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1、山西玉和泰煤业有限公司“15”一般顶板事故调查报告2019年1月5日20时许，山西玉和泰煤业有限公司（简称玉和泰煤业）井下2330综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失147.3万元。事故发生后，该公司向上级有关部门上报情况存在迟报情节。根据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿生产安全事故报告和调查处理规定等法律法规，1月7日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局组织安泽县人民政府及安泽县公安局、总工会、安监局并邀请安泽县监委成立了事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的基本要求，通过现场勘察、
2、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施，现报告如下：一、事故单位概况（一）矿井基本情况山西玉和泰煤业有限公司为山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组以晋煤重组办发200969号文批准的单独保留矿井，位于山西省临汾市安泽县唐城镇三交村，距洪洞火车站70km,距安泽县城55km,有公路直达矿区。该公司井田面积%5.8525km2,矿井保有储量为1212万吨，生产能力为150万吨/年。（二）矿井证照各类证照齐全有效，采矿许可证证号为C1400002009111120043578,有效期自2011年11月17
3、日至2020年11月17日；安全生产许可证号为（晋）MK安许证字（2017）X016Y4B3,有效期限自2017年11月10日至2020年11月9日。营业执照统一信用社会代码为9114000072964808XG,营业期限为长期。该矿为证照齐全的生产矿井，属民营股份制企业。（三）矿井自然条件该矿井批准开采山西组2#和3#煤层。2#层平均厚度1.2m,顶板为炭质泥岩和细砂岩，底板为炭质泥岩。3#层平均厚L8m,顶板为炭质泥岩和细砂岩，底板为炭质泥岩。煤层结构简单，属单斜构造，煤层走向北西，倾向南东，倾角3-5；井田内有部分小断层。2#和3#煤质为低灰、低硫、高发热量、中等粘结性的优质主焦煤。该矿
4、瓦斯绝对涌出量为48.24min,相对涌出量为17.93m%,为高瓦斯矿井。煤层属于11I级不易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性。矿井水文地类型为中等，目前为带压开采，根据山西玉和泰煤业有限公司带压开采设计和山西玉和泰煤业有限公司带压开采安全评价报告，经计算，该矿3#煤底板突水系数为0.026,低于突水临界值0.06,报告确定该矿带压范围为带压安全区，可以安全带压开采。（四）矿井主要系统1.开拓开采矿井采用立井开拓方式，共四个立井。主立井直径5m,井深518m,担负矿井进风、提煤、敷设管路和安全出口任务；副立井直径6m,井深500m,担负矿井运料、运输人员、进风任务；专用回风井直径6m,井深524
5、m,担负矿井回风任务;安全出口井直径3.5m,井深375m,担负矿井进风及安全出任务。矿井现布置2个采煤工作面，分别是2330综采工作面和5240综采工作面；3个掘进工作面，分别是5334回风巷掘进面、5334回风巷外段掘进面和1#煤柱进风巷掘进面。2 .通风矿井通风方式为中央分列式，由主立井、副立井和安全出口井进风，回风立井回风。通风方法为机械抽出式。回风立井装有两台FBCDZN9-26型对旋轴流主扇，其中一台运转，一台备用。矿井设置有专用回风巷。矿井掘进工作面均采用FBDZN2-7.1-2x30KW型对旋局部通风机通风，通风机电机功率为30KW2,风量范围为410-6IOmVmin,运转3
6、台，备用3台。各掘进工作面均实现了双风机双电源和开关自动切换。目前矿井总入风量:71()8nmin,总排风量7184m3min,其中瓦斯混合抽放量为305nmin,矿井有效风量率:90.8%,矿井负压:2.25KPa,外部漏风率1.19%,矿井等积孔为2.87m。3 .排水矿井目前的正常涌水量为6m3h,最大涌水量9.88m7ho井下设主辅两套排水系统：主排水系统设在主井井底泵房，安装3台MDM46-50xl2型水泵，一用一备一检修，电机功率132KW,流量46mVh,扬程600m；水仓容量为320m两趟l50mm排水管路，通过主井排出地面。辅助排水系统设在采区水泵房，安装3台MD85-67x
7、lO型水泵，一用一备一检修，电机功率280KW,流量85m3h,扬程670m,主、副水仓容量为450m250m3,二趟l50mm排水管通过回风井排至地面污水处理水池。探水队共有10台专业探放水钻机，型号为ZDY-4000S液压钻机2台，ZYJ-680/200液压架柱式回转钻机2台，ZQJC-200/5矿用气动探水钻6台；并配备1台型号为TEMHE75型瞬变电磁仪。4 .供电矿井双电源分别引自东湾IloKV变电站429玉和泰线和南湾11()KV变电站459南泰线。采用JLGIA24030的架空铝线，架设到矿井地面35Kv变电所。地面变电所设主变压器2台，型号为SZll1000035,供全矿负荷。
8、井下双电源分别取自地面变电所IOKV不同母线侧，通过两条高压电缆(MYJV42-3X185)入井。矿井主、副井绞车，主扇风机、局扇风机、瓦斯抽放系统、头灯房、调度室、监控系统、矿井排水系统、压风系统等全部实现双回路供电。5 .安全避险(1)监测监控本矿安全监控系统为江苏三恒科技集团有限公司的KJ70N,主机设在矿办公楼调度监控中心，采用两台工控计算机双机热备。监控设备均已覆盖井下所有作业地点，能正常运行。(2)压风自救矿井主井地面压风机房安有DH-350A型螺杆空气压缩机二台(一用一备)。配套电机功率250Kw,额定流量42min,工作压力0.8MPa,转速2980rmin,配套4的立式风包。
9、井下主要大巷和采掘工作面每200m均设有淮北创奇设备有限公司生产的ZYJ(C)型压风、供水、通讯三合一自救装置。(3)供水施救矿井在地面建有三座静压水池，容积分别为20Om300m300m3,供水管路与防灭火供水和防尘供水共用一趟管路，主管路管径为lmm无缝钢管，干管路管径为80mm无缝钢管，工作面顺槽、掘进巷道选用50mm无缝钢管。由主立井送入井下到各用水地点。井下供水施救装置设置与压风自救系统配套设置，即设置有压风自救系统的位置同时设置有一组供水施救装置。(4)人员定位井下作业人员管理系统为重庆梅安森科技股份有限公司的KJ237,现井下共安装10台监控分站，38台移动目标识别器，800张定
10、位卡。现井下作业人员全员携卡，管理系统能够及时准确的将井下各个区域人员动态情况反映到地面人员管理主机上。(5)紧急避险矿井在轨道大巷与皮带大巷之间布置一个永久避难碉室，容纳规模为60人。避难胴室通过压风自救系统向胴室内进行供氧，胴室内设置有与矿井调度室的直通电话，胴室内接入了矿井的调度通信系统、人员定位系统，胴室供水系统与矿井供水施救系统相接。胴室内按额定避险人数配备一定数量的食品、饮用水、隔绝式自救器及急救箱、照明设施、工具箱、灭火器等辅助设施。(6)通信联络矿井调度通信系统为杭州北辰天地通信设备有限公司的KT173矿用数字程控调度系统，矿井工业场地各个生产、管理单位及井下各单位均已安设直通
11、调度监控中心的直通话机,井下安装电话50部，地面安装120部。广播系统为济南金丰源电子科技有限公司的KT232井下安全应急广播调度系统，井下安装主音箱15台，副音箱2台，在矿井遇有险情时可以向井下下达安全指令，引导人员安全撤离。6 .提升、运输矿井的运煤系统由主立井6吨箕斗和主皮带下山皮带组成。主立井提升机型号为2JK-4*1.8E,电机功率1250Kw,使用43mm钢丝绳。矿井皮带大巷装设两部带式输送机，一部为DTLl202002315型带式输送机，胶带宽度1200mm,带速2.5ms,电机功率3x315Kw,装设有带式输送机综合保护装置；一部为DSJlOO/63/2x75KW型带式输送机，
12、胶带宽度1000mm,带速2ms,电机功率2x75Kw,装设有带式输送机综合保护装置。主下山安装两部皮带，一部DTL1202002315型皮带，电机功率为3315Kw,皮带长度共计1450m,一部为DSJlOO/63/2x75KW型皮带，电机功率2x75Kw,皮带长度共计588m；主上山安装一部为DSJlOO/63/2x75KW型皮带，电机功率2x75Kw,皮带长度共计1335m。副立井采用JKMD-2.8x4ZI型多绳摩擦绞车，配备43mm钢丝绳和500Kw的直流电机,全额直流控制。2330综采面煤通过皮带运至主下山皮带到井下煤仓，5240综采面煤通过皮带运至主运输皮带到井下煤仓。7 .瓦斯
13、抽采地面建有瓦斯抽放泵站，分高、低负压分源抽放，高负压系统安装2台2BEC67型水环式真空泵，抽放主管为5206mm螺旋钢管；低负压系统安装2台2BEC72型水环式真空泵，抽放主管为7206mm螺旋钢管。回采工作面采用本煤层预抽和高位巷抽采瓦斯，老空区采用闭墙埋管抽采瓦斯。矿井混合瓦斯抽放量305mmin,抽放浓度5.65%,瓦斯抽放纯量28.68mmin,瓦斯抽采率64.2%。（五）安全管理机构玉和泰煤业董事长为李贝成，下设矿级管理机构。矿长魏军太，生产矿长丁梁，安全矿长李云凯，总工程师王辉，矿长助理王小刚，机电矿长李飞祥。设安全、通风、机电、生产、调度、地测等6个职能科室；8个队组：探水队
14、、通防队、机运队、维修队、综采队及3个综掘队。共有职工788人，其中安全管理人员79人、班组长39人、特种作业人员203人。二、事故工作面（2330综采工作面）情况（一）概况2330综采工作面切眼沿3#煤层倾向布置，顺槽沿3#煤层走向布置，均沿煤层顶板掘进成巷。两顺槽均为矩形断面，采用锚网配合锚杆、锚索联合支护。顺槽长度2060m,切眼长度166.7mo采用走向长壁后退式采煤方法，全部垮落法管理顶板，平均采高2.4m,设计可采期16.9个月。从2018年5月份开始回采，目前工作面距离设计停采线1170m。工作面采用一部MG170/410-WD型采煤机组落煤，一部SGZ-630/400型刮板机运
15、煤，布置113架ZY3200/12/28型掩护式液压支架。顺槽采用1部SZB-730/75转载机、2部DSJ-80/20/2*55皮带运输机运煤，正、副巷顺槽机头、机尾处各设置一部KTH8型电话。(一)2330综采工作面作业规程有关规定正常作业时，人员不许跨越电缆槽进入煤壁区作业；当检修采煤机、刮板运输机或铺网、观测顶板人员确需进入煤壁和跨过电缆槽作业时，首先用长把工具敲掉煤帮和顶板上的危砰，采煤机停电并打开离合器，运输机停电闭锁，保证支架支护到帮，并设专人监护顶板。三、事故发生前安全管理及政府监管情况(一)事故单位安全管理情况2018年12月1日至2019年1月5日，玉和泰煤业自查14次，查
16、处隐患174条。所查隐患已全部整改。(二)安全监管部门履职情况安泽县安监局2018年12月1日至2019年1月5日共检查玉和泰煤业7次，共查处66条隐患，所查隐患已全部整改。四、事故经过、救援过程及事故报告情况(一)事故经过2019年1月5日中班(14:0022:00),2330综采队共出勤16人。12时3()分，综采队队长崔会峰召开班前会，安排2330综采面进行正常回采作业。大约13时30分，全班人员下井，于14时许到达2330综采工作面并进行现场交接班。14时30分，开始生产作业。19:50分许，清煤工陈王平在70#综采液压支架附近清煤，带班长孟红亮从他身边走过，发现前方支架（回风巷方向）
17、顶板掉渣，就叫停了刮板输送机，到前面支架处（82#和83#支架间）趴在电缆槽上侧身观察顶板。20时许，陈王平听到哗啦一声，见刮板输送机上有亮光，就马上跑过去，发现孟红亮侧趴在82#和83#支架间刮板输送机电缆槽上。（二）救援过程陈王平迅速去65#支架处叫清煤工吕建强，吕建强又叫来在52#支架处的拉架工副班长范德生，3人一起到事故地点，发现孟红亮的左手被石头压住了。3人开始搬石头，这时20#支架处拉架的支架工齐永宝过来加入救人。他们4人把孟红亮从刮板机上救出后，发现他的手上、头上有血，就用棉纱对伤口进行了临时包扎，做了简易止血。陈王平、范德生、吕建强、齐永宝把孟红亮从工作面抬到刮板输送机机头处，
18、范德生用溜头电话向地面调度室作了汇报,其他人做了一个临时担架，由当班职工轮流抬孟红亮出井。21时10分许到达井口，随即将孟红亮抬上等在井口的救护车上，送往古县人民医院。途中与已联系的120救护车相遇，将伤者转到120救护车上。21时55分许到达古县人民医院，对伤者进行了检查，经头部、手部包扎并输液后，按医生建议送往临汾市人民医院救治。23时30分许到达临汾市人民医院进行抢救。1月6日1时8分，医院宣布经抢救无效死亡。(三)事故报告1月5日20：10分，副班长范德生用溜头电话向地面调度室作了汇报；1月6日1:54分，玉和泰煤业向安泽县安监局报告了“1名工人死亡叫青况；1月6日2:40分，安泽县安
19、监局向临汾监察分局报告了玉和泰煤业“1名工人死亡”情况。事故发生后玉和泰煤业向上级有关部门报告时间超过1小时，根据有关规定，本次事故上报存在迟报情节。五、事故现场勘查(一)地面勘查情况经查证综采队1月5日中班班前会会议记录和井口出入井人员登记表，综采队入井人员为16人；死者孟红亮参加了该矿岗前培训及作业规程学习。(一)井下事故现场勘查情况1.事故地点经参与救援人员范德生介绍，事故地点在2330综采面82#和83#液压支架间刮板机电缆槽上。2.事故地点勘察现场勘查时，8V-83#液压支架正前方揭露落差为0.2m的断层，漏顶空间达到L12?(长3.2m、高().5m、深0.7m),82#液压支架护
20、帮板处于收回状态。经测试82#液压支架护帮板不能顺利打开。3.现场照片(三)事故时间认定根据调查笔录和现场人员定位轨迹等综合分析，认定事故发生时间为：2019年1月5日20时许。(四)事故地点认定经调查，认定事故地点为：2330综采工作面82#和83#支架间刮板输送机电缆槽上。(五)事故类别根据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为顶板事故。六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成1人死亡，直接经济损失147.3万元。七、事故原因及性质(一)事故原因1.直接原因孟红亮违章作业，在82#支架护帮板未打开情况下，未进行“敲帮问顶”，空顶冒险作业，被冒落的石块砸伤其头部和左手，头部受到严重损伤致其
21、死亡。2.间接原因(1)机电设备管理不到位，现场82#液压支架护帮板开启不灵活，且工作面多处液压支架护帮板缺损严重，存在事故隐患。(2)安全监督管理不到位，事发当班工作面没有安全员现场盯班或巡查，现场存在“违章作业”行为。(3)安全教育培训不到位，职工自保、互保意识差，安全观念淡薄，作业规程现场落实不到位。(4)安泽县安监局安全管理及安全监督检查不到位。(二)事故性质经事故调查组认定，本事故是一起责任事故。八、责任划分与处理建议(一)不予追究责任人员1人1.孟红亮，男，43岁，2330综采工作面班组长，负责当班安全生产工作。违章作业，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，故不予追究。(二
22、)给予党纪、政务处分及行政处罚人员共15人2 .杨文，男，28岁，群众，大专学历，事故当班安全员，负责当班矿井安全检查工作。未及时发现并制止综采工作面工人存在的违章作业行为，对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，撤销其安全员资格证；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、对其处以人民币5()00元罚款。3 .崔会峰，男，50岁，群众，中专学历，综采队队长，负责全队安全生产工作。作业规程未落实到现场，对本队安全工作疏于管理，对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，撤销其队长职务。
23、4 .毕彦平，男，51岁，大专学历，群众，机电科科长，负责机电管理工作。机电管理不到位，综采工作面液压支架不完好且操作不灵活，且工作面多处液压支架护帮板缺损严重，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款5()00元。5 .刘超，男，32岁，本科学历，群众，生产技术科科长，负责技术措施的编制及贯彻落实工作。技术管理不到位，作业规程未落实到现场，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款50()()元。6 .郭卫东，男，45岁，本科学历，中共党员，安全科科长，负责矿井安全检查、隐患排查等工作。对作
24、业规程执行情况监督检查不力，反三违”力度不够，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款5000元。7 .王小刚，男，36岁，大专学历，群众，矿长助理，协助矿长、总工程师搞好“一通三防”管理工作及其他专项工作，为当班带班矿领导。未认真履行带班矿长职责，对当班工人存在的违章作业行为未予发现并制止，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款100OO元。8 .李飞祥，男，29岁，本科学历，群众，机电副矿长，负责矿井机电管理工作。机电管理不到位，综采工作面液压支架不完好且操作不灵活，工作面多处液压支架
25、护帮板缺损严重，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其撤职处分。9 .丁梁，男，33岁，本科学历，中共党员，生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行管生产必须管安全的规定，现场管理不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其撤职处分；根据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条规定，给予其党内严重警告处分。10 .李云凯，男，33岁，本科学历，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全管理工作。未及时发现并排除233()综采工作面存在的安全隐患，对这起事故的发生负有重要责任。建
26、议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其行政记大过处分；根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定,对其罚款100OO元。11 魏军太，男，54岁，本科学历，中共党员，矿长，负责矿井全面工作，为矿井安全生产第一责任人。对职工安全教育培训重视程度不够，安全管理不到位，对这起事故的发生负有重要责任；对事故迟报负有直接责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条规定，给予其撤职处分；根据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条规定，给予其党内严重警告处分；根据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十一条第二款规定，对其罚款8.27万元（上一年实际收入13.
27、788万元X60%=8.27万元）。12 .李贝成，男，43岁，本科学历，中共党员，玉和泰煤业董事长，负责玉和泰煤业全面工作，为玉和泰煤业安全生产第一责任人。对职工安全教育培训重视程度不够，安全管理不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条规定，给予其党内警告处分。13 .宋王平，男，49岁，大专学历，群众，安泽县安监局驻玉和泰煤业安监员，负责玉和泰煤业日常安全检查工作。对该矿安全检查监督不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有主要领导责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条规定，给予其行政记大过处分。14 .马洪亮，男，36
28、岁，本科学历，群众，安泽县煤矿“五人安全监管小组”组长，负责玉和泰煤业日常安全检查工作。安全监督检查不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条规定，给予其行政警告处分。15 .樊云峰，男，42岁，大专学历，中共党员，安泽县安监局煤炭安全股股长，为玉和泰煤业包矿责任人，带领“五人小组”对玉和泰煤业进行安全监管。日常安全监督检查不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有领导责任。建议：根据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条规定，给予其党内警告处分。16 .王双喜，男，53岁，大专学历，中共党员,安泽县安监局副局长,负责安泽
29、县煤矿的安全监管、安全生产标准化及“一通三防”管理工作。对玉和泰煤业安全监管检查不到位，对这起事故的发生负有领导责任。建议：向安泽县安监局作出深刻检查。（三）对玉和泰煤业实施行政处罚的建议1.根据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第一款规定，建议对玉和泰煤业处以30万元人民币罚款。17 事故发生后，玉和泰煤业未按规定及时向煤矿安全监察机构上报事故情况,建议根据煤矿安全监察条例第四十六条第（一）款规定，对玉和泰煤业给予警告，并处10万元人民币罚款。18 根据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，建议暂扣玉和泰煤业安全生产许可证。19 根据山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全
30、生产工作的规定的通知（晋政办发（2012）34号）第四条第二款的规定，建议对玉和泰煤业实行整顿恢复机制。九、防范和整改措施（一）玉和泰煤业要深刻反思事故教训I,牢固树立“装备保安”理念,强化井下机电设备管理,提升装备保安水平;加强职工安全教育培训，教育职工遵守安全规章制度,熟练掌握岗位安全操作技能,不断提高职工责质和安全意识，增强职工自保和互保能力；加强班组长业务培训，强化班组长安全管理，提高班组长安全意识及业务素质。（二）玉和泰煤业要严格落实安全生产责任制，按照安全生产管理权限，层层落实、责任到人，做到每项工作都有人负责监督管理，规范两人及以上配合作业的安全相互保障责任共同体，形成从上到下层层负责的机制及“自保互保联保”三位一体的安全管理长效机制，消除安全管理上的漏洞。（三）安泽县安全生产监督管理局要结合本次事故组织全县煤矿企业开展安全警示教育活动，进一步落实企业风险点预控和岗位风险防控“双预控”管理，完善相关管理措施，切实履行政府监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，有效防范和遏制生产安全事故。事故调查组2019年2月2日
