未服用抗癫痫药物的孕妇相当。此外，丙戊酸导致MCMS的发生率最高，其次是苯巴比妥和苯妥英，卡马西平和托毗酯风险居中。注意MCMs的剂量依赖性：药物剂量与致畸风险存在关联。在非亚洲人群中丙戊酸每日总剂量W650mg,MCMS发生率为6.3%,超过该剂量则致畸率显著升高，卡马西平和拉莫三嗪
5、的日安全总剂量分别为700mg和325mgo优先选择新型AEDs：使用新型AEDS如拉莫三嗪、拉科酰胺、左乙拉西坦以及奥卡西平等较使用传统AEDS治疗致畸风险更低。血药浓度监测：妊娠女性使用抗癫痫发作药物(ASM)治疗时,需进行血药浓度监测，以便及时调整药品种类和药物剂量。尤其难治性癫痫患者，需动态监测ASM的血药浓度，根据癫痫控制情况及时调整给药剂量，以降低新生儿不良反应。老年患者：年癫痫患者通常同时患有其他系统性疾病，比如高血压、糖尿病等。在使用抗癫痫药物的同时:必须谨慎考虑对其共患病的治疗。根据成人癫痫患者长程管理，老年癫痫患者的用药注意事项如下：尽早用药：如果患者有超过1次没有明确诱因
6、的癫痫发作或首次发作后复发的可能性大时，如脑电图有明确癫痫样放电和（或）影像学上有明确的结构性损害，应尽早应用AEDs。治疗选择：老年癫痫多为症状性癫痫，部分性发作较为常见。拉莫三嗪和加巴喷丁比卡马西平更适合应用于首次部分性发作的老年癫痫患者。尽可能使用单一药物治疗：大多数老年癫痫患者单一药物治疗即可有效控制癫痫发作，但个别患者可能需要联合用药。联合用药需注意规避同类不良反应的药物：在选择联合用药时，应尽量避免相同不良反应的药物，并选择具有不同作用机制的药物。剂量和监测：在药物治疗过程中，需要根据患者的肝肾功能情况进行剂量调整，并密切监测药物血药浓度，以避免药物用量过大或加药速度过快。考量共病
7、以及药物相互作用，优先使用新型AEDs：老年癫痫患者常合并其他系统性疾病，在药物选择时需要充分考虑其他药物与抗癫痫药物之间的相互作用。注意合并精神障碍患者的药物选择：对于老年癫痫患者，如果他们同时存在抑郁、焦虑或其他精神异常，可以考虑选择对精神行为影响较小的药物，例如拉莫三嗪、奥卡西平、卡马西平、丙戊酸等13。注意选择对肝肾功能影响较小的药物：由于老年患者肝肾功能减退，药物代谢能力下降，需要选择对肝肾功能影响较小的药物，并根据患者的肾功能情况调整药物剂量。儿童患者：口服AEDS是儿童癫痫患者的主要治疗策略。和成人相似，儿童癫痫同样十分注意长程管理理念。在治疗方面，儿童癫痫患者的药物选择应兼顾抗
8、癫痫药的疗效和安全性，以提高长期治疗保留率。此外,儿童癫痫的治疗更需要遵循个体化策略，需要根据癫痫的病因、发作类型、癫痫综合征等选择不同的处理策略。结合我国指南，儿童癫痫患者的用药主要需要注意：注意初始治疗药物选择：新诊断儿童癫痫的初始单药治疗推荐丙戊酸作为新诊断全面性发作癫痫患儿的首选初始单药治疗选择，而对于新诊断局灶性和特殊发作类型癫痫患儿，如有局灶性发作及其继发的全面性发作，则首选奥卡西平或卡马西平。对于新诊断常见儿童癫痫综合征的初始单药治疗选择，除婴儿痉挛首选促肾上腺皮质激素，结节性硬化症伴婴儿痉挛患者首选氨己烯酸或促肾上腺皮质激素外，其他情况多以丙戊酸作为首选初始药物。注意给药方式和
9、剂量：儿童期生长发育快，按公斤体重计算每日给药量。对于体重高于或低于标准体重的儿童，应参照标准体重给药,并结合临床疗效和血药浓度调整给药剂量。新生儿和小婴儿肝脏和肾脏功能尚未完全成熟，药物代谢和排泄能力差，容易导致药物蓄积中,母O注意监测药物不良反应：定期监测肝功能与血常规等实验室指标，特别需要注意丙戊酸在年龄小于2岁或有遗传代谢病的儿童应注意肝损害的风险增加。关注药物对认知功能的影响：如药物对患儿认知功能产生严重影响，应权衡利弊，必要时可更换药物。特殊情况用药注意：特殊的癫痫性脑病可选用促肾上腺皮质激素等；对于患有线粒体病和有机酸血症的患儿,应尽量避免使用丙戊酸,丙戊酸易引起肝损害；对于诊断为AlPerS病合并癫痫的患儿，应禁用丙戊酸，它可引起肝功能衰竭。
