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1、山西阳泉盂县石店煤业有限公司“68”运输事故调查报告2018年6月8日13时30分左右，山西阳泉盂县石店煤业有限公司南运输大巷第3部带式输送机机尾驱动装置处发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失人民币捌拾壹万元整（810,000元）o依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例和生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，6月9日，山西煤矿安全监察局阳泉监察分局组织盂县公安局、总工会、煤炭工业局等有关单位成立了事故联合调查组，同时邀请盂县纪委监委参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了
2、事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施。一、事故单位基本情况（一）主体企业基本情况山西晋盂煤业（集团）有限公司成立于2009年10月，位于阳泉市盂县藏山北路，由盂县人民政府出资设立并授权委托盂县财政局履行国资出资人职责，注册资本4.67亿元，公司性质为国有独资有限责任公司。2009年11月经省政府批准为阳泉市煤矿兼并重组整合的11个主体企业之一。目前已经发展为一个以煤炭为主导产业，集贸易物流、生态种植养殖、铝矶土开采、旅游开发为辅助产业的多元化企业集团。该公司现拥有14个子公司。其中：全资子公司为：东坪煤业；绝对控股（股份在51%以上）子公司为：跃进、石店、众诚、清
3、城、坤宁煤业、矿业公司、煤炭运销公司、物资公司、物流公司共9个；相对控股（股份低于51%）子公司为：路家村、辰通、兴发、南湾煤业共4个。目前该公司正常生产的矿井5座：东坪煤业（生产能力12（）万吨/年）、跃进煤业（生产能力120万吨/年）、石店煤业（生产能力90万吨/年）、路家村煤业（生产能力60万吨/年）、辰通煤业（生产能力60万吨/年）；新建矿井1座：坤宁煤业（生产能力120万吨/年）；停工停产矿井4座：兴发煤业（生产能力60万吨/年）、众诚煤业（生产能力60万吨/年）、清城煤业（生产能力60万吨/年）、南湾煤业（生产能力90万吨/年）。安全生产许可证证号：（晋）MK安许可证字（2018）
4、DQ019Y2B1,有效期从2018年2月3日至2021年2月2日。营业执照统一社会信用代码：91140322680225720D,营业期限从2008年9月24日至2036年9月23Bo该公司按照公司法和法人治理结构，设有董事会、党委会、监事会、经理层、纪律检查委员会、工会委员会等经营管理体系和法人治理结构。下设生产技术部、安全监察部、经营管理部、财务资产部、人力资源部、党群工作部、法律审计部、工程管理部、行政管理部、调度指挥中心、政策研究室等九部一中心一室。（二）煤矿基本情况1.矿井基本情况山西阳泉盂县石店煤业有限公司位于阳泉市盂县孙家庄镇石店村，1976年建井，1981年投产，属于生产矿井
5、，现开采15#煤层，设计生产能力9（）万吨/年，核定生产能力76万吨/年。安全管理机构健全，采掘队组为本矿自有，销售为主体企业统一销售。根据山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室晋煤重组办发200973号“关于阳泉市盂县煤矿企业兼并重组整合方案的补充批复”，盂县石店煤矿变更为山西阳泉盂县石店煤业有限公司，属单独保留矿井，隶属于山西晋盂煤业（集团）有限公司，山西晋盂煤业（集团）有限公司占注册资本总额的51%,盂县城镇集体工业企业联合社占注册资本总额的49%。企业性质为国有地方，经济类型为有限责任公司。2 .矿井开采自然条件矿井井田面积为12.9011k批准开采煤层为5#、8#、9#、15#煤
6、层，现开采太原组15#煤层，煤层厚度为367-8.20m,煤层厚度平均为6.06m,煤层结构简单，一般含O-I层夹砰。煤层伪顶为泥岩或灰质页岩，厚度约0-2m；直接顶为灰岩，厚度约为2m；老顶为页岩，厚度约4m；煤层直接底为砂岩，厚度约1.8m；老底为细砂岩，厚度约4m。井田总体构造形态为一轴向近东西向的褶皱，岩层走向北东，倾向北西和南东，煤层倾角一般为5。一15oo截止2017年底保有储量4077.7万吨。该矿瓦斯等级为低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性等级为In级，属不易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性。矿井水文地质类型为中等。3 .矿井各生产系统情况(1)开拓开采系统：开拓方式为斜井立井混合开拓，有
7、主斜井、副斜井、行人斜井和回风立井4支井筒。矿井现布置有1个回采工作面，2个掘进工作面。回采工艺为综采放顶煤，全部垮落法管理顶板。掘进方式为综掘，支护形式为梯形铁棚支护。(2)通风系统：采用中央分列抽出式通风，有主井、副井、人行井3个进风井，1个回风井。回风立井选用FBCDZNQ17型轴流抽出式主要通风机2台，通风机功率为2x90kW,两台交替使用，一用一备。(3)供电系统：工业场地建有35kV变电站，一回路引自距离3km的温池变电站，另一回路引自距离4km的秀水变电站。35kV变电站内设1台型号Sll-M-6300/35、变比35/6kV、容量630OkVA的动力变压器；1台型号SII-M-
8、5000/35、变比35/6kV、容量5()0()kVA的动力变压器，以6kV电压供井下用电。矿井井下中央配电室安装1台变压器(型号为KBSGZY-630KVA),负责井下南运输大巷五部运输设备供电。中央配电室6kV双回电路向西采区配电点供电。(4)提升运输系统：主井采用型号为DTL80/32/2x132型的带式输送机。井下主运输为带式输送机，采煤工作面采用刮板输送机，顺槽和采区采用带式输送机。副斜井采用单钩串车提升，安装一部JKYB2/1.5型辅助液压提升机，担负矿井材料、设备等所有辅助提升任务。副斜井安装一部RJKY45-15/700型架空乘人装置运送人员。(5)主排水系统：副斜井井底车场
9、附近设主排水泵房和主、副水仓，主水仓和副水仓容积分别为700n和300m能够容纳矿井8小时的正常涌水量。主水泵房安设有3台D155-30x8离心水泵,功率为16()kW,扬程为240m,流量为155nh0正常涌水量时一台工作，一台备用，一台检修；最大涌水量时两台工作，一台备用。(6)安全避险六大系统情况井下共布置有1个永久避难碉室，布置在胶带运输大巷与轨道大巷之间，可以容纳80人。矿井配有KJ70N型监测监控系统、KJ277型人员定位系统，通讯联络系统有KTJIo3型调度通信系统、KTKlB（八）型井下数字语音广播系统、KTl05A型矿用无线通信系统。供水施救系统和压风自救系统均在所有避灾路线
10、配设有管路，安设了三通和阀门，工作面配有ZYJ（八）型压风自救装置和KGS型供水施救装置。安全避险“六大系统”运行正常。（7）安全管理方面：该矿安全生产管理机构健全，成立了以总经理为首的安全管理领导组，下设“五部一室一中心。分别为安监部、通风部、机电一部、地测部、生产技术部、调度室、监控信息中心。该矿总经理贾瑞军，生产副总经理李爱珍，机电副总经理赵元只，安全副总经理付文生，总工程师郭建平，通风助理陈登峰。该矿安全管理制度健全，以关于下发安全管理制度的通知（盂石煤字201842号）文件下发至各部门、队组。（三）矿井证照山西阳泉盂县石店煤业有限公司为正常生产矿井。其采矿许可证证号为C1400002
11、009111220044313,有效期从2012年8月21日至2022年8月21日；安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字2015D041Y4Bl,有效期从2015年10月23日至2018年10月22日;营业执照统一社会信用代码为91140000110723584G,有效期从1989年8月18日至2019年8月17日。（四）事故相关情况1、井下南采区15125综采工作面通过3部SGB63()11()X2刮板输送机、7部SJB-8()()型带式输送机将原煤运送到井底煤仓，皮带编号从井底煤仓开始到采煤工作面运输顺槽由外及里依次为1-7部。3部带式输送机与4部带式输送机通过直径Im、高3m的溜煤眼衔
12、接，事故发生地点在溜煤眼以南28m,即3部带式输送机机尾压带辐处。2、3部带式输送机全长270m,所在巷道名称是胶带进风大巷，大巷南北走向，坡度12。,南高北低，巷道断面呈半圆拱形,支护方式为料石砌碗。该巷道西部为2002年采空区，东部依次是轨道进风大巷、主要回风巷，向北延伸至井底煤仓，向南为该巷调节风门。3、事故发生地点南3米范围内是固定带式输送机滚筒装置的混凝土浇筑水平平台，驱动装置安装在皮带与砌值巷道东帮，驱动装置三面有铁管和圆钢焊接的防护栏并设置警示牌，防护栏与巷道西帮间距0.71m,符合行人间距要求。另外压带辐处设置有铁管和圆钢焊接的防护栏，事故现场该防护栏以及驱动装置北侧小防护栏已
13、经被拆开移除。事故地点南16.5m是第三部带式输送机机尾导向滚筒。距机尾5.8m处的巷道西帮并列放置照明信号综合保护器、隔爆型真空磁力启动器。两台设备南5.7m是该巷道的风量调节门。事故地点以北28m处是3部4部带式输送机运煤衔接的溜煤眼。溜煤眼以北4.1m、巷道东帮设置带式输送机开停按钮及声光电铃。溜煤眼北22m处是避难胴室入口。二、事故发生前安全管理及政府监管情况（一）事故单位、主体企业安全管理情况石店煤业每月5号、15号、25号为安全检查日，其中每月25日为全矿安全大检查，由总经理牵头，各副总经理、各生产职能部室正副部长及坑口主任、安全副主任参加；每月5号、15号安全检查由分管安全的副总
14、经理组织，各生产职能部室正副部长及坑口主任、安全副主任参加，检查中发现的问题由安监部负责落实处理。晋盂公司对下属矿井的安全管理，主要由其下属的安监站负责。安监站的职责为：负责隐患排查、三违分析及综治工作；组织安全检查，及时反馈安全信息；经常深入现场抓“三违”，掌握矿井安全生产动态。2018年春节后，晋盂公司对石店煤业检查5次，分别为：1、2月5日安全检查，发现6条隐患；2、2月23日安全检查，发现7条隐患；3、4月10日安全检查，发现11条隐患；4、5月2日安全检查，发现7条隐患；5、5月18日安全检查，发现4条隐患。以上检查发现的35条隐患已全部整改合格。（二）地方人民政府及安全监管部门履职
15、情况盂县煤炭行业管理由县煤炭工业局负责，2018年盂县煤炭工业局从春节节后复产至事故发生前对石店煤业共检查1()次，查出问题53条，隐患全部整改合格。2018年3月1日盂县煤炭工业局根据石店煤业的复产申请，组织涉煤相关股室进行节后复产验收，验收检查出9条安全生产问题，均为一般安全生产隐患。2018年3月2日，经复查验收，问题已全部整改完毕。盂县煤炭工业局对石店煤业下发了2018年盂县煤矿节后复产通知书(盂煤复发20182号)。石店煤业属盂县煤炭工业局第二五人小组监管。第二五人小组主要负责采掘机运通等方面的安全检查工作，成员有王永军、康俊会、罗素云、杨永亮、孙文义，其中王永军为组长，孙文义负责监
16、管机电运输专业。三、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过2018年6月8日7时20分，生产副总经理(跟班矿长)李爱珍主持召开班前会议，强调6月为安全活动月，要求所有人员严格执行煤矿三大规程，杜绝“三违”，佩戴安全风险告知卡，增强自我安全防范意识。坑口主任代学全进行了具体的工作安排。各队组对参会人员进行分工定岗，要求对作业环境进行安全确认后方可作业。6月8日早8点班，当班入井人数共91人。其中：带班矿级领导李爱珍，安全员5人，瓦斯员6人，皮带运输队20人，综采队15人，掘进队18人，管理人员6人，探水工2人、抽水工9人、机电工4人、监控维修工2人、杂工3人。班前会议结束后，皮带运输队队长
17、史中华召开了队组班前会,强调了安全注意事项并就具体的工作做了安排。8时，皮带运输队20人一起下到井下，史中华带领工人从1部带式输送机走到7部带式输送机，19名工人陆续到岗。其中三部带式输送机司机为张天柱，清煤工为王珍瑞。9时10分左右综采队开始生产，发出开机信号铃，各部带式输送机开机运转。11时，皮带运输队队长史中华走到2部带式输送机机尾处，发现皮带跑偏，便和机修工人一起维修带式输送机，维修完毕后，史中华顺着带式输送机巡查。13时30分，史中华在巡回检查井底煤仓上方第3部带式输送机时，发现皮带压带辑边外侧一段防护网被拆开放到了一边，皮带清煤工王珍瑞头朝北面向地趴着，左脚插在压带辐边与瓦座轴承缝
18、隙之间，安全帽和头灯在距离头部50Cm处的地面，身下压着铁锹，铁锹头在底皮带下。史中华立即通知第3部带式输送机司机张天柱停止带式输送机运转。带式输送机停止运转后，史中华将王珍瑞腿部从压带辐抽出，同时向附近人员呼救。（二）事故应急处置情况1.应急预案启动情况皮带工张天柱、清煤工王一民、机修工韩志国在听到呼救后赶到现场。史中华安排韩志国立即到避难胴室取担架，同时向调度室进行了事故情况简要汇报。现场人员经过对伤者简单的固定后，与随后赶到的清煤工李永新于14时20分共同抬着担架将王珍瑞升井。升井后立即送往矿职工医院进行紧急救治，14时40分，因伤情过重经抢救无效死亡。2.事故报告情况石店煤业总工程师郭
19、建平在总经理贾瑞军的安排下于15时40分电话报告盂县煤炭工业局信息中心，同时电话报告山西晋盂煤业(集团)有限公司。盂县煤炭工业局信息中心主任付庄虎接到电话后，立即向盂县副县长高尚明汇报，高尚明副县长要求按规定上报。付庄虎于15时48分向盂县人民政府报告，15时52分向阳泉市煤炭工业局报告，15时55分向山西煤矿安全监察局阳泉监察分局报告。山西煤矿安全监察局阳泉监察分局于16时20分向山西煤矿安全监察局调度指挥中心上报事故情况。四、事故现场勘察及技术分析(一)事故现场勘察事故调查技术组沿副斜井经井底车场、轨道大巷、中转车场，到达南运输大巷。该大巷断面呈半圆拱形，砌硝支护，净宽30m,净高2.7m
20、,净断面8.111事故发生在南运输大巷第3部带式输送机处，型号为SJB-800,全长270m,H型支架高LOm,距西帮0.4m,距东帮1.0m,皮带架设呈北南方向。事故地点位于第3部带式输送机机尾驱动装置压带辐处。该处向南方向28m处有一道调节风门，16.5m处为带式输送机的改向滚筒，22.3m处安设有照明信号综合保护和磁力启动器；朝北方向5.8m处有一皮带综合保护，32.1m处为皮带启动按钮。皮带机尾驱动装置的防护栏使用0.042m钢管和0.014m的圆钢制成。事故现场一块长0.75m高LOm的防护栏位于巷道东帮；另一块长3.6m,高LOm的防护栏位于距驱动装置1.5m处，紧靠带式输送机H型
21、支架。在驱动装置处形成长1.5m,高1.0m无防护的断面。防护栏敞开处地面凹凸不平，光滑潮湿，且中间有少量淤泥积水。现场有一把铁锹位于压带辐前方0.6m处，铁锹完好。第3部带式输送机急停拉线完好，但在驱动装置处急停拉线与带式输送机纵梁捆绑。（二）事故技术分析1 .根据证人证言及调度台帐记录汇报时间、矿井人员定位系统记录查询，认定本次事故发生时间为2018年6月8日13时30分左右。2 .据调查现场相关人员，现场勘查物证图片、矿井人员定位系统记录结合尸体检验报告认定事故发生的地点为南运输大巷第3部带式输送机机尾驱动装置处。3 .据调查现场相关人员，调取人员定位系统记录及尸体检验报告认定该起事故造
22、成1人死亡。4 .进入夏季，井下潮湿，巷道底板湿滑，第3部运输皮带压带辐处行人通道与运输皮带之间存在小斜坡，并且相当湿滑，人员在此处操作易滑倒。5 .带式输送机处于运行状态，运行的皮带可以将滑入运输皮带底部的物品带入皮带压辐处。综上所述，现场作业人员违章作业，擅自将防护栏移开，在清煤过程中，底板潮湿光滑，不慎滑入带式输送机底皮带，被运行的皮带压带辐反复挤压，是造成这起事故的直接原因。（三）事故类型经事故调查组分析认定，本起事故为运输事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成1人死亡，造成直接经济损失人民币捌拾壹万元整(810,000元)。六、事故原因和性质(一)事故原因1、直接原
23、因皮带队清煤工王珍瑞违章作业，擅自将南运输大巷第3部带式输送机机尾驱动装置处防护栏移开，在清煤过程中，底板潮湿光滑，不慎滑入带式输送机底皮带，被运行的皮带压带辐挤压，是造成这起事故的直接原因。2、间接原因(1)现场安全管理不力，作业人员违章作业得不到有效的制止，是造成事故的主要原因。(2)对职工的安全教育不力，安全管理不严不细，是造成事故的又一主要原因。(3)煤矿安全主体责任落实不到位，安全管理监督检查不力，是造成事故的重要原因。(二)事故性质经调查认定，本次事故是一起责任事故。七、处理建议针对这起事故，事故调查组建议党纪处分1人，政纪处分15人，行政处罚5人，事故单位罚款人民币50万元整。八
24、、防范措施和整改建议(一)石店煤业要强化现场班组管理。将“关口前移、重心下移”，以现场为重点，制定队组现场管理措施，完善管理制度,建立清煤工与带式输送机司机连锁机制，推进精细化管理，提高班组长素质，强化班组建设，有效促进矿井安全生产。(二)石店煤业要强化安全风险管控。强化员工安全风险教育，激励和引导员工树立安全风险意识、熟悉岗位安全风险并严格按管理标准进行操作，提高煤矿从业人员技术素质和业务能力，增强安全防范意识，增强自保互保能力。（三）石店煤业要强化机电设备管理。高度重视机电运输管理工作，加强对机电设备隐患排查、整改和落实，强化重点岗位关键环节的管理，确保安全生产。（四）石店煤业要加强对安全
25、生产法律、法规的学习，规范煤矿事故信息上报工作，发生事故后要严格按规定及时、如实上报，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。（五）山西晋盂煤业（集团）有限公司要认真汲取事故教训，开展警示教育活动，举一反三，查找安全生产过程中的薄弱环节，查缺补漏，切实落实安全生产主体责任；切实加强对矿井机电设备运输环节监督检查，督促所属煤矿加强职工安全培训工作，杜绝“三违”现象；加强对所属煤矿的管理和检查，确保矿井安全生产。（六）盂县人民政府及其煤炭行业管理部门要督促全县煤矿认真做好安全隐患排查工作，加强对矿井机电设备运输环节的监督检查；加强对煤矿五人监管小组的培训和管理工作；督促煤矿加强职工安全培训工作，提高职工安全防范意识，确保煤矿安全生产。
