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1、病历书写,病历是关于病人发病情况、病情变化、转归和诊治情况的系统记录。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过分析、综合、整理、归纳而编写成的。,病历不仅记录病情，也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的动态过程及对预后的估计。还记录各级医师查房和专科会诊的意见、结论。病历既是患者病情的实际记录，也是医院和医师本人医疗质量、学术水平的体现。,病历可以为医疗、教学和科研提供极其宝贵的基本资料，也可作为健康保健的档案，也是医疗保险的依据。在医疗纠纷及医疗法律诉讼
2、中是极为重要的法律依据。卫生部于2002年9月颁发了“病历书写基本规范（试行）”。,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。编写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项基本功，也是考核医师的临床实际工作能力的一项重要内容。临床医师应以高度负责的精神和实事求是的科学态度，认真地书写病历。,一、编写病历的基本要求,1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,病历必须客观地、真实地反映病情，不能臆想和虚构。,病历书写客观、真实不仅关系到病历的质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于：认真而仔细的
3、问诊；全面而细致的体格检查；辨证客观的分析；正确科学的判断。,病历必须及时完成。“病历书写基本规范（试行）”明确规定了许多医疗文书完成的时间：入院记录、再次入院记录或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；,“24小时内入院死亡记录”应当于患者死亡后24小时内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。能否及时完成病历，不仅反映了医师的工作态度和责任心；更为重要的是，能否及时完成病历常涉及医疗诉讼的成败。,2.格式要规范,病历具有特定的格式，临床医师必须按规定的格式书写病历。各医疗单位对病
4、历有不同的要求，格式不尽相同。请参考教科书推荐的住院病历和表格式病历。,表格式病历尚未在我省广泛采用，我省各大医院仍采用传统的病历书写格式。电子病历已在许多医院应用。此种病历有许多优点，将很快得到推广。,3.描述要精练，用词要恰当,病历和各种记录力求精练、准确，重点突出，主次分明，条理清楚，分析有据，概念无误。病历和各种记录均应使用通用的医学词汇和术语，不得用诊断名词代替对症状和体征的描述。,病历和各种记录要用规范的汉语和汉字书写。避免使用俚语俗词，如不应写“心跳”、“喘不上气”、“拉稀”等，而应写“心悸”、“呼吸困难”、“腹泻”等。诊断和手术名称应按疾病和手术分类所规范的术语书写全名。,度量
5、衡单位、外文缩写、均以国家规定或国内通用者为准，不得自造。药名应用正规的中文书写，不得使用化学分子式。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,4.填写要全面，字迹要清晰,住院病历书写应当作用蓝黑墨水、碳素墨水。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。要求字迹应规范、清晰、工整，不得潦草，标点符号要准确，不得超格、空格，不得挖补或剪贴。,如有删改，重要删改处，删改者应签名或盖章。记录之后应有记录者的签名或盖章，上级医师亦应签名。签名表示承担责任。应签全名，字迹应易于辨认。,二、病历的种类、格式与内容,病历有多种，如门诊病历、住院病历（完整病历及入院
6、志）、病程记录（包括首次病程记录、日常查房记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等），会诊记录，出院记录，死亡记录等。其格式与内容要求各不相同。,门诊病历,门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。1.初诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门诊病历应简明扼要，重点突出。,2.复诊病历记录内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊的病史主要记录初诊后病情变化和治疗效果或反应，以及既往史的补充内容等，
7、如果对诊断有修改亦应有记录。,3.门诊诊断可在初诊或复诊时作出，但不应拖延。难以确诊的疑似病例，可暂时以症状作待诊，如“发热待查”或“腹痛待查”等，在症状待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断，如“发热待查：流感？传染性肝炎？”。如有必要可请会诊或收入住院。,4.急诊病人必须记录就诊的时间：年、月、日，小时、分钟。除简要的病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温和意识状态。各项抢救措施及抢救经过应按进行的时间顺序依次记录。,门诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、死亡原因及死亡诊断。最好保留病历。5.门诊病历无论初诊或复诊，在每次诊治后均应签名或盖章。,住院病历,住院病历包括：住院病历首页
8、、住（入）院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,1.住院（完整）病历,住院病历是完整的、正规的病历。要求在病人入院24小时内完成，由实习医师或低年资住院医师书写。各科的完整病历重点不同，大同小异。现以内科的完整病历为例：,一般项目,姓名性别年龄籍贯民族 职业婚姻,家庭住址工作单位入院时间入院状态病史采集时间病史陈述者病史可靠程度,主诉,主诉是指促使患者就诊的主要症状（或
9、体征）及持续时间。主诉是患者所感觉最痛苦的症状或体征及其部位、性质、程度和持续时间。也就是本次就诊的主要问题（原因）。,确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，提供诊断某疾患的线索。主诉文字应简明扼要，并说明主要症状自发生到就诊的时间。若有几个症状则按发生的先后顺序叙述。如:“活动后心悸、气短2年，伴下肢水肿2周”。,用症状记录，不用术语。如：“咽痛、高热二天”，“心悸、气短二年”。不能写“感冒二天”，“心脏病2年”。诊断和入院目的明确而无症状的患者可用体征或诊断名词记录主诉。如:“发现血压高半月”，“白血病复发2周，要求入院化疗”。,现病史,现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况
10、，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料。,与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史围绕主诉叙述，从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。现病史应包括:,起病时间和情况，包括起病形式，可能的病因和诱因及环境。起病时间应与主诉叙述的时间一致。主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素，以及发展和演变。,伴随症状的部位、性质、程度、持续时间及其演变过程。伴随症状与主要症状的关系。与鉴别诊断有
11、关的阴性症状。简要的诊治经过。饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等一般情况。,既往史既往史是患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况；各系统疾病史；传染病史；预防接种史；,外伤手术史；输血史；药物过敏史及长期使用史；主要疾病与性病有关者需写冶游性病史。,系统回顾系统回顾可以帮助医生在短时间内扼要地了解患者除现病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。,分别回顾呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌系统、肌肉骨骼系统、神经系统的主要症状或疾病，有无某种病状均应记录，对曾患过的疾病应记录起病、过程与
12、转归。既往史及系统回顾与现病史的内容不得重复。,个人史 包括：出生、居住及迁居情况、业余爱好、教育程度等。生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续时间。职业、劳动条件及接触史。,月经生育史成年女性必有月经生育史。包括：初潮年龄，月经周期，月经量多少，末次月经日期，有无痛经或白带，闭经年龄。初孕年龄，妊娠及生产次数，有无流产、早产、手术产、死产、产褥热等。计划生育措施。,婚姻史记述婚姻情况，结婚年龄，配偶健康情况，夫妻关系等。包括：婚否、结婚年龄、结婚次数、配偶健康情况、夫妻关系等。,家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况。如已死亡、说明死因和时间、家族中有无类似疾病及遗传病史。如主要疾病
13、与遗传有关，应扩大范围到询问母亲家族的病史。必要时绘出家系图。,体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压（某些疾病患者应有体重）。一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结。,头部及其器官，颈部。胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）。腹部（肝、脾等）。直肠肛门，外生殖器。脊柱，四肢。神经系统。,实验室检查及器械检查实验室检查及器械检查指入院时已有的重要实验室检查结果及特殊检查。,病历小结病历小结是病史、体查、实验室检查的综合摘要。病历小结应简练、有概括性及系统性、确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。,初步诊断要求诊断与病史、体查相符。诊断应全面，主次排列合理。病历书写
14、者和上级医师的签名及病历完成的年、月、日、时。,修定诊断诊治过程中对初步诊断的修定。在相应的病程记录中应有修订诊断的依据及理由。书写方式可为：列出修订后的所有诊断。“修订原诊断第条为：”。医师及其上级医师签名及日期。,出院诊断出院诊断为出院时的最后诊断。在相应的病历记录内应有修订的依据及理由。要求诊断准确、完整、主次排列合理。主管医师及上级医师签名及日期。,2.入院记录,入院记录为住院病历的简要形式。要求在入院后24小时内完成，由住院医师书写。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史和体格检查可简明扼要记录。,3.再次或多次入院记录,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机
15、构时，医师书写的住院病历。,要求及内容基本同入院记录，其特点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次住院诊疗经过进行的小结，然后再书写本次入院的现病史。,4.24小时内入出院记录,对入院不足24小时即出院的患者，书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。,5.24小时内入院死亡记录,对入院不足24小时死亡的患者，书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因
16、、死亡诊断、医师签名等。,6.病程记录,病程记录是病人在整个住院期间发展变化和诊治的全面记录。病程记录内容要真实，记录要及时，要全面系统，重点突出，有分析判断，前后要连贯。病程记录内容包括：,患者病情的变化。重要辅助检查结果及临床意义。上级医师查房的意见。主管医师对病情的分析和判断。采取的诊疗措施及效果。医嘱更改的理由。向患者及其亲属告知的重要事项。,首次病程记录,首次病程记录列于病程记录之首页，在第一行写“病程记录”。首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成。首次病程记录后，接着写日常病程记录。,首次病程记录应包括下列内容：日期(年、月、日、
17、时)姓名、性别、年龄、职业主诉、病史、体检、化验及实验室检查等。应简明准确，层次清晰，重点突出。初步诊断依据，初步诊断，诊疗计划，此为首次病程记录的重点，但应简短扼要。书写者及上级医师签名。,日常病程记录,日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明日期，另起一行记录具体内容。,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者至少每2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。病程记录内
18、容要真实，记录要及时，要全面系统，重点突出，有分析判断，前后要连贯。,病程记录书写的要求：,病状、体征及一般情况的变化，化验及实验室检查的阳性结果及重要的阴性结果，病历书写者对病情的分析、判断及今后诊治的意见。,重要医嘱的更改及其理由。修改原有诊断或确定新诊断的依据。领导人员、病人及有关人员的意见，院内、外会诊意见。院外会诊疑难病例的讨论，应有专页记录。,内腔镜、造影、导管检查、活组织检查、重要脏器的穿刺和引流等特殊检查的指征。CT、核磁共振、核素、彩超等昂贵检查的指征。特殊检查的报告单或操作记录单应附在病历内。如进行临床观察或特殊护理应有特殊记录单。,进行特殊检查当日的病程记录中应简要记录检
19、查经过及检查后患者的状况。特殊治疗（包括药物治疗）的指征、治疗的效果及毒副反应。肿瘤、血液病等疾病的化疗及放疗除病程记录外，还应有治疗计划单。,上级医师查房记录,上级医师查房记录是指上级医师果房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。,主治医师首次查房记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。应当于患者入院48小时内完成。,主治医师日常查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。间隔视病情和诊疗情况确定。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,查房记录内容
20、包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。各级医师查房组成的三级查房制度是保证医疗质量的重要制度。也是培养医师业务能力的重要方式。,疑难病例讨论记录,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讲座意见等。,交（接）班记录,交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。,接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入
21、院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,转科记录,转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。,转入记录由转入科室医师于患者转达入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转入或转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转科诊疗计划、医师签名等。,阶段小结,阶段小结是经治医师对住
22、院时间长的患者，每个月作的病情、诊疗总结。内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,抢救记录,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。抢救时间应当具体到分钟。,会诊记录（含会诊意见）,会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。,申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请
23、会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,术前小结,术前小结是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。,术前讨论记录,术前讨论记录是患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。,内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论时期、记录者的签名。,麻醉记录,麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过
24、及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,手术记录,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。,手术记录应当另用一页书写。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,手术护理记录,手术护理记录是巡回护士对患者术中护理情况及所用器械、敷料的记
25、录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写。内容：患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,术后首次病程记录,术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、麻醉方式、手术简要经过、术中诊断、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,7.手术同意书,手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知所拟手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者（或委托人）签名、医师签名等。,8.特殊检查、特殊治疗同意
26、书,特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,9.出院记录,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。,9.死亡记录,死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过），死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,9.死亡病历讨论记录,死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内，科主任功具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加者人姓名、专业技术职务、讨论意见等。,
