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1、山西美锦集团东于煤业有限公司“522较大水害事故调查报告事故联合调查组2017年7月17日目录一、事故单位概况2（一）山西美锦能源集团有限公司概况2（一）山西美锦矿业投资管理有限公司概况3（三）淮南矿业集团概况4（四）平安煤炭开采工程技术研究院有限责任公司概况4（五）山西美锦集团东于煤业有限公司概况5（六）矿井水文地质与探放水情况9二、事故发生前安全管理及政府监管情况11（一）事故单位与主体企业安全管理情况11（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况12三、事故发生经过及应急处置评估情况14（一）事故发生经过14（二）事故应急处置评估情况16四、事故现场勘查及技术分析20（一）事故现场勘查20
2、（二）事故技术分析22（三）事故类型25五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失25六、事故原因和性质25（一）事故原因25（二）事故性质27七、责任划分与处理建议27（一）建议追究刑事责任人员27（二）建议给予党纪处分、政纪处分、行政处罚或其它处理的责任人员28（三）对责任单位的处理建议37八、防范和整改措施及建议38附件39山西美锦集团东于煤业有限公司“522”较大水害事故调查报告2017年5月22日23时38分，太原市清徐县山西美锦集团东于煤业有限公司（以下简称“东于煤业”）井下三采区（）3304鉴定巷（切眼）发生透水事故，造成11人被困，经全力抢险救援，其中5人获救，6人死亡，直接经济损失
3、505.50万元。接到事故报告后，国务委员王勇、国家安全生产监督管理总局副局长付建华、国家安全生产监督管理总局副局长兼国家煤矿安全监察局局长黄玉治分别作出重要批示，并且派国家煤矿安全监察局副局长桂来保率工作组紧急赶赴事故现场，指导地方全力做好抢险救援等工作。省委书记骆惠宁、省长楼阳生、副省长王赋分别作出批示要求全力搜救被困人员，防止发生次生事故。省委常委、省委秘书长、太原市委书记罗清宇，副省长王赋，省政府副秘书长刘德政带领省政府办公厅、省煤炭厅、省安监局、山西煤监局有关领导第一时间赶赴事故现场，成立山西美锦集团东于煤业有限公司“522”水害事故抢险救援指挥部，指挥、指导抢险救援工作，副省长王赋
4、为总指挥。截止5月24日6时27分，11名被困矿工全部找到，其中5人生还，6人遇难，现场抢险救援工作结束。抢险救援工作结束后，依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，5月24日，山西煤矿安全监察局太原监察分局组织太原市安全生产监督管理局、太原市煤炭工业管理局、太原市公安局、太原市总工会、清徐县人民政府等单位，并依法邀请太原市监察委员会派员参加，成立了事故调查组，对这起事故展开调查，山西煤矿安全监察局对事故调查进行了督导。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生
5、的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。一、事故单位概况东于煤业隶属于山西美锦能源股份有限公司所属的山西美锦矿业投资管理有限公司，属资源重组整合矿井。该矿于2014年6月16日由淮南矿业（集团）有限责任公司所属平安煤炭开采工程技术研究院有限公司（独立法人单位）组成成建制队伍，进行整体托管。（一）山西美锦能源集团有限公司概况山西美锦能源集团有限公司（以下简称“美锦集团”）创建于1981年，公司总部位于太原市清徐县，下设三十五个全资和控股子公司，十六个参股公司。集团公司拥有一家A股主板上市公司：美锦能源。总资产604余亿元，职工1.6万人。是
6、山西省规模较大的集煤炭开发、加工和综合利用的循环经济企业。循环经济链涉及煤炭开采、洗选煤、炼焦、煤化工、城市煤气供应、钢铁、镁合金、旅游地产、热电联产、新型建材和公铁现代运输物流、村镇银行、小额贷款、农业开发公司等业务领域。（二）山西美锦矿业投资管理有限公司概况2009年9月140,“晋煤重组办发200919号文件”批准，美锦集团被列为煤矿兼并重组主体企业。根据山西省人民政府办公厅关于进一步做实做强煤炭主体企业有关事项的通知（晋煤办发20105号文件）精神和关于印发太原市煤炭主体企业基本条件的通知（并煤重组发20115号文件）要求,美锦集团授权山西美锦矿业投资管理有限公司（以下简称“美锦矿业公
7、司”）为专业管理煤矿的公司，同时，按要求为美锦矿业公司注册资本金6.1888亿元。配齐总经理等安全生产管理人员，并对安全管理部、通风部、生产（建设）技术部、机电运输部、地质测量部、劳动用工管理部、安全调度指挥中心等机构（即六部一中心）配备专职安全生产管理人员。美锦矿业公司现有煤矿五座，井田总面积174.7k原煤储量达20亿吨，总设计产能123Mta,其中单独保留矿井3座，分别是长治市太岳煤矿、太原市锦富煤矿、吕梁市锦源煤矿；兼并重组资源整合矿井2座，分别是太原市东于煤业、吕梁市锦辉煤矿。2009年8月10日，美锦矿业公司取得了营业执照，注册号140000110107016,有效期至2018年1
8、2月12日。安全生产许可证编号为（晋）MK安许字2015XQOl6Y1,有效期至2018年3月5日。（三）淮南矿业集团概况淮南矿业（集团）有限责任公司（以下简称“淮南集团”）位于安徽省淮南市，安徽省煤炭产量规模、电力权益规模、房地产规模最大的综合型能源集团。前身是1950年成立的淮南矿务局，1998年3月改制成淮南集团，同年7月由原煤炭部下放到安徽省管理，公司设有生产部、通风地质部、安全监察局等安全生产管理部门。淮南集团本土现有矿井10对，内蒙鄂尔多斯矿井3对，生产能力78.2Mt,电力权益总规模达到14.75Mkw,形成煤炭、电力、物流、房地产、金融、技术服务等多产业协同发展格局。目前企业资
9、产总额1523亿元，职工10万人。淮南集团安全生产许可证编号（皖）MK安许证字20160046,有效期至2019年7月31Bo（四）平安煤炭开采工程技术研究院有限责任公司概况平安煤炭开采工程技术研究院有限责任公司（以下简称“平安工程院公司”）2014年12月注册成立，为淮南集团全资子公司，注册资本金1亿元。现有在册职工588人，劳务派遣工58人。2016年经营收入1.92亿元，净资产总额5.67亿元。平安工程院公司设产业管理部、山西分中心、平安东于煤业管理公司、驻点服务项目部等。平安东于煤业管理公司即东于煤业管理团队，山西分中心负责对平安东于煤业管理公司进行安全管理。已经形成驻点服务、咨询评估
10、、培训交流、装备制造、煤矿托管等多元化发展格局。（五）山西美锦集团东于煤业有限公司概况1.矿井概况东于煤业公司属资源重组整合矿井，根据山西煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室文件“晋煤重组办发200977号文”太原市清徐县煤矿企业兼并重组整合方案的补充批复，在原东于煤矿的基础上，整合山西省清徐同亿煤矿、泽鱼河煤矿、东于太平煤矿三座矿井，组成山西美锦集团东于煤业有限公司，重组后井田面积168506k?,保有资源储量273.42Mt,可采储量142.88Mt,批准开采03-9号煤层，安全许可能力L26Mta,可采年限73.2年。矿井为高瓦斯矿井，所采煤层煤尘具有爆炸性，煤层自燃倾向性为UI级，属地
11、温正常区，水文地质条件复杂。矿井于2011年6月23日开工建设，2015年1月底全部建成。2016年2月2日，省煤炭厅以“晋煤办基发2016104号”批复矿井竣工大验收。2016年3月22日，由清徐县煤炭工业管理局以“清煤字201619号”下文批复矿井恢复生产。2 .持证情况矿井证照齐全，且均在有效期限之内。其中：采矿许可证证号为C1400002009121220046804,有效期至2019年12月1日；营业执照证号为9114000058854434XD,有效期至2020年12月30日；安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字2016X197Y3Bl,有效期至2019年11月27日。矿长陈锡堂
12、，持有煤矿主要负责人安全资格证，有效期至2019年7月1日。3 .安全管理机构设置情况东于煤业实行分类分级管理。矿井直接管理的下属机构有生产技术科、机电运输科、通风科、防治水和地质测量科、安全科、调度中心、应急救援管理中心、瓦斯抽采队、探放水队、六大系统维护队、兼职救护队、医疗救护队。设有二个综采区、二个综掘区，区长、书记为科级编制。对辅助单位实行三级管理，为矿、科（区）、队建制，设有机电工区、运输工区、通风工区、六大系统维护工区、抽采工区、钻机工区等单位。东于煤业钻机工区隶属于淮南集团地质勘探工程处（以下简称“地质勘探工程处”），平安工程院公司与地质勘探工程处签署施工合同，由其负责东于煤业井
13、下所有钻孔工程施工。4 .各系统基本情况（1）开拓开采系统矿井开拓方式为斜井开拓，井田内布置四个井筒，分别为主斜井、副斜井、行人斜井和回风立井。井下设计两个水平开采，第一水平布置在+658m,沿煤层布置倾斜大巷，开采上组的03号、2号、4号、5号和6号煤层，二水平将通过一组暗斜井延伸至8号煤层，水平标高+623m,开采8、9号煤层。目前，正在开采第一水平，采03号、4号煤层。目前布置有2个采煤工作面和3个综掘工作面。采煤工作面为03303综采工作面和4102综采工作面，采煤方法为走向长壁综采一次采全高。掘进工作面分别为03304鉴定巷、三采区轨道巷延伸、三采区鉴定巷(东)。(2)通风系统矿井通
14、风方式为中央分列式，通风方法为全风压机械抽出式通风。有3个进风斜井：主斜井、副斜井、行人进风斜井；有1个回风立井。回风立井安装2台FBCDZNo_36型轴流式通风机。目前矿井总进风量12947momin,总回风量13203m。min,总回风瓦斯浓度0.18%0.25%,主要通风机风压为1700Pa0(3)提升运输系统主斜井井筒内装备一部带宽120Omm的DTL1202185型大倾角带式输送机，选用YB2-4()014型电机两台，制动系统采用KPZ系列盘式液压制动器，电控系统采用西门子公司生产的交-直-交变频电控系统。副斜井井筒铺设60Omm轨距的30kgm型钢轨，采用单钩串车提升，井筒内设有Z
15、DC30-1.5型跑车防护装置，提升采用JK-2.5/3L5矿用提升绞车，滚筒直径Dg=25m,滚筒宽度B=2.0m0行人进风斜井安装RJY-37架空乘人装置。(4)排水系统中央水泵房位于井底车场，主、副水仓有效容量为315Om3。配置3台MD45060X3型矿用耐磨离心式水泵，一台工作，一台备用，一台检修。敷设中325X8排水管路2趟，经行人进风斜井排至地面污水处理站。三采区水仓布置在采区轨道巷东侧4号煤中，排水管路沿采区轨道巷布置，水仓容量为1288m3,配置3台DF15530X3型多级水泵，1台工作，1台备用，1台检修。敷设2趟中194X4mm的排水管路。在三采区水仓附近设置强排系统，安
16、装有2台BQ-725-371/141000W-S型水泵,其流量725h,敷设426X18mm的无缝钢管一趟，直排地面。矿井正常涌水量为269.16m3h,最大涌水量为328.68m3h,主要水仓的有效容量大于8h的正常涌水量，2Oh内排水能力大于矿井24h的最大涌水量。(5)压风系统矿井地面空压机采用2台LU250-8.5螺杆式空气压缩机，额定排气量43.0m3min,压力0.8MPa,1台SC290L250螺杆式空气压缩机，额定排气量42.5r7min,压力0.8MPa。(6)防尘洒水系统防尘水源来自地面静压水池，储水量14()Om3。敷设防尘供水管路，并安设支管和阀门。综采工作面：胶带机巷
17、、回风巷安装风流净化喷雾或水幕；各转载点安装喷雾装置。综掘工作面：设置风流净化水幕和净化喷雾；各个转载点安装喷雾装置；掘进机内、外喷雾正常使用。煤流系统和其他巷道，设置了喷雾装置和防尘设施。(7)供电系统矿井地面35kV变电所设置在主井场地，风井场地设置风井场地IOkV配电室（和风机房配电室联建）和瓦斯泵房IOkV配电室。矿井35kV变电所以IOkV双回向风井场地IOkV配电室、副井绞车、主井带式输送机、空压机、井下主变电所和工业场地10kv配电室等配电点进行供电。井下主要有三个变电所：中央变电所、一采区变电所和三采区变电所。中央变电所的IokV双回电源引自地面矿井35kV变电所的IOkV不同
18、母线侧，一采区、三采区变电所的的IOkV双回电源引自中央变电所的IOkV不同母线侧。（8）六大系统矿井设有安全监测监控、井下人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”。（六）矿井水文地质与探放水情况1.矿井地质及水文地质井田内含煤地层为二叠系下统山西组和石炭系上统太原组，可采或局部可采煤层共7层，分别为03、2、4、5、6、8、9号煤层。目前开采03、4号煤层，其中03号煤平均厚1.68m,顶板为粉砂岩、砂质泥岩、中-细砂岩，底板为泥岩、砂质泥岩、细砂岩，与2号煤相距37117.65m,平均8.65m。2煤平均厚2.45m,4号煤平均厚2.48mo井田处于西山向斜的东翼南缘
19、，在总体构造控制下发育闫家庄背斜、黄大坪向斜、市儿口背斜等3个小的向斜、背斜，地层倾角井田内断层、陷落柱较为发育，目前生产揭露11条断层，156个陷落柱。山西组各煤层之上砂岩裂隙含水层富水性弱，太原组6号煤层顶板L5灰岩含水层富水性弱，8、9号煤层顶板Ll和K2灰岩含水层富水性弱，且其间隔有炭质泥岩和泥岩隔水层。奥灰水水位标高为773-820m,除井田东南角局部外，均为带压开采。被整合的同亿煤矿、泽渔河煤矿（关闭）、东于太平煤矿（关闭）存在大量采空区和采空积水，矿井水文地质条件类型为复杂。03304鉴定巷位于黄大坪向斜轴部。2 .四邻关系矿井东北部与山西阳煤集团碾沟煤矿相邻；东部与太原东山李家
20、楼煤矿相接；东南部为清交大断层，无矿权设置；西南部与山西瑞泽煤矿相邻；西部与山西阳煤集团南岭煤矿相邻；北部与山西东辉集团赵家山煤矿相邻。3 .透水巷道基本情况事故发生在03304鉴定巷，位于东于煤业三采区，西起三采区西回风巷，03304鉴定巷包括1条顺槽和切眼，沿03号煤层底板掘进：顺槽沿方位角60施工,规格为5.0m（净宽）2.8m（净高），净断面面积为14.0m2,采用锚网索支护；切眼沿330方位角施工，规格为6.5m（净宽）2.6m（净高），净断面面积为16.90?,采用锚梁网支护。截止事故5月22日发生时，顺槽已完成施工，共997.5m,切眼施工66.7m。工作面井下位于一水平三采区，
21、西临三采区系统巷道，东距03号煤采空边界（原泽渔河煤矿东部边界）52-79m,南北方向为未采区。03号煤平均厚度1.8m,直接顶板为泥岩、砂质泥岩、粉砂岩，厚L2-8.0m,老顶为中粗至中细砂岩，厚2.6-6.4m0工作面预计正常涌水量3m3h,最大涌水量3Om3h,配备2台7.5KW风泵，安设一趟中=108mm排水管，单泵额定排水能力12m3h003304鉴定巷掘进工作面逐渐由警戒线外施工至探水线与积水线之间，其中切眼大部分位于探水线与积水线之间，物探采用瞬变电磁法，探测顺层、顶板、底板三个方向。切眼超前钻探两次，第一次位于切眼开口处，第二次位于切眼开口以里60m处，各施工钻孔5个，其中3个
22、为顺煤层方向，2个为底板方向，实际施工底板方向钻孔均探到2号煤层实体。根据矿方提供的资料和现场勘察，事故发生时迎头已掘进到距第二次钻探点6.7m的位置。二、事故发生前安全管理及政府监管情况(一)事故单位与主体企业安全管理情况东于煤业由平安工程院公司组成成建制队伍，进行整体托管。矿井实行分类分级管理，按照东于煤业与平安工程院公司签署的“安全生产技术服务合同”负责煤矿的安全、生产、技术等生产系统事项，承担煤矿安全主体责任。矿井安全生产管理为矿、科(区)、队三级管理建制。矿井安全生产隐患执行分级排查制度，矿长每旬组织一次安全隐患排查；各业务科室组织分管业务内隐患排查；基层科（区）队、班组实行日常安全
23、检查；各岗位工种每班上岗前安全检查。按照排查、报告、治理、验收和建档5个程序进行闭合管理。平安工程院公司是东于煤业安全生产的管理主体，公司设产业管理部、山西分中心、平安东于煤矿管理公司（即东于煤业）、驻点服务项目部等。山西分中心负责对东于煤业进行日常监管，每月对东于煤业安全检查2次，今年共检查9次；产业管理部负责监督重大安全生产隐患排查、治理；平安工程院公司定期、不定期对东于煤业进行安全专项检查，今年共检查4次。淮南集团设有生产部、通风地质部、安全监察局等安全生产管理部门。淮南集团安全监察局每半年对平安工程院公司进行一次安全监管检查，今年已检查1次。美锦矿业公司是东于煤业的管理主体，设有安全管
24、理部、通风部、生产（建设）技术部、机电运输部、地质测量部、劳动用工管理部、安全调度指挥中心等安全生产管理部门。定期组织对东于煤业进行安全监管。美锦矿业公司每周对东于煤业进行一次安全检查，今年共检查21次。（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况1.东于镇人民政府东于镇人民政府全面巡查地面及井下安全，坚持安全例会制度，每月组织召开一次煤矿安全生产工作例会，落实县委、县政府有关煤矿安全生产工作部署。每月由矿管办组织开展一次煤矿安全全覆盖巡查。东于镇人民政府按照县委、县政府关于生产经营单位安全生产工作部署安排，在职责范围内对辖区内煤矿企业开展安全大检查，2017年二季度以来，该镇对东于煤业检查1次，
25、查出安全隐患3条。东于镇人民政府对矿管办的工作抓的不严不细，矿管办人员专业素质欠缺，对东于煤业安全检查工作不认真不仔细，未能及时发现隐患。2 ,清徐县煤炭工业管理局承担全县煤炭生产监管责任和煤矿安全监管责任；贯彻落实国家煤炭产业政策，按照省、市行业管理部门要求，制定全县煤炭生产开发规划并组织实施；监督落实煤矿安全生产责任制。清徐县煤炭工业管理局依法履行对辖区内煤矿企业的安全监管职责，同时对辖区内煤矿企业派驻安监员进行安全监管。2017年二季度以来，该局对东于煤业检查2次，查出隐患24条，安全监管五人小组检查7次，查出隐患51条。查出问题均全部督促整改落实。该局组织落实关于开展2017年全县煤矿
26、春季防治水专项检查的通知（清煤字201732号）文件不力，组织开展防治水专项检查工作不认真不仔细，对职能科室和安全监管五人小组未认真履行职责的问题失察。对事故报告督促检点不够，事故发生后，未严格按照有关规定上报。3 ,清徐县人民政府贯彻落实省、市有关安全生产的方针、政策及规定不到位；对县煤炭工业管理局履行监管职责的情况督促检查不力，对县煤炭工业管理局开展安全生产监督检查工作和煤矿防治水工作专项检查督促指导不到位。三、事故发生经过及应急处置评估情况（一）事故发生经过5月22日中班（14:0022:00）井下接班时，作业人员发现03304鉴定巷（切眼）工作面有积水，排完水后，约19点40左右掘进了
27、两排（约l6m）,班长易志强带着人去支护顶板，同时跟班副队长盛明路带人去钻场打木剁防止顶板来压，大约20点多易志强发现工作面水变大了，就找盛明路汇报情况，然后盛明路向调度室、综掘一区区长焦永胜汇报说顺槽皮带机尾处水大，水泵排不完（水泵排水能力12m7h）。焦永胜接到盛明路汇报后，打电话给掘进副总张兴才汇报，张兴才安排地测科副科长罗伍下井观察水情。罗伍向地测科科长詹绍奇汇报情况后下井，约21点10分，罗伍到达03304鉴定巷切眼口，在此处测得水量20立方/每小时并伴有臭鸡蛋味。罗伍顺着切眼往里走遇到下班出来的盛明路，罗伍让盛明路协助他测量渗水情况，约21点45分，罗伍向调度室汇报“03304右钻
28、场1（）米范围内零星状分布出水，总水量在20方左右，有臭味”。约22点10分，罗伍和盛明路就一起出去，在03304鉴定巷（顺槽中部）碰到夜班跟班副区长徐阿勇。5月22日晚上20点30分，综掘一区一队夜班在队部安教室召开班前会，参会人员有副区长汤伟、跟班副区长徐阿勇、跟班副队长张训文及职工9人。当班工作的具体内容是安排9名职工抬水泵到03304切眼掘进面，安装好后排水。约21点开始入井，约22点到达工作面。随后不久，安全员金太武也到现场。约23点，水泵到位后，综掘一区一队当班班长王则春安排张德到顺槽外关闭静压水管的阀门，其余人员安装水泵、连接管路。约23点30分，积水点水量突然增大，徐阿勇将此情
29、况向调度室汇报，张训文安排张勇等人马上将水泵抬到积水处，安装并准备抽水，张勇等人正在抬水泵，忽然听到“砰”的一声巨响，工人们就被水冲倒。23点38分，调度屏幕显示03304迎头甲烷传感器报警，随后井下一名瓦检员向调度室汇报03304一个局扇反转，出现异常，然后调度员邓少龙就向03304迎头打电话询问情况但未打通。随后调度室接到采煤队陈保山在井下汇报说轨道大巷六联巷水大、人员无法通行。在此期间，约22点30分，矿长陈锡堂得知03304迎头水大后，通知总工程师周汝洪、掘进一区区长焦永胜、调度主任陶同平、地测科科长詹绍奇4人到调度室，在听取了罗伍对井下现场情况的汇报、焦永胜对夜班工作的安排等情况后，
30、又对排水工作进行了安排。约23点40分，陈锡堂在办公室接到调度员邓少龙电话汇报称井下透水，才安排调度立即撤人，并随后赶到调度室安排启动应急预案。事故发生后，经清点，该矿当班入井人数67人，安全升井42人，安排留守井下救援人员14人，11人被困事发区域。23日01时50分，在03304鉴定巷躲避碉室（距离三采区西回风巷口579m）被困的4个人通过电话与调度中心取得联系，其余7人失联。（二）事故应急处置评估情况1.东于煤业应急处置基本情况（1）应急预案启动情况事故发生后，矿井立即启动应急预案，通知井下所有作业人员迅速撤离，矿领导、科室负责人、基层科（区）长立即到矿调度中心集合，并成立应急救援指挥部
31、，设立了现场抢险组、技术专家组、后勤保障组、治安维稳组、善后处理组等相关专业小组，同时启动应急一级响应。总指挥矿长陈锡堂安排总工程师周汝洪为井下现场总指挥，带领总支书记、矿长助理、调度主任等赶赴井下受灾现场，开展现场抢险救灾。同时命令当班带班机电副矿长魏敬久召集机电人员，确保供电、排水系统可靠畅通。安排机电副总黄遵文在地面负责抢险救灾物资调运、装车、入井。应急救援指挥部制定了三套救援方案，分别是现场排水、地面打钻、井下打钻（放水），三套方案同时进行。迅速形成了地面物资保障井下物资调运-现场设备安装及运行抢险机制。先期处置主要措施为将巷道供水管路改为压风管路向被困人员供风。23日5时47分，安装
32、并运行5台1()()KW水泵进行排水作业。8时。分左右，第6台排水泵安装运行，并继续增调排水泵。截止救援结束，共计向现场调配排水泵23台。事故发生后，东于煤业积极配合事故抢险和救援工作。参与应急救援工作分三班进行，共入井368人次。配合太原市、西山煤电、汾西矿务局三支矿山救护队开展应急救援。(2)事故报告情况事故发生后，采煤一区职工陈保山汇报“三采区六联巷向下流水较大,可能是哪个地方透水了”。5月22日23时40左右，矿长陈锡堂接到调度员汇报立即赶到调度中心。5月23日0时24分，调度员庞晋杰向美锦矿业公司调度中心汇报，0时30分，调度员庞晋杰向清徐县煤炭工业管理局汇报，0时33分，调度员庞晋
33、杰向太原市煤炭工业局调度中心汇报，0时40分，矿长陈锡堂向平安工程院公司领导汇报。事故发生后，东于煤业未严格按照有关规定将事故情况上报山西煤矿安全监察局太原监察分局。2 .山西美锦集团与平安工程院公司应急处置基本情况事故发生后，美锦集团于5月23日()时24分接到事故报告。值班调度员李帅接东于矿值班调度员庞晋杰汇报东于煤业03304鉴定巷切眼出水,人员被困，要求公司联系太原市救护大队。李帅立即向公司生产部长董运涛汇报,董运涛同东于调度副主任李永革核实具体情况后,分别向公司总经理吴定洲I、总工程师姚志明、安全副总刘星华汇报。5月23日0()时40分向清徐县煤炭工业管理局汇报,同时联系太原市矿山救
34、护大队救护。美锦集团董事长姚三俊立即组织公司吴定洲、姚志明、刘星华、董运涛等相关人员赶赴东于矿进行现场抢险指挥，同时联系公司机电、安全、地测等领导立即到公司调度留守值班。事故发生后，淮南矿业集团、平安工程院公司在接到东于矿汇报后，淮南矿业集团总经理、党委副书记王世森、副总经理黄乃斌、副总工程师赵伟、办公室主任汪天祥、地质通防部部长朱贵旺、副部长汪敏华、生产部副部长张敦喜、平安工程院公司董事长、党委书记郭之宝、总经理周占魁、党委副书记刘洪川于5月23日上午到矿，并立即与美锦集团、东于煤业组成联合抢险指挥部，开展指挥抢险。总经理王世森第一时间带相关人员深入现场指挥抢险。3 .事发地人民政府应急处置
35、基本情况(1)应急响应情况5月23日1时15分，清徐县人民政府接县安监局报告后，及时向县委副书记、县长王琳玉报告，要求立即启动应急预案，同时通知相关县领导以及县政府办(应急办)、公安、安监、卫计、供电、移动、联通、东于镇等部门和乡镇相关负责人立即赶赴现场，公安局及时调配警力维护现场秩序，安监局专业人员赶赴现场，卫计局派出两台救护车，供电、移动、联通派出相应专业应急车辆。清徐县人民政府于5月23日1时15分接县安监局事故报告后,第一时间向太原市人民政府应急办公室进行了汇报，并层层上报至山西省人民政府。（2）指挥救援及现场处置措施落实情况接到事故报告，省、市、县有关部门负责人赶赴现场，由省政府牵头
36、成立了山西美锦集团东于煤业，522”透水事故抢险救援指挥部，副省长王赋担任抢险救援指挥部总指挥。指挥部下设抢险组、救护组、钻孔组、技术组、医疗组、新闻组、保卫组、善后组和保障组九个工作组，并明确了各组的分工和任务。从太原市矿山救护大队、汾西矿业和西山煤电等单位抽调人员、设备，立即进行事故抢险救援工作。抢险救援指挥部通过科学分析，同时采取了三套救援方案：一是井下排水，在被淹巷道03304胶带顺槽入口处安设水泵向被淹巷道内排水。二是井下打钻放水，在三采区轨道大巷+632m标高处开孔向被淹巷道最低位置处（标高638m）施工放水钻孔，设计钻孔倾角5。,钻孔深度80m。三是地面施工直孔，在被困人员所在避
37、难胴室外侧上部地面对应位置施工l91mm的直孔，设计钻孔深度260m,作为输送应急物品和给养的通道。通过科学施救，23020时40分，水位下降至积水区距巷道顶板下l4m位置，救护队员进入灾区开始搜救。23H21时30分，救出避难碉室4人，其中2人正常,2人受伤。24000时36分，救出另一名生还人员。剩余6名遇难职工于24日06时27分全部升井，救援工作结束。截止24日06时27分，03304鉴定巷总排水量约5100m3o4 .应急处置评估结论（1）在本次事故救援中，事故企业、各级政府以及各方救援力量均以抢救矿工生命为第一任务，分工明确，响应及时，处置科学，措施得当。（2）煤矿企业要加强对作业
38、场所的风险检测和评估，对存在风险隐患必须制定切实可行的安全措施，切实做到防患于未然。（3）强化风险与应急技能的安全培训，使每一个职工熟练掌握辨识风险的能力和应急处置技能，提高水害防治安全意识。（4）生产经营单位应当按规定进行综合应急预案演练、专项应急预案演练，以及现场处置方案演练。四、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查5月25日，技术鉴定组对东于煤业“522”水害事故现场进行了勘察。1.勘察路线勘察路线为：行人斜井一轨道大巷一三采区轨道大巷03301提料斜巷一三采区西回风巷一03304鉴定巷（顺槽）一03304鉴定巷（切眼）一透水点。2.现场勘察情况5月25日晚21点入井。从行人斜井到达
39、03304鉴定巷，沿途发现，03304鉴定巷（顺槽）自三采区回风联巷口处向里3（）m范围为一下山巷道，30m至15（）m处为平巷（最低洼处），15Om以里整体为略有起伏变化的上山巷道，随巷道起伏变化在低洼处和平缓处有大量淤泥煤渣、少量积水，在上山坡度较大的地段有深0.5-0.8m左右的冲沟，局部轨道悬空，皮带架摧倒，托辑、皮带架等或散乱，或聚集在巷道底板的淤泥中。T17号（距三采区西回风巷口579m）测点处见避难碉室（见图2）,Tl8号（距巷口698m）点附近的左右钻场处均见到超前钻探钻孔的孔口及标牌。T19（距巷口785m）号测点往里，距后部钻场40m处，底板冲沟中有超前探钻孔的痕迹。进入0
40、3304鉴定巷（切眼）后，在T22（距巷口999m）测点处钻场，见超前钻探钻孔和超前钻探、物探牌板，同时见水流印痕，高0.6m左右，水印之上有煤尘，印痕清晰。据实测，切眼口T22号测点向里15m开始，至透水口处，堆积有顶面平缓的条带状破碎岩块溃出物,长32.5m,宽3.3m,厚度约0.4m,总体积42.9m。o岩块大小一般在0.05-0.Im之间，少量020.3m,岩块由透水口向外逐渐变小，岩性以碎块状细砂岩、粉砂岩为主（与2号煤顶板岩性类似）。距T22测点47.5m处，见一长轴7.5m（沿切眼巷道方向）、短轴6.5m、深L2m的椭圆形塌陷坑，掘进机随塌陷坑下陷，掘进机两履带间有少量水流出，水
41、量约5nh,并伴有少量气泡冒出。塌陷坑向外3m,切眼外帮揭露一陷落柱，揭露长度15mo塌陷坑上方顶板完整。在塌陷坑右前方钻场口立一边长1.5m的木垛。在掘进正前迎头及钻场侧帮，见距顶板Im处，有明显被水浸泡痕迹。（二）事故技术分析技术鉴定组结合山西美锦集团东于煤业有限公司“522”较大水害事故专家报告，分析如下：1.针对老空区探放水设计不符合相关规定。矿方2017年度地测防治水“一矿一策”、一面一策”报告中，地质、防治水部分涉及03304工作面切眼即03304鉴定巷（切眼）的水患分析提到：“工作面切眼附近可能有（）3、2煤或其他煤层不规则采空区，因小煤矿开采，时间久远，无准确采掘及测量资料，无
42、法准确预计采空区范围，预计采空区内可能存在一定量的积水在对03304鉴定巷（切眼）做出可能存在老空水威胁的判断后，未按照煤矿防治水规定第九十四条第一款之规定设计探放水钻孔。规定要求探放老空水时，探水钻孔成组布置，并在巷道前方的水平面和竖直面内呈扇形，钻孔终孔位置以满足平距3m为准，厚煤层内各孔终孔的垂距不得超过1.5m。而东于煤业的03304鉴定巷、切眼“有掘必探”设计及安全技术措施中“03304切眼验证钻孔”设计4个钻孔，其中探测下伏2号煤老空的底孔仅1个,在施工前调整为2个。单次探测水平控制距离约IlOm,允许掘进80m。进入03304鉴定巷（切眼）后，共施工两轮探放水钻孔，每轮施工2个底
43、孔探测2号煤底板老空水。由于钻孔密度不足，未能探测到引起本次透水的2号煤采空区域。由此可见，矿方03304鉴定巷（切眼）针对2号煤老空区水的探放水钻孔设计针对性不强、钻孔密度不够，违反了煤矿防治水规定第九十四条第一款之规定。2物探成果不可靠，钻探施工不严谨。（1）井下物探成果不可靠。2017年4月23日，东于煤业地测科人员在03304鉴定巷（切眼）开口处利用便携式瞬变电磁仪对切眼做了物理探查。瞬变电磁仪物探报告中显示掘进方向上顶板30。、顺层、底板30。三个方向均无明显低阻异常，富水的可能性小。瞬变电磁仪型号为TEMHZ75+TEMJF50,说明书上有效探测距离为14（）m,矿方按照一次探测I
44、lom有效距离，允许掘进80m的原则来利用物探成果。本次探测起始点位置距突水点下方2号煤老空区直线距离约为51m,在瞬变电磁仪的有效探测距离内,但物探结果未显示有低电阻异常（富水区域特征）。由此可见，物探结果与实际情况不符，物探结果不可靠。（2）未严格按照探放水设计施工探放水钻孔。在钻探施工中，矿方将部分瓦斯抽放钻孔兼作探放水钻孔，使得实际施工钻孔参数和设计探放水钻孔参数不能完全相符。部分兼作钻孔孔径大于75mm,违反煤矿防治水规定第九十七条之规定。调查03304鉴定巷近期的3次探放水设计和施工记录均发现上述问题。3 .巷道底板透水后，未立即停止作业，撤出人员。（1） 2017年5月22日中班
45、接班时，工作面底板开始渗水。据盛明路（综掘一区一队副队长）发现03304鉴定巷（切眼）迎头附近出现积水，并进行了抽水作业。（2） 20时22分,盛明路向矿调度汇报，03304鉴定巷（切眼）靠迎头附近右帮钻场底板水变大，大于工作面风泵排水能力（12m3h）o（3） 21时45分，罗伍（地测科副科长）在井下查看后，汇报矿调度中心03304鉴定巷（切眼）右钻场10米范围内有出水，水量约为20h,并伴有臭鸡蛋味，怀疑为老空水。随后，中班掘进队组人员交接班升井，矿方安排夜班掘进队组人员入井进行安泵排水作业。（4） 23时38分，夜班掘进队组人员在安泵排水过程中，突水点水量突然加大，11人遇险。在巷道底板
46、透水后，矿方未按照煤矿安全规程第二百八十八条之规定立即停止作业、及时撤出人员，在隐患未排除的情况下安排人员现场作业，最终导致了事故的发生。4 .透水原因分析03304鉴定巷（切眼）事发位置处于向斜轴部，跨越下伏原泽渔河煤矿2煤老空区，下伏2号煤远端水位高于此处03号煤底板，致使此处底板处于承压状态。2煤顶板冒落破坏，加之03煤巷道采动对底板扰动，致使03煤与2煤层间仅有的7m隔水层遭到破坏。在水压、采动应力及老空水浸泡的共同作用下，原有平衡状态被打破，形成导水裂隙，2煤采空区内积水沿顶板导水裂隙不断向上导升，由渗水逐渐演变为涌水，隔水岩层强度及阻水能力不断降低，当水压大于隔水岩层残余强度时，老
47、空区内水、气瞬间突破底板携带岩块喷出，导致水害事故发生。5 .尸体检验鉴定书山西中宇司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定书中鉴（2017）尸鉴字第335号、354号、355号、359号、360号、375号显示六人均为：生前溺水死亡。（三）事故类型依据煤矿伤亡事故分类规定，本次事故为水害事故，特征为底板老空透水。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成6人死亡，5人受伤，事故共造成直接经济损失505.50万元。六、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因东于煤业三采区03304鉴定巷（切眼）针对老空区探放水设计不符合规定，物探、钻探工作不严谨，透水后未立即停止作业、及时撤人，是造成此次事故的
48、直接原因。2,间接原因(1)东于煤业未严格执行煤矿防治水规定、山西省煤矿老空水害防治工作规定，防治水制度不落实，对井田范围内老空区的位置、范围、积水情况等隐蔽致灾因素探查不清，物探结果不可靠，探放水设计针对性不强、审批把关不严、钻探施工作业人员配备不足、钻孔验收不规范，是造成事故的主要原因。(2)东于煤业安全责任制度不健全，岗位责任落实不力，安全教育培训不到位，干部、职工安全意识淡薄，在出现透水征兆甚至透水后，干部违章指挥，工人违章作业，未能采取有效防范措施，及时停止作业，撤出人员，是造成事故的又一主要原因。(3)美锦集团、淮南集团安全责任落实不细致，安全管理不严格。美锦矿业公司履行安全管理主体责任落实不到位；平安工程院公司对东于煤业的安全生产技术管理监督、指导不力；地质勘探工程处对东于钻机工区钻探工作监督检查不严不细，是造成事故的重要原因。(4)清徐县人民政府、清徐县
