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1、山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“422”一般顶板事故调查报告事故调查组二O一b年五月目录一、煤矿基本情况1（一）山西焦煤集团有限责任公司概况1（二）西山煤电（集团）有限责任公司概况2（三）山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿概况2（四）事故地点及相邻区域基本情况4二、事故发生前安全管理情况5三、事故经过及抢救情况6（一）事故发生时间6（二）事故发生地点6（三）事故经过及报告6四、事故现场勘查及技术分析8（一）事故现场勘查8（三）事故类型9五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失9（二）事故性质10七、责任划分与处理建议10（一）对事故责任人的处理10（二）对责任单位的处理14八、防范和整改措施及建议
2、14附件15山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“422”一般顶板事故调查报告2017年4月22日4时30分许，山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿（以下简称官地煤矿）28414切眼掘进工作面发生1起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失135.1万元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例和生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，2017年4月24日，山西煤矿安全监察局太原监察分局组织太原市公安局、太原市总工会、山西焦煤集团监察部等单位成立了事故调查组，并邀请万柏林区监察委员会派员参加。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查
3、清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。现将调查结果报告如下：一、煤矿基本情况（一）山西焦煤集团有限责任公司概况山西焦煤集团有限责任公司（以下简称“山西焦煤集团”）成立于2001年10月，总部位于山西省太原市，注册资金86.38亿元,现有22个子分公司和3个A股上市公司，资产总额2641亿元，职工总数2L58万人。企业性质为省属国有重点煤炭集团，主要包括煤、电、焦、化产业，兼营物流贸易、装备制造、金融投资、建筑建材等。现有煤矿100座，总规模1.74亿t/a。山西焦煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字（2016）GQ0
4、01,有效期：2016年9月14日至2019年9月13日。（一）西山煤电（集团）有限责任公司概况西山煤电（集团）有限责任公司是山西焦煤集团主要子公司，全国主要炼焦煤生产基地，全国首批循环经济试点单位。其前身为1956年成立的西山矿务局，总部位于太原市西山脚下，现有21座矿井，9座选煤厂，9座发电厂（其中瓦斯发电厂5座），3座焦化厂，以及机电修造、建筑建材、商贸服务等生产经营单位，现有职工8.2万余人，子分公司176个，拥有1个A股上市公司。西山煤电（集团）有限责任公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字2017GQoO8Y2B2,有效期：2017年3月13日至2020年3月12日。（三）山西
5、焦煤集团有限责任公司官地煤矿概况官地煤矿隶属于山西焦煤西山煤电（集团）有限责任公司，位于太原市西南17.5km处郊区，地处西山煤田，属吕梁山山脉的中麓，行政区划属太原市管辖。矿井始建于1960年，2016年核定矿井生产规模为390万吨/年，井田面积104.4974k,属高瓦斯矿井，水文地质条件划分类型为中等。2#、3#、6#、9#煤层自燃倾向性等级为HI类，属不易自燃煤层，8#煤层为II类，属自燃煤层。现开采2#、3#、6#、8#、9#煤层，均具有爆炸性。煤矿生产状况：矿井采用平胴一斜井联合开拓方式,单水平开采（+1051水平），井田内共布置有10个井筒，其中6个进风井、4个回风井。目前有五个
6、生产采区，分别是南五采区、南六采区、中四采区、中六采区、北四采区。矿井采煤工作面采用倾斜长壁后退式开采，全部垮落法管理顶板，采煤工艺为综合机械化采煤，掘进工艺为综合机械化掘进，采掘巷道采用全锚支护，开拓岩巷采用锚喷支护。通风系统:矿井采用抽出式通风方法，分区混合通风方式。矿井共有六个进风井（2#平胴、+970皮带斜井、南华沟进风斜井、风峪沟进风斜井、北石崖进风斜井、安家沟进风立井），四个回风井（北石崖回风斜井、要子庄回风斜井、风峪沟回风斜井、安家沟回风立井）。瓦斯抽采系统：在风峪沟建有地面高、低负压瓦斯抽采泵站各一座，实现分源抽采。采用本煤层预抽、邻近层高低位裂隙孔、底抽巷、采空区、澳钻长走向
7、钻孔抽采等方法进行抽采。防灭火：矿井主要针对8#自燃煤层采用注氮、喷洒阻化剂和束管监测的方法综合防灭火措施。运输系统:矿井主运输系统采用带式输送机集中连续运输，南部、中部、北部原煤分别通过南一皮带、1021皮带、北一皮带运至1#、2#集中煤仓，通过970主皮带运至地面。井下辅助运输系统采用电机车牵引矿车运输，斜巷、采区集中轨道巷使用调度绞车、无极绳牵引绞车运输。供电系统:矿井现有风峪沟、坑口、安家沟、北石崖四座35kV变电站，九院坑口建有1座6kV开闭所，全部为双回路分列运行。井下现有六个变电所，分别是南五区、南六区、中四区、中六区、1021变电所及北大巷中央变电所。井下各变电所入井电源全部为
8、6kV电压等级，双回路分列运行。排水系统:矿井各生产采区通过水仓排至大巷水沟，利用大巷3%。坡度自流排出。供水系统:矿井井下供水系统采用地面风峪沟、要子庄、北石崖三座静压水塔供水，其中要子庄、北石崖容量500n,风峪沟水塔容量80Om二满足井下生产需求。安全避险六大系统:矿井有安全监测监控系统、井下人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统、紧急避险系统等“六大系统工矿井证照齐全，且均在有效期限之内。采矿许可证：1000000420044,有效期自2004年11月4日至2029年8月31日；安全生产许可证：（晋）MK安许证字2016GAoO3Y3B2,有效期自2016年12月1日至
9、2019年11月30日，安全生产许可证证载矿井设计生产能力330万吨/年，核定生产能力420万吨/年；2016年12月29日山西省煤炭厅以晋煤HF2016890号文件公示能力390万吨/年；营业执照:91140000810087961L,有效期自1998年4月29日至2026年12月31日。矿长宋建军，矿长安全资格证号为15114011300015,有效期至2018年5月22日。（四）事故地点及相邻区域基本情况官地煤矿28414切眼掘进工作面位于中四采区，工作面东部为28412工作面采空区，西部为28416工作面（正在回采），上部为16405、16407工作面采空区。28414工作面开采设计为
10、综采放顶煤工作面，掘进施工期间工作面位于9#煤层中，9#煤平均厚3.21m。8#煤与9#煤层间距约02m-23m09#煤直接顶为细粒砂岩（底部为泥岩），平均厚度0.93m。28414工作面正巷设计长度为1536m,切眼设计长度为210m,截止2017年4月22日凌晨，切眼从正巷处开口往里已掘送52m。28414切眼掘进工作面采用EBZ-160型掘进机割煤，配合电滚筒皮带和DSJ-80型底皮带运料输送机运煤的施工方法进行掘送。切眼设计净宽为8.5m,净高为3.0m,采用分次成巷的施工工艺进行掘送，先小断面掘送，再将切眼刷扩至大断面。现在施工的小断面净宽4.2米，净高3米，临时支护采用机载前探，最
11、大空顶距离1.4米，最小空顶距离0.4米；永久支护采用W钢带、锚杆、锚索和工字钢单体棚子联合支护，钢带眼上1、3、5眼和2、4眼交替布置锚杆（锚杆22240Omm）和锚索（21.6x9000mm）,间排距0.9x1米。二、事故发生前安全管理情况官地煤矿现有三个综采队，一个综采准备队，四个掘进队，三个开拓队，另有通风、抽采、机电、安装、运输、准运科、机电大队7个区（科）队进行生产辅助工作，还设有安监处，负责全矿日常安全监督和管理工作。西山煤电（集团）有限责任公司设有生产处、机电处、通风处、地质处、安监局等安全生产管理部门。山西焦煤集团设立安全监察局、安全生产监督管理局以及生产技术部、机电部、通风
12、部、资源地质部、调度信息中心以及煤矿安全监管五人小组管理局等安全管理机构，负责对各子分公司进行安全监管。2017年上级领导部门对官地煤矿共检查31次，共排查各类安全隐患682条。其中山西省煤炭厅、太原监察分局检查2次，问题82条；山西焦煤集团到矿检查1次，问题4条；西山煤电集团公司到矿检查28次，问题596条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。三、事故经过及抢救情况（一）事故发生时间2017年4月22日4时30分许。（二）事故发生地点事故发生地点为官地煤矿28414切眼掘进工作面52米处。（三）事故经过及报告1 .事故经过及抢救过程2017年4月21日夜班，掘进四队28414切眼掘进工作面当
13、班出勤9人，分别为跟班副队长孙建红，班长贾晶慧，验收员付海兵（兼掘进机副司机），掘进机正司机王俊伟，皮带司机张国辉、徐竹飞、王军、程国兵，杂工闫惠云。18时，队长原兵政主持召开了班前会，安排当班生产任务及安全生产注意事项，强调现场严格执行“敲帮问顶”等制度。约20时30分，当班9人到达28414切眼掘进工作面，经安全确认后，正常组织生产。安监站盯面安全员孙加强于24时左右到达工作面与上一班安全员交接。4月22日4时30分左右，工作面割完第四个循环，在准备支护前，跟班副队长孙建红和班长贾晶惠对工作面进行了“敲帮问顶”安全确认，随后和验收员付海兵将钢带和锚网固定在掘进机机载前探梁上。掘进机司机王俊
14、卫将前探梁升起至离顶板还有20Omm左右时，验收员付海兵发现右帮上部煤壁突出，尺寸不够，钢带无法接顶。于是付海兵站在梯子上用风镐进行处理，在处理过程中，顶板上掉下一块不规则岩石（长约1.0m,宽约0.4m,厚约0.1m）,砸在其右后肩背部，将其砸落。孙建红和贾晶慧发现后，立即呼喊其他工人一起进行现场抢救，当时伤者意识清醒，口喊“胳膊疼4时55分，跟班副队长孙建红向矿调度汇报，并安排工人利用担架组织伤者升井。6时30分左右伤者升井，被救护车送往西山煤电集团职工总医院官地分院进行抢救，7时20分，经抢救无效宣告死亡。2 .事故报告经过事故发生后，4时55分，跟班副队长孙建红向掘进四队值班员汇报，安
15、全员孙加强同时向安监处调度汇报，掘进四队值班员、安监处调度向矿生产调度指挥中心汇报了事故情况，矿生产调度指挥中心随即电话报告了矿长宋建军、矿党委书记要华伟、生产副矿长杨树军、安全副矿长邓云武等相关领导，宋建军安排启动了应急预案，开展抢救。7时20分，经官地医院大夫诊断确认伤者死亡，7时30分，官地煤矿将事故上报西山煤电集团公司，并层层上报至山西煤矿安全监察局。8时02分，矿长宋建军将事故情况报告山西煤矿安全监察局太原监察分局。四、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查事故调查技术组听取了事故有关情况汇报后，于2017年4月22日、26日两次入井，对28414切眼掘进工作面事故发生地点进行了现
16、场勘查，勘查情况如下：1.工作面基本情况28414切眼掘进工作面顶板岩性为细粒砂岩；底板岩性为砂质泥岩；巷道断面形状为矩形，目前采用小断面施工，巷道净宽4.2m,净高3.2m,净断面面积12.6tf;最大控顶距1.4m,循环进度Lom；现场勘查施工质量合格。3 ,工作面支护情况工作面巷道采用锚棚联合支护，即锚杆+锚索+钢带+金属网永久支护，每隔2米在两排钢带中间加设工字钢梁进行补强支护，锚杆规格22x240Omm,锚索规格21.6x9000mm；顶板锚杆间排距分别为90Onm1、100Onm1,现场顶板支护和控顶距符合规程要求。4 .现场顶板冒落情况顶板右上方冒落区域长约L3mx宽约0.5mx
17、厚0.1m,冒落面积约为0.65tf;底板浮煤上有一块掉落的不规则顶板岩石，岩石长LOmX宽0.4mx厚0.1m。5 ,工作面设备情况工作面配置一台EBZ-160型掘进机，位于巷道切眼中间配有一部电滚筒皮带，掘进机后配套搭接电滚筒皮带机尾上，电滚筒皮带机头搭接在正巷DSJ-80型皮带机尾上。(一)技术原因分析技术组分析认为：1.物的不安全状态：(1)工作面在完成第四个截割循环后，掘进机机载前探临时支护未及时接顶，距离顶板约20Omm左右，临时支护无效，工作面空顶。(2)作业人员在空顶区域使用风镐处理右帮顶角伞檐，扰动了顶板岩石完整性，顶板岩石(长LOm,宽0.4m,厚().lm)受风镐震动离层
18、冒落。2 .人的不安全行为：作业规程规定：人员必须经敲帮问顶安全确认后，要在临时支护有效的情况下作业，严禁所有人员在空顶下作业。经现场勘查取证结合调查询问笔录，工作面在割完第四个循环后，掘进机机载前探临时支护未接顶，距离顶板约20Omm左右,作业人员发现右帮上部宽度不够，钢带无法接顶，随后作业人员违章进入空顶区域站在梯子上使用风镐处理右帮顶角伞檐。(=)事故类型该起事故为顶板事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡，造成直接经济损失135.1万元。六、事故原因和性质(一)事故原因1.直接原因作业人员违章进入空顶区域进行作业，被顶板掉落的岩石砸伤导致死亡，是事故发生的直接原因。
19、3 .间接原因(1)对职工的安全教育不够，职工安全意识差，是造成本次事故的主要原因。(2)现场安全监管不到位，安全人员把关不严，未制止施工人员违章作业行为，是造成本次事故的主要原因。()事故性质经调查和原因分析认定，这是一起责任事故。七、责任划分与处理建议(一)对事故责任人的处理1.付海兵，男，45岁，群众，官地煤矿掘进四队验收员，是本班生产现场工程质量验收工作的专职负责人。违章进入空顶区域作业，被顶板掉落的岩石砸伤致死，对该起事故应负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。4 .贾晶慧，男，35岁，群众，官地煤矿掘进四队当班班长，现场安全生产管理的第一责任者，是当班生产的组织者和指挥者。
20、未认真履行岗位职责，现场管理不到位，没有及时制止职工的违章行为，对这起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分。5 .孙建红，男，48岁，群众，官地煤矿掘进四队当班跟班副队长，是本班生产现场安全生产组织者和协调者，对本班安全管理全面负责。没有认真履行岗位职责，没有对作业现场认真进行安全确认，现场管理不到位，对这起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分。6 .孙加强，男，49岁，群众，官地煤矿掘进四队盯面安全员，是当班安全生产的专职管理者，对当班安全监督检查工作全面负责。未认
21、真履行岗位职责，现场安全监督管理不到位，未及时制止当班职工的违章行为，对这起事故应负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政降级处分，调离安全员岗位；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款3000元。7 .原兵政，男，48岁，中共党员，官地煤矿掘进四队队长，全面负责本队安全生产工作。未有效履行岗位职责，对队组和职工管理不力，抓安全培训教育不到位，对这起事故应负主要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政撤职处分。8 胡洋
22、博，男，33岁，中共党员，官地煤矿掘进四队党支部书记，本队安全思想教育工作第一责任者。对职工的安全教育不够，职工安全意识淡薄，履行安全生产党政同责，对这起事故应负主要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予撤销党内职务处分。9 .翟勇俊，男，38岁，中共党员，官地煤矿生产调度指挥中心主管工程师，分管掘进四队。未有效履行岗位职责，对掘进四队的日常管理抓的不紧，安全管理有漏洞，对这起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记大过处分。10 吴小斌，男，4()岁，中共党员，官地煤矿生产调度指挥中心主任，管辖范围内安全生产第一
23、责任者。未有效履行岗位职责，对掘进安全生产工作抓的不紧，对这起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记过处分。11 王瑞兵，男，38岁，中共党员，官地煤矿生产调度指挥中心党总支书记。履行岗位职责不力，对管辖范围内干部职工行为规范治理工作落实不好，履行安全生产党政同责，对这起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记过处分。12 .郝建秀，男，34岁，中共党员，官地煤矿安监处安监站负责人，负责安全员的管理。掘进四队跟班安全员没有制止现场违章行为，对作业现场安全管控不力，作为安监站负责人，履行
24、管理职责不力，对这起事故应负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予行政记过处分。13 .史海庆，男，44岁，中共党员，官地煤矿安监处常务副处长，全面负责安监处的日常管理。未有效履行岗位职责，对安监站监督管理不力，对这起事故应负重要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款3000元。14 .邓云武，男，53岁，中共党员，官地煤矿安监处处长、分管安全副矿长，负责矿井安全监督检查工作。未有效履行岗位职责，安全监督管理工作存在漏洞，对这起事故应负重要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款50
25、00元。15 .杨树军，男，49岁，中共党员，官地煤矿副矿长，分管生产工作。未有效履行岗位职责，顶板管理存在漏洞，对这起事故应负重要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款5()00元。16 .宋建军，男，50岁，中共党员，官地煤矿矿长，负责矿井全面工作，本矿安全生产第一责任者。履行岗位职责不力，管理工作存在漏洞，对这起事故应负重要领导责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款5000元。17 .要华伟，男，46岁，中共党员，官地煤矿党委书记，本矿安全宣传教育第一责任者。履行党政同责岗位职责不力，对这起事故应负重要领导责任。建议
26、：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，处行政罚款5000元。（二）对责任单位的处理依据生产安全事故罚款处罚规定第十四条之规定，对山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿处以罚款人民币贰拾伍万元整（*250,000TG）o对事故单位和有关责任人的行政罚款由山西煤矿安全监察局太原监察分局实施。八、防范和整改措施及建议（一）认真学习安全生产新标准，积极开展矿井安全风险分级管控和现场隐患排查双预控工作，不断强化危险源辨识和安全措施编制工作，从源头上控制危险源和安全隐患对安全生产的危害。（二）严格落实各级岗位安全责任制，提高安全管理责任意识，加大对基层“三员两长”的安全监管力度，确保“三员两长”严
27、格履行岗位职责，不得违章作业。（三）加强顶板管理，严格落实执行“敲帮问顶”制度，严禁在空顶状态下施工作业；严格按照掘进工艺和工序施工，保证机载前探梁临时支护接顶及时有效。（四）加强现场安全管理工作。提高全员安全风险辨识能力，严格落实安全确认制和“手指口述”工作，抓好现场隐患处理过程中的安全工作。（五）强化各级干部和职工的培训教育工作，增强职工自保互保联保安全意识，杜绝习惯性违章行为，进一步提高全员安全意识和法制意识。附件：1.山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“422”一般顶板事故调查组成员名单及签字表2 .山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“422”一般顶板事故伤亡人员名单3 .山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“4讨一般顶板事故直接经济损失表4 .山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“422”一般顶板事故现场示意图5 .山西焦煤集团有限责任公司官地煤矿“422”一般顶板事故技术鉴定报告事故调查组2017年5月
