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1、护理文件书写规范,主要内容,护理文件概述,护理文件书写规范,护理文件书写中存在的问题,电子病历概述,护理文件书写内涵质量,护理文件概述病历卫生部病历书写基本规范第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,护理文件概述病历书写第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为护理记录 住院病案（病历）其中由护理人员负责书写的一部分。,护理文件概述病历的法律性质,物质和信息,业务文书,保密文件,医务人员必须制作的文件,证据文件,护理文件概
2、述护理文件的目的和作用,核心作用,证明护理质量,保障护理质量,提高护理质量,护理文件的作用,患者的个人健康资料,患者,民事权利、个人隐私,护理文件的目的和作用,同 事,提供疾病信息资料,减少无效工作,科研工作的重要资源,管理者,护理文件的目的和作用,纠纷原始证据、法律依据,了解工作情况、技术水平、行为是非,评价护理质量,2010卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 重新规定了护理文书的内容及要求：体温单、医嘱单、手术清点记录病重（病危）患者护理记录单四川省护理文件书写规范护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单(一般、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。,护理文件书写规范第一部分
3、 基本要求1、第三条：病历书写的原则应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（简要、清晰）2、第四条：应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。,书写规范,3、第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文翻译的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,书写规范,5、第七条：书写过程中如出现错字，在错字上用同色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写的病历的责任。（用红笔
4、修改，并注明修改时间，修改人签名。）,书写规范,6、第八条：病历应当按照规定的内容书写，并有相应医务人员签名（清晰可变）实习、试用期护士书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（老师/同学）进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7、护理记录一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制。,书写规范,8、第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构
5、负责人或授权的负责人签字。,书写规范,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,书写规范,9、第二十二条：因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,书写规范,第二部分 书写内容及要求内容包括：体温单医嘱单临床护理记录单手术清点记录单,体温单 眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏,眉栏 病人姓名、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号。均使用正楷字体书写,体温单,一般项目栏 包括
6、：日期、住院日数、手术后日数等 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”，如2012-02-14 每页体温单的第1日及跨月的第1日须填写月-日（如：02-12），其余只填写日期。,体温单,一般项目住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术（分娩）后日数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。,体温单,一般项目体温脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区描记栏：40-42之间用红笔纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。,体温单,
7、体温单,描记栏,转入时间由转入科室填写。死亡时间应当以“死亡于X时X分的 方式表达。体温符号：体温用蓝色笔描记口温用蓝点表示肛温用蓝圈表示O腋温用蓝叉表示X,描记栏每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35-42之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将”不升“二字写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,体温单,体温描记新入、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天。危重病人每日至少测4次体温，根据病情变化随时测量。高热病人（39以上）每日至少测量6次体温，体温正常后连续测3天。一般病人每日常规测2次体
8、温,体温单,体温描记测量体温时，病人如不在病房，回病房后应补测，并画在相应时间栏内，如未测，则在相应呼吸栏内注明“外出”。如病人拒测，则在相应呼吸栏内注明“拒测”。,体温单,脉搏脉搏用红点表示，脉搏间用红线相连。心率用红O表示，相邻两次心率之间也用红线相连。使用心脏起搏器的病人,心率以红H表示,相邻两次心率之间也用红线相连。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画O。,体温单,呼吸用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸的次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间栏内呼吸30次横线下顶格用(蓝)黑笔
9、画,体温单,特殊项目栏（呼吸线以下)包括：血压、入量、出量、大便、体重、尿量、身高等需要观察和记录的内容。血压：记录频次：新入患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录如为下肢血压应标注。记录方式、单位：收缩压/舒张压（120/75mmHg),体温单,出量、入量记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）,体温单,大便记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11
10、/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；,体温单,特殊情况“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。单位：次/日。体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”等单位：公斤（kg）。,体温单,身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药敏实验等。如：青霉素过敏（史）使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。,体温单,医嘱长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：有效时间24小
11、时以内，护士应在短时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。,医嘱单,长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。,医嘱单,临时备用医嘱(sos)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。,医嘱单,三、临床护理记录种类：临床护理记录单（护理计划单）产科护理记录单 新生儿护理记录单 手术清点记录手术护理单（入院病人护理评估表）,
12、临床护理记录适用范围：病重、病危患者病情发生变化、需要监护的患者手术患者,护理记录,眉栏部分 包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。（修正、补充诊断的书写方法）填写内容 意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。,护理记录,填写内容体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度直接将测得数值填写在相应栏内，不需要填写数据单位。吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,护理记录,填写内容入量：单位为毫升（ml）,项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各
13、种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量：单位为毫升（ml），项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。,护理记录,填写内容皮肤情况：根据患者皮肤出现的异 常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、胃管、导尿管、引流管等。（记录首次置管时间、长度等）,护理记录,填写内容病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。（包括治疗、护理）,护理记录,书写要求新入院病人应进行全面评估，除病危病重需记录外，对护理阳性体征应有记录，对有压疮、跌倒危险的患者进行筛查，高危患者应有记录。临床护
14、理记录单应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应具体到分钟。,护理记录,书写要求病情观察记录应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。护理会诊要有相应记录抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,护理记录,书写要求大手术后的病人根据术后情况随时记录。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化及出入液量。,护理记录,书写要求患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血、压疮、跌倒、私自外出、自杀
15、危险等应及时记录。危重病人护理记录单白班交班前小结12小时（19:00）出入量，大夜班交班前（07:00）总结24小时出入量，不足12或24小时的按实际时间 记录。,护理记录,书写要求根据综合医院分级护理指导原则进行病情观察，病情有变化随时记录。,护理记录,书写要求记录频次：病情变化随时记录特级护理至少每小时1次。危重病人日间至少每2小时记录1次，夜间至少每4小时记录次。病情稳定的病重病人每班记录1次，病情稳定的一级护理每天记录1次。,护理记录,记录频次手术病人：一般手术病人术前1天、手术当日、术后第一天要有记录（生命体征、准备情况、手术及术后情况）；大手术病人术后根据情况连续记录2-3天。全
16、麻、椎管内麻醉、神经干及神经丛阻滞麻醉手术后前6次记录（当时、15分、30分、1小时、2小时、3小时）,护理记录,手术清点记录 是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械和辅料的记录。应当在手术结束后即时完成。,护理记录,手术清点记录单记录内容：患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和洗手器械护士签名等。,护理记录,护理文件书写中存在的问题,书写中存在的问题 体 温 单,体温脉搏绘制不清有涂改,项目记录不全不准确,出入量记录不全,眉栏填写不全,书写中存在的问题 体 温 单,降温后无重测记录,与医生记录不一致,虚假的记录,书写中存在的问题,医嘱记录单,医
17、嘱执行不及时、不规范（执行时间提前、皮试时间与长期医嘱时间不符、执行后未签名等）临时备用医嘱执行不规范；未执行，但未及时注明,书写中存在的问题,护理记录单,页面不整洁、字迹不清晰潦草，有涂改。护理记录缺乏真实性护理记录不完整，缺乏连续性,书写中存在的问题,护理记录单,护理记录未使用医学术语缺乏专科性，重点不突出护理阳性体征、护理安全相关内容未记录健康教育缺乏针对性,书写中存在的问题,护理记录单,医护记录不相符 签名不规范：漏签、代签、签名潦草，难以辨认等,书写中存在的问题,护理记录单,眉栏项目填写不全页面签整洁、有涂改,护理文件书写内涵质量,护理记录的主要内容病人的问题和需要护理行为病人对护理
18、的反应,识别护理问题 解决护理问题 信息分享及证据 健康护理服务,护理记录,护理行为的记录 基本生命体征监测 疾病护理常规有效落实 重要医嘱的执行与观察 安全隐患与健康指导,有效评估,现存的,潜在的,护理干预,护理记录内涵解读病人出入.出入院病人的护理记录转入转出病人的护理记录术前术后病人的记录,护理记录内涵解读观察评估.危重病人观察记录重要阳性体征记录病情变化拐角点记录,护理记录内涵解读观察评估.烦躁不安的记录安静入睡的记录病人不舒适记录,护理记录内涵解读观察评估.危急值的记录有创检查的记录外出检查的记录,护理记录内涵解读护理治疗.吸氧的记录吸痰治疗的记录管喂治疗的记录,护理记录内涵解读护理
19、安全.跌倒/坠床危险的记录压疮危险的记录管道在位的记录,护理记录内涵解读护理安全.相关告知的记录药物过敏的记录约束带的使用记录,护理文件书写的缺陷缺乏客观性：不能完全如实地记录记录护理行为，无反应病情变化内容，没有突出护理专业的特点缺乏及时性：未体现因人因需施护，相同专科的记录没有针对性，不能反映出患者的个性特征缺乏连续性：护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时间段的病情及护理措施,缺乏整体性：前后不连贯，甚至矛盾的护理记录与医生病历记录的出现分离性缺陷，护理记录逻辑性差,护理文件书写的缺陷分析法律意识不强，缺乏自我保护意识对护理记录书写的重要性认识不足个别护士工作责任心不强护士综
20、合素质偏低护理人员不足、工作量大患者及家属对护士不信任,科室护士长与护理记录管理就是指导管理不是指挥，更重要的是要指导，指导本专业理论在实践中的运用监督只是形式，指导进步才是实质，监督去发现问题及时点评帮助其护理记录的技巧培训：多读、多看、多写、多想,科室护士与护理记录记录中应该做的：*熟悉有关的法律法规和制度，即发扬 护理道德，又保护自己的合法权益*在护理病人和记录之前，阅读及思考 其先前的护理记录*在每一页写上病人的名字和页码*以日期和时间为序记录并将时间精确到分钟,科室护士与护理记录记录中不该做的：转抄执行医嘱没有医生的签名在记录的最后和自己签名之间有空隙字迹潦草，使用俚语为别人特别是另
21、一位护士执行的护理行为做记录出现错别字，引起对护士可信任度的怀疑记录内容相互矛盾或与医疗记录不相符,科室护士与护理记录 记录中不该做的：在记录中指责他人发生在病人护理和治疗中的行为所遗漏对病人及其家属执意拒绝的治疗或护理未说明原因，无病人签字由护生完成的护理记录，带教老师未审阅及签字事先做记录，集中在交班之前记录，而不是随时记录记录未成立的结论,科室护士与护理记录下述问题提出红牌警告：记录了不可能发生的事主要事实被遗漏重要的护理干预被遗漏有限的护理评估记录被更改未在记录中署名时间空白,思考.书写变化说与写并重的观念形成集关爱性护理与记录中重视法律与纠纷的防范,总结.践行职责对护理文件书写的目的
22、的充分认识缩短理解上的差距加强护理知识和相关知识的积累真正要书写好护理文件的关键 充分认识理解和践行护士的职责,思考.职责内涵职责：即职务和责任面对法律护士只需要做到职业标准的底线，而面对社会，公众需要护士提供高水平的专业服务和人道主义的关怀,思考.职责与法律作为一名护士我们要为自己承担的工作任务及其结果负责，没有任何一个人规定实践准则或指南会告诉你在每一种情况下要做什么或怎么做，因此需要你独立的做出护理决定。在法庭上陈述你的行为是“遵照别人的指示”的辩词是无效的，没有其他人可以替你负责。,总结.思考 多写？少写？写什么？怎么写？写你所做的，做你所写的！,护理文件书写评价标准护理文件书写质量评分标准 做你应做的，写你所做的,电子病历一、什么是电子病历二、为何要建立电子病历三、卫生部颁布电子病历基本功能规范于2011年1月1日执行四、电子病历安全问题,
