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1、山西平定汇能煤业有限公司“1277”顶板事故调查报告2018年12月17日21时20分左右，山西平定汇能煤业有限公司15207综采工作面113#支架至115#支架处发生一起顶板事故，死亡1人，重伤1人，直接经济损失人民币138.09万元。事故发生后，阳泉市委市政府领导非常重视，作出重要批示，对事故调查工作提出了提格调查要求。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例和生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，12月18日,山西煤矿安全监察局阳泉监察分局组织阳泉市公安局、阳泉市煤炭工业局、阳泉市总工会等有关单位成立了事故联合调查组，同时邀请平定县纪委监委参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规
2、、实事求是、注重实效的基本原则，通过现场勘察、调查取证、技术分析、综合认定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施。一、事故单位基本情况（一）煤矿基本情况1.矿井基本情况山西平定汇能煤业有限公司（以下简称汇能公司）位于阳泉市平定县张庄镇新城村。汇能公司前身为平定煤矿，成立于1964年，1983年划归平定县管辖，2004年改制成为山西汇能煤业有限公司，2009年由山西省煤矿企业兼并重组整合领导组办公室以晋煤2()()972号文核准为兼并重组整合保留矿井，更名为山西平定汇能煤业有限公司。该矿为中韩合资股份制企业，中方占51%的股份，韩方
3、占49%股份。矿井设计生产能力180万吨/年，核定生产能力180万吨/年。井田位于沁水煤田东北端，井田面积18.4151km2,井田保有煤炭资源储量为12322万吨，可采储量7295.3万吨，矿井设计服务年限为28.9年。该矿于2007年开工建设，2013年7月竣工投产,属生产矿井，经济类型是有限责任公司。矿井安全管理机构健全，采掘队组为本矿自有，销售为企业自主销售。该矿安全生产管理机构健全，成立了以董事长、总经理为首的安全生产委员会，设置有五部两室一中心，分别为安质部、技术部、通风部、机电运输部、经营部、调度室、地测防治水办公室、信息监控中心。该矿董事长温兴海，总经理侯传付，生产副总经理王胜
4、，安全副总经理王金平，总工程师张克兵、机电副总经理李辉明，通风助理李旭兵。2 ,矿井开采自然条件井田总体构造形态为轴向近东西向的背向斜褶曲构造，中南部发育次一级近南北向背向斜褶曲构造，井田内主要含煤地层为石炭系上统太原组和二叠系下统山西组，批准开采煤层3#-13#、15#煤层，煤层倾角一般为3。一10。,现开采太原组15#煤。15#煤为井田稳定可采煤层，位于太原组下段中部。15#煤厚度为4.407.68m,平均6.14m,一般含2-4层夹肝，煤层结构为复杂。15#煤伪顶为泥岩，平均厚度为0.2米；直接顶为泥岩、局部砂质泥岩、细砂岩，平均厚度3.4米；老顶为砂质泥岩、细砂岩，平均厚度8.5米；直
5、接底为泥岩、砂质泥岩，平均厚度为1.7米；老底为细砂岩，平均厚度为4.8米。截止2017年底15#煤层保有储量10199.8万吨。该矿为高瓦斯矿井，水文地质类型划分为中等;15#煤层自然倾向性鉴定等级为In级属不易自燃煤层，煤尘无爆炸危险性。3 .矿井各生产系统情况（1）开拓开采系统：矿井采用斜井立井混合开拓，现布置有主斜井、副斜井、中央回风立井3个井筒。井下布置有一个水平，为+574水平。井田划分为4个采区，现开采一、二采区。15#煤层现布置1个综采工作面（15207工作面），3个掘进工作面（15203进风顺槽、15203回风顺槽、15203高抽巷掘进工作面）。回采工艺为走向长壁后退式综采放
6、顶煤，采用液压支架支护，全部跨落法管理顶板。煤巷掘进方式为综掘，岩巷掘进为炮掘。支护形式为锚杆、锚索、锚网联合支护。(2)通风系统：矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式。进风井为主斜井、副斜井，立井为总回风井。主要通风机为FBCDZNo.292x500型轴流式风机，一台运行，一台备用。(3)供电系统：矿井工业场地内建有35/1OkV变电所一座，一回35kV电源架空引自陈家庄11035kV变电站35kV出线，另一回35kV电源架空引自蚕石11035kV变电站35kV出线。由地面35kV变电站以双回路IokV电压供井下用电。井下+574水平大巷建有一座中央变电所。(4)提升运输系统：副斜
7、井安装2JK-3xl.8E型双滚筒绞车，提升方式为串车提升,担负矿井砰石、材料、设备等物料提升任务。副斜井安设RJKY45-30/180O（八）型大坡度可摘挂式抱索器架空乘人装置，担负矿井人员升降。主斜井安装DTLl20/55/2x500型带式输送机机一部，长度720m,担负矿井原煤提升。井下辅助运输为电机车和绞车。(5)主排水系统：矿井在副斜井井底车场南侧设主排水泵房。中央水泵房安装3台MD280-43x8型耐磨离心式水泵，一台运行、一台备用、一台检修。井下中央水仓有主、副水仓各一个。其中主水仓容积1500,副水仓容积1450m矿井现最大涌水量为84d,正常涌水量为72m%L（6）安全避险六
8、大系统情况：两个避难碉室（+574水平大巷避难胴室和一采区避难碉室）均已建设完成，一个设在+574轨道大巷，另一个设在一采区轨道上山轨胶联巷处。矿井配有KJ70X煤矿安全监控系统、KJ128型人员定位系统、DDK-6综合业务有线调度系统、KT105（八）型无线通讯系统和KTKlI3型井下数字语音广播系统。供水施救系统和压风自救系统均在所有避灾路线配设有管路，安设了三通和阀门。工作面配有ZYJ型矿用压风自救装置和KGS2型矿用供水装置。安全避险“六大系统”运行正常。（二）矿井证照采矿许可证证号：C1400002009111220045314,有效期2018年8月13日至2020年8月13日;安全
9、生产许可证证号：（晋）MK安许证字2016GWO27Y1B1,有效期2016年5月5日至2019年5月4日；营业执照统一社会信用代码：91140000110695587U,有效期2006年7月18日至2036年7月14Bo（三）事故地点相关情况事故发生在15207综采工作面113#支架至115#支架煤壁侧陷落柱处。15207综采工作面位于矿井二采区西北部，采用综采放顶煤工艺，为刀把工作面，顺槽长887m,可采长度515m,剩余开采长度126.7m,进回风顺槽沿煤层底板布置。2018年7月20日15207综采工作面完成刀把以里工作面推进，刀把外工作面于8月18日开始生产，截止12月17日刀把外工
10、作面累计推进143.3m。15207综采工作面回风顺槽推进至里程346m时揭露陷落柱(X-104),截止12月17日该陷落柱工作面方向揭露最宽为22.1m,顺槽方向揭露长度为33.9m,发生事故时工作面方向陷落柱揭露长度13.5m。此陷落柱填充物由砂岩、泥岩、砂质泥岩、煤、桃花岩组成。15207综采工作面共布置124组支架，其中中间架118架，型号为ZF5400/19/30型；过渡架6架，型号为ZFG6000/19/32型支架，呈单列式布置覆盖全长工作面管理顶板。15207综采工作面采煤机型号MG3()()70()WD型，前后刮板输送机型号SGZ764/630型，两端头支护采用DZ-2.8型单
11、体液压支柱和4.4m长兀型梁支护顶板。二、事故发生前安全管理及政府监管情况(一)事故单位安全管理情况山西平定汇能煤业有限公司每月“逢5”开展井下安全大检查，其中每月25日为总经理组织的隐患排查治理活动，各副总经理、各生产职能部室正副职参加；检查中发现的问题由安质部负责督促落实。（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况按照监管权限划分，汇能公司属于平定县监管，平定县煤炭行业管理由平定县煤炭工业局负责。2018年1月至12月平定县煤炭工业局对该矿检查6次，查出各类问题53条，己全部整改完毕。包矿五人小组对该矿检查94次，查出各类问题216条，已全部整改完毕。汇能公司属平定县煤炭工业局第一煤矿监管五
12、人小组监管。第一煤矿监管五人小组主要负责采掘机运通等方面的安全检查工作。成员有朱志容（组长、负责采煤专业）、葛兵义（负责掘进专业）、朱玉明（负责机电运输专业）、李德雍（负责通风专业）、穆润吉（负责防治水专业）。平定县煤炭工业局派驻在汇能煤业有限公司的驻矿安监员有三名，分别是孙杨（组长）、冯泽洲、赵国强，分三个班跟班入井，履行驻矿安全监管职责并完成上级交办的其它事项。三、发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过12月17日四点班入井人数共92人。其中带班领导是安全副总经理王金平，综采队20人，准备队13人，掘进队29人，机运队12人，通风队10人，安质部4人，信息中心2人，驻矿安监员1人，班后自
13、行出井90人。12月17日14时40分左右综采队四点班跟班队长王永洞（综采队副队长）组织综采队当班人员召开班前会。参会人员共21人，其中跟班队长1人，班长1人，副班长1人，支架工5人，端头工3人，机组工2人，清煤工2人，刮板输送机司机3人，电工1人,皮带工1人，另有1人为送饭工。班前会上王永洞强调了安全注意事项，要求打炮眼作业时班长必须现场监督。班长闫小平分配了具体工作，安排支架工张克慰、采煤机司机郭海峰为一组，支架工郝开明、端头工李素强为一组，在处理陷落柱时分两组打炮眼。15时40分左右，王永洞与闫小平到达15207综采工作面，对工作面安全情况进行巡查，未发现明显安全隐患。16时工人陆续到达
14、了工作面，16时10分安全确认完毕，16时20分左右当班开始作业。21时左右割煤一刀半，割煤任务完成，机组停在约60#支架处，全部支架护帮板均打开，前溜闭锁，准备在陷落柱处打眼。张克慰、郭海峰一组（张克慰负责打眼、郭海峰负责协助打眼、观察周围环境），郝开明、李素强一组，共两个小组在工作面煤壁打眼作业，班长闫小平负责监督。打眼工作的具体安排是：张克慰、郭海峰从113#支架处开始往机尾方向打眼，郝开明、李素强从121#支架处开始往机头方向打眼。开始作业前，班长闫小平对打眼地段进行顶板检查和敲帮问顶，经检查后未发现煤壁和顶板有安全隐患，然后安排四人打眼。张克慰、郭海峰先把114#支架护帮板收起，在此
15、处打了上眼，紧接着在煤壁中部打第二个眼。21时20分左右，闫小平与郝开明、李素强一组在118#支架处检修完钻机后，闫小平去机尾开启风管阀门开始试钻，突然听到张克慰大声呼救。闫小平等人跑到114#支架处，发现113#支架至115#支架间的煤壁侧片邦，郭海峰胸部以下被肝石压住，张克慰被肝石砸伤并压住腿部。郭海峰当场昏迷，张克慰双腿受伤。（二）事故应急处置情况1.应急预案启动情况听到呼救的闫小平用工作面语音喇叭呼叫当班工作人员参加抢救。闫小平组织工人将郭海峰、张克慰救出。王永洞于21时30分向矿调度室电话汇报了事故情况，现场人员制作简易担架将郭海峰、张克慰护送上井。22时8分，值班调度员王建周给平定
16、县人民医院打电话叫了救护车。22时19分，郭海峰升井，被紧急送往平定县人民医院，22时35分左右在东锁簧村附近遇到医院救护车，经医护人员现场诊断确认死亡。23时4分，张克慰升井，被送往平定县人民医院进行救治。2.事故报告情况2018年12月17日22时16分，山西平定汇能煤业有限公司值班调度员王建周向平定县煤炭工业局电话汇报事故情况。平定县煤炭工业局指示山西平定汇能煤业有限公司启动应急预案，全力抢救受伤人员并及时汇报救治进展情况。22时50分山西平定汇能煤业有限公司调度值班员王建周向平定县煤炭工业局电话汇报，称郭海峰经平定县人民医院120急救车医务人员诊断死亡。平定县煤炭工业局调度值班员23时
17、50分向山西煤矿安全监察局阳泉监察分局电话汇报事故情况。四、事故现场勘察及技术分析(一)事故现场勘察2018年12月19日，按照事故调查组的安排，事故调查技术组会同矿方现场作业人员及记录人员入井对15207综采工作面事故现场进行了勘察。勘察情况如下：1.勘察路线副斜井一+574水平轨道大巷一二采区辅助轨道巷一15207综采工作面回风顺槽一15207综采工作面T事故现场一原路返回2.勘察情况15207综采工作面采高2.6m,布置有124组支架，其中113#支架至121#支架为现揭露的陷落柱段，长度13.5m。片帮段在113#支架至115#支架之间，片帮长度4.8m、高度1.6m、厚度().6mo
18、片帮煤壁距刮板输送机上齿轨边2.4m,距刮板输送机的煤壁侧边缘1.7m。电缆槽高度0.7m,114#支架对应煤壁中部和上侧有排距为0.8m的两个炮眼。15207综采工作面支架前梁全部伸出，并有效接顶；除114#支架护帮板未及时支护到位外，其余支架护帮板全部支护到位。护帮板规格为L5mx0.6m0113#支架至115#支架的护帮板处煤壁岩体为硕岩，与护帮板下方岩体分离，护帮板下方煤壁呈光滑面。煤壁岩体片帮后形成三块大石和碎石，石块大体规格石块1：1.52m0.93m0.55m,石块2：1.07m0.43m0.5m,石块3：0.58m0.4m0.3moYT-28型钻机被压在114#架处石块下，钻杆
19、被埋入冒落的肝石中。15207综采工作面进回风端头各布置1部通讯电话，回风侧电话距工作面煤壁13m,进风侧电话布置在刮板输送机机头。15207综采工作面每隔3架安装一盏矿用照明灯，113#架有支架照明灯。（二）事故技术分析1 .根据证人证言、人员定位系统记录及调度台帐记录汇报时间推断，确定本次事故发生时间为2018年12月17日21时20分。2 .据调查现场相关人员结合现场勘查确定事故发生地点为15207综采工作面113#支架至115#支架煤壁侧陷落柱处。3 .据调查现场相关人员，调取人员定位系统记录认定该起事故造成1人死亡，1人受伤。4 .本次事故原因分析：（1）陷落柱在形成过程中受力挤压，
20、形成一个岩体滑裂面，现场作业人员在陷落柱和煤体结合处打眼，打眼产生震动，诱发岩体滑面松裂；同时114#支架护帮板收起，未及时支护煤壁，且在打眼处未设置临时能帮柱支护煤壁。（2）根据垮落岩层的长度、高度、厚度分析,在使用风动凿岩机第一次打眼前,对其进行敲帮问顶难以判断是否有空帮现象，但风动凿岩机打眼时震动较大，存在诱发片邦风险。()事故类型经事故调查组分析认定，本起事故为顶板事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成1人死亡，1人重伤，造成直接经济损失人民币壹佰叁拾捌万零玖佰元整(1,38(),900元)。六、事故原因和性质(一)事故原因1.直接原因综采工作面遇到陷落柱后，岩体存在
21、隐蔽滑面，现场作业人员在未采取有效措施的情况下冒险作业，打钻诱发滑面松裂，拔钻过程中岩体突然垮落，是造成事故的直接原因。2,间接原因(1)现场管理不力，安全监护不到位。冒险作业未得到有效制止，是事故发生的主要原因。(2)技术管理工作不到位。15207综采作业规程和过陷落柱安全技术措施对过陷落柱期间打钻措施不具体，针对性不强，是事故发生的重要原因。(3)汇能公司安全生产责任制未落到实处。安全管理薄弱，安全生产制度落实不力，是事故发生的又一重要原因。(4)安全教育培训不到位。规程措施贯彻不力，现场作业人员业务素质不高，安全意识淡薄，思想麻痹，存在侥幸心理，是造成事故的又一重要原因。（二）事故性质经
22、调查认定，本次事故是一起责任事故。七、责任划分与处理建议针对这起事故，事故调查组建议党纪处分1人，政纪处分8人，行政罚款5人，事故单位罚款人民币40万元。八、防范措施和整改建议（一）汇能公司要认真汲取本起事故教训，强化煤矿生产技术管理。采掘工作面必须结合实际编制作业规程，在过地质构造带、破碎带、应力集中区时必须有针对性安全技术措施，并在施工过程中严格按照规程措施进行施工。（二）汇能公司要加大安全投入，配齐安全生产管理人员，切实加强现场安全管理。安全管理人员要认真履行职责，做好作业现场的隐患排查工作，杜绝违章指挥、违章作业行为。（三）汇能公司要加强职工安全培训工作，依照规定对井下作业人员进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训或者教育和培训不合格的人员不得下井作业。特种作业人员必须经培训合格后，持证上岗，杜绝顶替上岗、人证不符现象。（四）平定县人民政府及其煤炭行业监管部门要深刻汲取本次事故教训，加大煤矿安全监管工作力度，加强对驻矿安检员及五人包矿巡查组的管理，切实发挥驻矿安监员及五人包矿巡查组的监管作用；督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理活动，严防类似事故再次发生。
