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1、肝门部胆管癌外科诊疗难点2024摘要目前外科治疗仍是肝门部胆管癌最为有效的治疗方式，合理、安全的外科治疗方案涉及肿瘤可切除性评估、肝储备功能评估、术前准备、手术操作及术后并发症处理等多个核心环节。肝门区域肿瘤的准确归类和鉴别诊断、术前合理的胆道引流方案、合理的肝切除范围以及肝动脉切除后血管重建等，是影响肝门部胆管癌治疗结局的重要问题。不同类型肝门区域胆管癌的病理类型、分子特征、生物学行为、淋巴结转移路径等存在诸多差异，有必要对其作出严格区分以制定合理的临床决策和治疗方案。经皮肝穿刺胆管引流(PTBD)更有利于充分引流胆管，但也存在肿瘤细胞播散转移的风险，建议对计划联合实施半肝以上切除者，首选P
2、TBD对拟保留肝叶实施单侧引流，同时重视术前胆汁回输对加速肝功能恢复的作用。联合半肝及以上范围切除能够提高RO切除率和生存率，但也要考虑肿瘤生物学特性和手术创伤的影响，应根据肿瘤分型和分期选择不同的手术方案，以实现合理控制手术损伤和更大治疗获益的目标。保留或重建残余肝叶动脉血供对防范术后肝衰竭的发生具有重要意义，术前三维重建对于合理规划手术方案具有重要价值。肝门部胆管癌(hilarCholangiocarcinoma)是起源于肝总管及左右肝管汇合部的恶性上皮性M瘤，外科手术切除肿瘤是肝门部胆管癌最重要的治疗方法1o随着对国内外多中心临床实践结果的总结，诸如术前门静脉栓塞（portalveine
3、mbolization,PVE联合尾状叶切除、切除及重建受肿瘤侵犯的门静脉、肝移植术前新辅助治疗等措施的临床价值和区域淋巴结的范围等要点问题渐已取得广泛共识，但术前合理的胆道引流方案、合理的肝切除范围以及肝动脉重建的必要性等问题不仅是肝门部胆管癌外科治疗的难点，也是依然存在争议的焦点问题。近年来随着对肝门区域不同胆管恶性肿瘤相关研究的深入，肿瘤的准确归类及鉴别也成为影响肝门部胆管癌临床决策和治疗结局的重要因素。笔者团队自2000年1月至2022年12月间共对1159例肝门部胆管癌病例实施外科手术治疗,笔者将结合团队实践经验对上述问题展开文献梳理和探讨。1 肝门部胆管癌的定义及鉴别诊断要点依据肿
4、瘤位于胆道系统不同的解剖学部位，世界卫生组织消化系统肿瘤组织学分类将发生于胆管上皮系统的恶性肿瘤分为肝内胆管癌、胆囊及肝外胆管癌两大类2,美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟TNM分期系统则是分为胆囊癌以及肝内、肝门部和远端3类胆管癌3o包括我国在内,全球多个国家的癌症登记机构并未对肝门部胆管癌单独进行编码和统计，多是统一登记为胆囊癌和胆管癌4-5,19902019年间我国的胆囊癌和胆管癌发病率呈明显增长态势,登记增长率达210.7%60结石、寄生虫或细菌感染、自身免疫性炎症等慢性炎症是胆管系统发生癌变的主要风险因素7,随着研究的深入胆道恶性中瘤分子特征以及体细胞改变和种系易感性等遗传特征得以逐步
5、揭示8-9,但肝门部胆管癌的确切发病风险因素和分子机制尚未清晰。肝门部胆管癌系统性研究始于俄罗斯籍美国病理学家GeraldKlatskin19471963年间描述的13例发生于肝门部胆管分叉处(bifurcation)、具有相对独特临床表现和病理特征的腺癌10,因此，肝门部胆管癌又命名为Klatskin肿瘤11,也有文献称之为近端胆管癌(proximalCholangiocarcinoma制定肿瘤规范化临床诊疗路径需要高质量研究数据和结论的支持，因此，厘清围肝门区域内几种胆管癌的异同点，将对相关临床研究设计、结论评价产生显著影响。根据Klatskin肿瘤初始定义，并不包含起源于肝门I11级胆管
6、分支而非胆管分叉处的肿瘤。但1957年Altemeier等12即关注到肝内大胆管的硬化癌具有相对特殊的临床症状。陆续有研究报道，不同于起源于肝脏小胆管的腺癌发生在肝门区域GIissorVs结构内的大胆管腺癌更多见纤维化基质、乏血供、易侵犯神经表现13-15,在管周浸润、神经侵犯、影像学表现乃至分子特征更接近肝门部胆管癌16-18,因此，肝内胆管癌也进一步被分为小胆管型和大胆管型19,在世界卫生组织消化系统肿瘤组织学分类第5版中描述大胆管型肝内胆管癌主要发生于邻近肝门的左、右肝管近端，呈胆管周围浸润型，主要沿门静脉大管道二即左右门静脉IID级支，在肝门区域的GIissorVs结构内扩散，病理特点
7、类似于肝外胆管癌200此外，大胆管型肝内胆管癌更易发生淋巴结转移15,分子特征也更为接近肝外胆管癌而明显异于小胆管型肝内胆管癌21o周宁新等22认为此类型肿瘤属于肝门部胆管癌，并且肿瘤根治切除率较高、整体预后较好。但研究也发现，在大胆管型肝内胆管中可见腺癌、腺鳞癌及黏液癌等多种病理类型，而后两种类型在肝外胆管癌中少见20O笔者团队前期开展的胆管癌异质性基因组学研究发现，STK11突变与胆管癌淋巴结转移显著相关，在大胆管型肝内胆管癌、小胆管型肝内胆管癌和肝外胆管癌队列中STK11突变发生率分别为13%、O和6%,大胆管型肝内胆管癌队列预后也劣于肝外胆管癌队列（研究待发表）。因此，虽然大胆管型肝内
8、胆管癌与肝门部胆管癌形态学和临床表现体现出较多相似性，但笔者认为基于二者间在分子机制、病理学类型、生物学行为、淋巴结转移路径等方面展现的差异，仍有必要对二者作出严格区分。胆囊管癌往往瘤体较小，当侵犯肝外胆管时易与Bismuth-CorletteIII型胆管癌混淆胆囊呈充盈或空虚状态是二者重要的鉴别线索。在世界卫生组织发布的国际肿瘤疾病分类中，胆囊管癌分类编码不同于胆囊癌（ICD-O-3C23.9）,而是与肝外胆管癌相同（ICD-0-3C24.0X但在世界卫生组织TNM分期中，胆囊管癌和胆囊癌却又采用同一TNM分期，异于肝门部胆管癌和远端胆管癌TNM分期231根据胆囊癌TNM分期，当肿瘤侵犯肝脏
9、和（或）胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管等一个邻近器官或结构均归为T3期。Nishio等24发现胆管受侵人群预后明显优于其他T3期胆囊癌人群，但仍劣于肝门部胆管癌人群预后25oFarrar26认为胆囊管癌是指经病理学证实肿瘤生长仅局限于胆囊管胆囊其他部位、肝脏或胆总管无肿瘤。OZden等27则认为胆囊管癌是肿瘤中心位于胆囊管、可侵犯生长至与胆总管汇合处的胆囊癌独特类型，具有淋巴结转移发生率相对较低、预后相对较好的生物学特点，认为Farrar等定义的标准过于严格。YU等28检索分析了20062015年间18个胆管癌数据库发现，胆囊管癌与其他部位胆囊癌临床表现和生物学特点差异较大，而是更接
10、近于肝外胆管癌。相对于肝门部胆管癌较为明确的肿瘤切除范围和手术方案，随着侵犯肝外胆管癌范围的不同胆囊管癌的手术方案差异较大。在多种胆囊管癌分型中，笔者认为Nakata分型更符合胆囊管癌发生和进展特点29o在临床实践中，笔者发现胆管T型切除、胆管对端吻合术式能够使NakataI11型胆囊管癌获得更优的RO切缘,部分胆管受侵范围局限的Nakata11IIV型病例采用此术式也可避免过大的切除范围，在确保实现肿瘤根治性切除和长期生存获益的同时,手术安全性和病人生活质量也得到明显改善30-3102 术前胆道引流合理方案在合并严重的梗阻性黄疸时，术前胆道引流有助于改善肝功能和凝血功能,引流方式主要为内镜下
11、胆道引流术endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)和经皮肝穿刺胆管引流(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD),术前胆道引流对于病人围手术期和远期生存的临床利与弊长期以来始终存在争议32-33L相较欧美等西方临床中心，中、日等东北亚中心实施术前胆道引流更为积极，多个胆管癌指南或专家共识推荐联合大范围肝切除术者应实施术前胆道引流术34-36o而美国国家综合癌症网络、欧洲肿瘤内科学会、英国胃肠病学会和国际肝癌协会等胆管癌指南对于对术前胆道引流的必要性及引流方案的选择并无一致意见370大多数观察性研究结果表明，PTBD
12、充分引流胆管似乎较内镜引流更具优势38-41,多项荟萃分析也表明PTBD围手术期并发症发生率低于内镜引流42-43,但PTBD潜在的肿瘤细胞播散转移风险始终是临床决策时的疑虑44-450在蔚山大学医学院的报告中，4例(1.7%)与PTBD相关的肿瘤出现复发，3例为术后短期内腹腔内复发,1例为肠道内复发46L首尔国家大学医学院报道PTBD相关肿瘤复发率为2.6%47L北海道大学医学研究生院发现PTBD更易导致腹膜种植，并且是预测发生肿瘤腹膜种植的唯一独立因素48o东京女子医科大学报道PTBD组导致肿瘤播散的2年和5年估计累积发生率分别为28.8%和35.9%,高于ENBD组的11.8%和14.6
13、%,但多因素分析并未显示引流方式是影响队列预后的独立危险因素45o随机对照研究结论有助于给出更为清晰的答案，但截至2023年8月已在CIinicaITriaIs注册的两项研究均已提前终止。第一项是荷兰4家临床中心1：1随机入组了54例受试者，由于围手术期内胆管穿刺引流组死亡率远高于内镜引流组(41%vs.11%)z研究被终止49o第二项是美国内镜研究合作组发起的INTERCPT研究，计划入组184例，因入组速度过于缓慢而终止500受限于肿瘤相对较低的发病率以及病患就医中心技术条件等因素，目前术前合理的胆道引流方案缺乏高质量循证医学证据，未来仍需要高流量手术中心开展多中心随机对照或大样本真实世界
14、研究予以明确。笔者团队对计划联合实施半肝以上切除者，首选PTBD对拟保留肝叶实施单侧引流，在单侧胆道引流后出现胆管炎无缓解、黄疸消停缓慢的情况下再选择双侧胆道引流。同时，笔者团队重视术前胆汁回输对加速肝功能恢复、改善营养的重要意义51,在早期常规开展经鼻肠管胆汁回输调整为常规胆汁口服回输，以尽快恢复胆汁的肠肝循环52o笔者对2009年1月至2018年12月间团队575例手术资料进行了回顾性分析，排除79例术中姑息性探查或胆道引流病例和23例术后失访病例，473例纳入统计分析，其中有310例术前实施了胆道引流，PTBD组（219例）中发生胆汁渗漏2例、肝脏大出血1例、胆管炎3例，另有1例发生肿瘤
15、经引流窦道转移至膈肌，大出血病例和肿瘤转移病例丧失手术切除机会;ENBD组（37例）中5例发生了严重的胆管炎，9例因引流效果欠佳改行或联合PTBD53o分析内镜引流组更易发生严重胆管炎的原因，笔者认为可能与下述因素有关：（1）操作中发生肠道细菌进入肝内胆管。（2）内镜造影时注射造影剂导致胆管内压力升高，易发生菌群易位。（3）当肿瘤生长至肝内11级胆管时，不同肝段胆管间因肿瘤梗阻失去交通，加剧淤阻胆管感染风险。关于合理的术前胆道引流周期目前也尚无标准答案。Olthof等54研究结果认为术前胆管炎、外科手术时血清总胆红素49.6molL（2.9mg/dL）是发生肝切除术后肝功能衰竭的危险因素,据此
16、第3版日本肝胆胰外科协会指南建议大范围肝切除术前血清总胆红素应50molL（3.0mg/dL）340考虑到胆道引流周期过久可能会导致肿瘤进展，笔者团队将胆道引流后34周内血清总胆红素85.0molL（5mg/dL）作为联合大范围肝切除（拟保留肝体积/总肝体积50%）或实施PVE（拟保留肝体积/总肝体积50%）的标准53,上述短周期PTBD引流方案并未显著增加肿瘤播散风险。3 合理的肝切除范围既有观点认为Bismuth-CorletteI型和11型病人即应联合半肝及以上范围的肝切除55-58,也有观点认为应限制Bismuth-Corlette11IIV型的肝切除范围59-61,例如可采取中肝部分
17、切除62L保留肝实质术式591肝Sl+S4S5段切除的泰姬陵术式63L围肝门切除十盆形肝管空肠吻合64等限制性肝切除术式。基于不解剖肿瘤区域和获取更宽无瘤切缘对改善预后的潜在价值，Neuhaus等65创立了常规实施肝右三叶切除联合门静脉切除重建的肝门无接触整块切除术式,但2021年全球多中心回顾性分析后发现，此类术式病例术后90d病死率高达26.6%,明显高于未联合门静脉切除重建的右半肝切除组，中位生存期也明显低于未联合门静脉重建组66,这说明手术方案是否能够使病人真正获益，不仅取决于实现病理学定义的肿瘤根治性切除，还取决于肿瘤生物学特性以及手术创伤对预后的多方面影响。关于联合肝切除范围对预后
18、的意义，汇总病例数150例的研究报道结果，单纯胆管肿瘤切除人群的预后劣于联合半肝及以上范围切除人君羊，术后5年生存率(018.0%)vs.(26.6%42.0%)67-720Tran等73报告20002015年间美国10个医疗中心194例手术队列预后结果，接受大范围肝切除队列术后5年生存率优于单纯胆管肿瘤切除队列(8.8%vs.3.1%XNagino等74报告名古屋大学团队34年间收治754例肝门部胆管癌的回顾性分析结果，其中有574例接受了外科手术治疗，联合半肝及以上范围切除的比例高达96.7%,仅有19例实施了单纯胆管肿瘤切除术，全组RO切除率67.1%。总体术后5年生存率32.5%,单纯
19、胆管肿瘤切除组和联合肝切除组分别为35.5%和39.8%Nagin。等74发现术中输血、胆管切缘状态和淋巴结转移是影响预后的独立风险因素，其中淋巴结转移对术后生存影响最为重要，淋巴结转移/R0切除组术后5年生存率在2000年前后时期分别为14.6%和22.1%,显著劣于无淋巴结转移和远处转移组。对于以2001年为界的前、后期阶段手术人群间预后的明显差异，作者推测可能与后期阶段采取更大切除范围的手术方案、从而实现了真正的RO切除有关。笔者认为，名古屋大学数据虽然显示出积极手术切除能够给病人带来显著生存获益，但肿瘤生物学特点同样是不可忽视的影响因素。在名古屋大学团队病例中72.1%院时合并高胆红素
20、血症，决策肝切除术时机的标准是术前总胆红素浓度降至34.2molL(2.0mg/dL),但在报道中并未详细说明术前胆道引流周期。笔者认为，较久的术前准备周期事实上会产生病例生物学筛选效应，可能也是显著影响外科决策和治疗结局的因素。为解决多中心研究数据非均质化对临床研究结论的干扰，近年来多位学者倡导通过DelPhi法调查建立研究预期目标和受试者标准化纳入方案，以提高研究数据可重复性和可比性75oMueller等66对24个肝门部胆管癌高流量手术中心(欧洲13个、亚洲8个、美国3个)20142018年间，1829例接受半肝及以上范围肝切除术的病例进行为期5年的网络Delphi调查，以期明确实现肝门
21、部胆管癌最佳疗效的标准化外科方案。该调查排除了合并慢性心血管、肺、肾或代谢性疾病，肥胖（体重指数35）,并排除了接受血管切除重建、肝移植、中肝限制性切除或胰十二指肠切除等病例，最终将708例（39.0%）构成多中心同质基准分析队列。基于调查数据，作者认为联合肝切除术方案的肿瘤RO切除率应57%,术后肝功能衰竭率应35%（国际肝脏外科研究小组标准）,术后90d内11I级并发症发生率应70.0%,院内和术后90d内病死率应分别8.0%和13.0%,5年总生存率应39.7%.这项调查设计将半肝及以上范围肝切除术”设定为肝门部胆管癌的标准化外科方案，多中心、大样本的临床数据来源保证了调查结果的均质性和
22、客观性，但仍有以下两点不足。一是纳入分析标准过于严格，导致60%的调查病例被排除分析。特别是将接受血管切除重建术式者排除在外，选择性回避了肿瘤生物学行为对手术方案决策的影响这一临床重点关注问题。笔者也期待该项目后续能够发布联合门静脉/肝动脉血管切除重建、淋巴结清扫范围与治疗获益之间相关性的多中心、大样本调查资料结论。二是该调查将中肝限制性切除这一术式排除在调查设定的标准化外科方案之外，选择性忽视了临床存在着部分病人无法耐受大范围肝切除、也不具备肝移植条件的现实情况。如果限制性肝切除术能够实现肿瘤根治性切除，理论上更符合兼顾手术获益与合理控制损伤、保障手术安全性的治疗原则和目标，但需要通过临床对
23、照研究，明确限制性肝切除术式与大范围肝切除术式在围手术期并发症及预后之间是否存在显著差异。笔者团队发现，除外胆管切缘状态，术前血清CA19-9水平、肿瘤侵犯血管（特别是肝动脉受侵）和淋巴结转移等生物学因素，都是影响手术病人预后的关键危险因素76o这表明外科手术方案的合理性既需有效控制手术损伤，更需考量疾病不同阶段肿瘤生物学行为的特点，一味追求扩大手术切除范围和过于强调控制手术损伤均不可取。以合理控制手术损伤和更大治疗获益为目标,笔者团队建立了肝门部胆管癌计划性肝切除外科治疗路径（图1、图2%笔者统计分析团队2009-2018年间473例病例资料，大范围肝切除组RO切除率（92.1%）明显高于胆
24、管肿瘤切除组（65.4%）和中肝限制性切除组（63.6%）,术后90d内总体并发症发生率36.8%、11I级及以上并发症发生率为20.5%、病死率为6.8%o全组共有14例发生肝衰竭，均发生在大范围肝切除组，术后90d内死亡10例。胆管肿瘤切除组、中肝限制性切除组和大范围肝切除3组术后90d内病死率为3.9%、9.1%和7.6%,差异均无统计学意义。随着肿瘤TNM分期进展术后15年累积生存率显著下降，在RO切除人群中I口期胆管肿瘤切除组、中肝限制性切除组、大范围肝切除组术后5年生存率分别为37.0%、37.3%、28.4%,11Ib11Ic期中分另U为7.3%、20.0%、23.8%,I11a
25、期和IV期无病例生存至术后5年，但多因素分析显示各TNM分期中3种术式RO切除人群的生存率差异均无统计学意义53L笔者体会，对Bismuth-CorletteIV型病例通过联合切除部分肝S4b段或S5段的扩大半肝切除，多可获得胆管阴性切缘以及实施可靠的胆肠吻合术，很少需要实施肝三叶切除术。并且由于肿瘤进展相对缓慢，Bismuth-CoHetteWIV型多合并有肝组织萎缩77,因此，在笔者团队2009-2018年间的575例手术病例中仅有43例术前实施了PVE其中35例实现RO切除，5例R1切除、1例R2切除2例发生肿瘤腹腔内转移仅行剖腹探查术531Bismuth认为11型肿瘤多已发生尾状叶胆管
26、支受侵犯，因此，须联合切除肝外胆管和全尾叶，反之I型肿瘤切除肝外胆管即可实现根治性切除780回顾团队实践结果，笔者认为对BiSmUth-COrietteI11型作出上述泾渭分明的区别化手术方案事实上难以实现。术前常规影像学检查往往难以确定肿瘤是否已侵至尾状叶胆管支开口部，特别是当尾状叶胆管支并未明显扩张时。胆管癌的病理特点导致术前内镜活检假阴性率高、应用价值低37,79-80,术中病理活检也难以做到尾状叶多支胆管开口部准确、无遗漏地取材，即使因活检结果阴性保留了尾状叶，术后又将面临较高的胆漏风险。因此，笔者认为，为确保肿瘤得到根治性切除并避免切除过多肝组织带来的肝衰竭风险，对Bismuth-C
27、orletteI口型采取围肝门限制性切除方案，有利于扩大肝门区域显露范围，降低联合尾状叶切除的难度和获得更宽的胆管切缘，可能是更为合理的决策。4 肝动脉切除重建的必要性肿瘤侵犯血管是显著影响肝门部胆管癌病人术后生存期的不良风险因素76o联合血管切除或重建显著提高了肿瘤根治性切除率并使病人生存获益81,但由于肝动脉切除后血管重建难度大、术后血管栓塞发生率高，重建的必要性始终存在争议57,82-830第3版日本肝胆胰外科学会胆道癌管理指南认为，局部晚期肝门部胆管癌可考虑联合切除肝动脉，但其临床意义尚不明确，指南并不作推荐34o回顾性分析笔者团队20092018年间手术资料，肿瘤侵犯血管发生率为31
28、.5%,其中门静脉受侵12.2%、肝动脉受侵9.3%、门静脉和肝动脉同时受侵9.9%,实施门静脉重建术54例。在50例联合肝动脉切除中36例未重建肝动脉，术后5例发生肝衰竭、死亡4例，而14例重建肝动脉者均未发生肝衰竭53o因此，笔者认为保留或重建残余肝叶动脉血供对防范术后肝衰竭的发生具有重要意义,由于肠系膜-腹腔干动脉系统解剖形态个体差异化较大，术前三维重建对合理规划手术方案具有重要价值84o对于无法实施肝动脉重建者，术中注意避免游离拟保留肝叶周围韧带，避免破坏肝叶侧支动脉循环，术后应严密监控发生胆汁瘤和肝脓肿，并及时给予穿刺引流、抗感染和营养支持等治疗85o综上所述，对肝门部胆管癌病人进行
29、安全、有效的外科治疗，涉及肿瘤可切除性评估、肝储备功能评估、术前准备、手术操作及术后并发症处理等多个核心环节，是肝胆外科技术含量和诊疗路径最为复杂的领域。本文聚焦肝门部胆管癌的准确归类及鉴别、术前合理胆道引流方案、合理肝切除范围以及肝动脉重建的必要性等4个答案尚未清晰的重要问题，结合相关研究进展及作者团队23年外科治疗实践体会展开了探讨，希冀未来有多中心、大样本临床研究结果能够对上述问题的答案给予明确证据，以进一步规范外科诊疗行为、改善病人总体预后。由于肿瘤生物学行为是影响进展期肝门部胆管癌外科方案决策及其治疗获益的重要因素，因此，对胆管癌流行病学风险因素、表观遗传学分子机制、早期筛查诊断技术
30、、有效治疗药物开展深入研究，并依据防-筛-诊-治-康整合医学理念构建更为合理的肝门部胆管癌诊疗体系，是未来全面提升治疗安全性并显著改善病人预后的重要方向。参考文献1ValleJW,KelleyRK,NerviB,etal.BiliarytractcancerJ.Lancet(LondonzEngland)z2021,397(10272):428-444.2ParadisV,FukaymaM,ParkYN,etal.WHOclassificationoftumours-digestivesystemtumoursM.5thed.Lyon:InternationalAgencyforResearc
31、honCancer,2018:216.3BrierleyJD,MaryK,GospodarowiczCW.Unionforinternationalcancercontrol(UICC).TNMclassificationofmalignanttumoursM.8thed.NewYork:JohnWiley&Sons,Ltd,2017:83-90.4QiuHzCaoS/uR.Cancerincidence,mortality,andburdeninChina:atime-trendanalysisandcomparisonwiththeUnitedStatesandUnitedKingdomb
32、asedontheglobalepidemiologicaldatareleasedin2020J.CancerCommun(Lond),2021,41(10):1037-1048.5ShinHR,OhJK,MasuyerExetal.ComparisonofincidenceofintrahepaticandextrahepaticCholangiocarcinoma-focusonEastandSouth-EasternAsiaJ.AsianPacJCancerPrev,2010,11(5):1159-1166.6XieWzYangT,ZuoJ,etal.Chineseandglobalb
33、urdensofgastrointestinalcancersfrom1990to2019JJFrontPublicHealthf2022,10:941284.7Izquierdo-SanchezL,LamarcaA,LaCastaA,etal.CholangiocarcinomalandscapeinEurope:Diagnostic,prognosticandtherapeuticinsightsfromtheENSCCARegistryJJHepatolz2022f76(5):1109-1121.8NakamuraH,AraiY,TotokiY,etal.Genomicspectraof
34、biliarytractcancerJ.NatGenet,2015,47(9):1003-1010.9WardellCP,FujitaM,YamadaT,etal.GenomiccharacterizationofbiliarytractcancersidentifiesdrivergenesandpredisposingmutationsJJHepatolx2018,68(5):959-969.10KlatskinG.Adenocarcinomaofthehepaticductatitsbifurcationwithintheportahepatis:anunusualtumorwithdi
35、stinctiveclinicalandpathologicalfeaturesJ.AmJMedz1965,38:241-256.11 recordsofMassachusettsC.CaserecordsofmassachusettsgeneralKospitaLWeekIyClinicopathologicalexercises,case45-1977JJNEnglJMed,1977,297(19):1054-1059.12AltemeierWA,GallEA,ZinningerMMzetal.Sclerosingcarcinomaofthemajorintrahepaticbileduc
36、tsJ.AMAArchSurg,1957,75(3):450-601.13AishimaS,OdaY.PathogenesisandclassificationofintrahepaticCholangiocarcinoma:differentcharactersofperihilarlargeducttypeversusperipheralsmallducttypeJJHepatobiliaryPancreatSci,2015,22(2):94-100.14ZenYJntrahepaticCholangiocarcinoma:typicalfeatures,uncommonvariants,
37、andcontroversialrelatedentitiesJ.HumPathol,2023,132:197-207.15KuboY,AishimaS,TanakaY,etal.DifferentexpressionofglucosetransportersintheprogressionofintrahepaticCholangiocarcinomaJ.HumPathol,2014,45(8):1610-1617.16FujitaN,AsayamaY,NishieA,etal.Mass-formingintrahepaticCholangiocarcinoma:Enhancementpat
38、ternsinthearterialphaseofdynamichepaticCT-CorrelationwithClinicopathologicalfindingsJ.EurRadiolz2017z27(2):498-506.17AkitaMzFujikuraKAjikiT,etal.DichotomyinintrahepaticCholangiocarcinomasbasedonhistologicsimilaritiestohilarCholangiocarcinomasJ.ModPatholz2017z30(7):986-997.18JooIzLeeJM,YoonJHJmagingd
39、iagnosisofintrahepaticandperihilarCholangiocarcinoma:recentadvancesandchallengesJ.Radiology,2018,288(1):7-13.19BragazziMCzRidolaL,SafarikiaSzetal.NewinsightsintoCholangiocarcinoma:multiplestemsandrelatedcelllineagesoforiginJ.AnnGastroenterolz2018,31(1):42-55.20NakanumaY,KlimstraDS,KomutaM,etal.WH0cl
40、assificationoftumours-digestivesystemtumoursM.5thed.Lyon:InternationalAgencyforResearchonCancer,2018:254-259.21中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会.中国抗癌协会胆道恶，的中瘤靶向及免疫治疗指南(2022)(简要版)J.中国实用外科杂志，2023,43(5):481-491.22周宁新，黄志强，张文智,等.402例肝门部胆管癌临床分型、手术方式与远期疗效的综合分析J.中华外科杂志，2006,44(23):1599-1603.23KlimstraDSlLamAK,ParadisV,etal.W
41、HOclassificationoftumours-DigestivesystemtumoursM.5thed.Lyon:InternationalAgencyforResearchonCancer,2018:267-269.24NishioH,EbataT,YokoyamaY,etal.GallbladdercancerinvolvingtheextrahepaticbileductisworthyofresectionJ.AnnSurgx2011z253(5):953-960.25NakanishiY,TsuchikawaTzOkamuraK,etal.Clinicopathologica
42、lfeaturesandprognosisofadvancedbiliarycarcinomacenteredinthecysticductJ.HPB(Oxford)z2018,20(1):28-33.26FarrarDA.CarcinomaofthecysticductJ.BrJSurg,1951,39(154):183-185.27OzdenI,KamiyaJzNaginoM,etal.Cysticductcarcinoma:aproposalforanewworkingdefinitionJ.LangenbecksArchSurg,2003z387(9-10):337-342.28YUT
43、N,MaoYY,WeiFQ,etal.Cysticductcancer:Shoulditbedeemedasatypeofgallbladdercancer?J.WorldJGastroenterolz2019z25(44):6541-6550.29NakataT,KobayashiA,MiwaS,etal.ClinicalandpathologicalfeaturesofprimarycarcinomaofthecysticductJJHepatobiliaryPancreatSurg,2009,16(1):75-82.30文J明奇，谢智华，冯飞灵,等胆管T型切除端端吻合在胆囊癌根治术中应用
44、研究J.中国实用外科杂志,2022,42(3):303-308.31FengFl,LiuC,LiB,etal.RoleofradicalresectioninpatientswithgallbladdercarcinomaandjaundiceJ.ChinMedJ(EngI)r2012,125(5):752-756.32PorukKE,PawlikTM,WeissMlPerioperativemanagementofhilarCholangiocarcinomaJJGastrointestSurg,2015,19(10):1889-1899.33RamanathanR,BorrebachJ,T
45、ohmeSzetal.PreoperativebiliarydrainageisassociatedwithincreasedcomplicationsafterliverresectionforproximalCholangiocarcinomaJJGastrointestSurg,2018,22(11):1950-1957.34NaginoM,HiranoS,YoshitomiH,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofbiliarytractcancers2019:The3rdEnglisheditionJJHepatobilia
46、ryPancreatSci,2021,28(1):26-54.35中华医学会外科学分会胆道外科学组，解放军全军肝胆外科专业委员会肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版XJ中华外科杂志2013,51(10):865-871.36中国抗癌协会.肝门部胆管癌规范化诊治专家共识(2015)J.中华肝胆外科杂志,2015,21(8):505-511.37FongZV,BrownleeSA,QadanM,etal.TheclinicalmanagementofCholangiocarcinomaintheUnitedStatesandEurope:Acomprehensiveandevidence-bas
47、edcomparisonofguidelinesJ.AnnSurgOncolz2021,28(5):2660-2674.38KloekJJ,vanderGaagNA,AzizY,etal.EndoscopicandpercutaneouspreoperativebiliarydrainageinpatientswithsuspectedhilarcholangiocarcinomaJJGastrointestSurgz2010,14(1):119-125.39RerknimitrR,AngsuwatcharakonP,Ratanachu-ekT,etal.Asia-Pacificconsens
48、usrecommendationsforendoscopicandinterventionalmanagementofhilarCholangiocarcinomaJJGastroenterolHepatolz2013z28(4):593-607.40WiggersJK,GrootKoerkampB,CoelenRJ,etal.PreoperativebiliarydrainageinperihilarCholangiocarcinoma:identifyingpatientswhorequirepercutaneousdrainageafterfailedendoscopicdrainageJ.Endoscopyz2015,47(12):1124-1131.41BaY,YuePzLeungJW
