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1、成人斯蒂尔病的诊治策略,概 述,斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节病，由于相似疾病也可发生于成年，称为成人斯蒂尔病（adult onset stills disease,AOSD）。成人斯蒂尔病是一种病因不明的以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现的综合征。本病作为一种独立的疾病，已得到广泛的承认。,西医病因病机,发病机制不明，一般认为与感染、遗传、免疫异常有关。,诊断思路,一、病史要点二、查体要点三、辅助检查四、诊断标准五、诊断流程六、鉴别诊断,一、病史要点,发热（98100%）是本病最常见最早出现的症状。突然高热，一天12个高峰，体温39，常在午后、傍晚达高峰。体温持
2、续34h后无需处理自行出汗，次日晨体温降至正常。开始中低热，24周后出现高热。,体温不规则：在全天任何时候都可出现高热热型：驰张热多见，不规则热、稽留热热程：数天数年，反复发作，发热时皮疹、咽痛、肌肉关节疼痛症状加重，热退后皮疹隐退，咽痛、肌肉关节疼痛可减轻。逍遥热：虽长期发热，但一般状态良好，无明显中毒症状。,皮疹（85%）是本病的另一主要表现。橘红色斑疹或斑丘疹，压之退色，不隆起或微隆起，D=25mm。“昼隐夜现”：皮疹随傍晚发热时出现，清晨热退后消失，也被称为“消散性皮疹”。分布：颈部、躯干、四肢近端。koebner现象：约见于1/3的患者，指由于搔抓或摩擦等机械刺激或热水浴等使相应部位
3、皮肤呈弥漫红斑并可有轻度瘙痒。,关节及肌肉症状：几乎100%患者有关节痛，90%的患者出现关节炎。早期受累关节少，以后可增多。膝、腕关节最常受累，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。反复发作数年后，42%出现非侵袭性关节强直特征之一。发热时出现肌肉酸痛，多无肌酶升高。,咽痛：50%多于早期出现，是AOSD活动的先兆。发热时出现，检查：咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗生素无效。淋巴结肿大：44%81%早期可见全身浅表的淋巴结肿大，对称，质软，轻压痛。肝脾肿大：肝轻中度肿大，质软。丙氨酸转移酶升高，黄疸，症状缓解后肝脏可恢复正常。脾脏轻中
4、度肿大，质软，边缘光滑，病情缓解后可恢复。,心脏损害：心包病变多见，多有心悸，胸闷，心律失常，心包积液等。肺和胸膜：肺炎，非化脓性胸膜炎，胸腔积液，胸膜肥厚。消化系统：1218%腹痛（少数似急腹症），可能与腹膜炎、功能性肠梗阻或肠系膜淋巴结炎有关。多有全腹不适，腹泻，恶心，呕吐。神经系统：较少见，脑及周围神经炎。头痛，呕吐，癫痫。脑脊液检查多正常。,二、查体要点,皮疹：注意观察皮疹的部位、形态、边缘清楚否、有否高出皮面、压之有无退色，有无瘙痒痕。关节检查：注意检查关节的外形、有无肿胀、是否对称、累计的部位、程度、关节的活动度。淋巴结检查：注意全身重大的淋巴结的部位、数目、大小、活动度、有无压痛
5、、瘘管形成等。,三、辅助检查,血常规：90%患者外周血白细胞总数增高。一般在（1020）109/L之间，有时高达50109/L，呈类白血病反应。以中性粒细胞升高为主。50%患者PLT300109/L，嗜酸粒细胞无改变。可合并正细胞正色素性贫血。疾病稳定后可恢复正常。,急性时相反应指标：几乎100%的患者ESR和CRP增快，补体正常或升高。生化检查：肝酶轻度升高，80%可逆，平均恢复期为18天。细菌学检查：为与感染性疾病相鉴别，需行3次血培养，AOSD患者培养为阴性。免疫学检查：RF和ANA阴性，少数病人可低滴度,特异性检查：血清铁蛋白（serum ferritin,SF）升高，超过正常值5倍以
6、上应考虑本病，约50%的病人可超过10倍以上，而糖基化铁蛋白对于成人Still病诊断更为特异。SF 不仅有助于本病的诊断，对疾病的活动和疗效的判断均有意义。,滑液和浆膜积液检查：白细胞升高，呈炎性改变，以 NE 为主。放射学检查：在关节炎患者的X线可见关节周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。随病情的进展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄，以腕关节常见。最终关节僵直、畸形。,骨髓检查：粒细胞增生活跃，核左移。常被提示为“感染性骨髓相”。骨髓造血组织造血活跃，可有反应性组织细胞增多，反应性噬血细胞增多，反应性浆细胞增多等表现。病理检查：多无特异性。可用于排除其他疾病。皮肤病理表现：表皮血管周围轻度炎性浸
7、润。直接免疫荧光多为阴性，皮肤活检用以排除血管炎、Sweet 综合征或Schnitzler 综合征等疾病。淋巴结活检用以排除淋巴瘤。,四、诊断标准,AOSD无特异性诊断方法，至今仍未有公认的统一标准。目前推荐应用美国Cush标准和日本标准。如下：,美国Cush标准,必备条件：发热39；关节痛或关节炎；类风湿因子180；抗核抗体1100。另需具备下列任何2项：血白细胞计数15109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴结肿大。,日本诊断标准,主要条件：发热39并持续l周以上；关节痛持续2周以上；典型皮疹；血白细胞计数15109/L。次要条件：咽痛；淋巴结和(或)脾肿大；肝功能异常；类风湿因
8、子和抗核抗体阴性。需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件(至少含2项主要条件)，可作出诊断。,五、诊断流程,感染性疾病,六、鉴别诊断,感染性疾病 败血症、组织器官的脓肿和某些病毒感染：驰张热，寒战，出血性皮疹，关节炎单发，不对称性，感染中毒症状明显，血、骨髓培养阳性，抗生素有效。血液系统肿瘤：如淋巴瘤，恶性组织细胞病，淋巴结或皮肤活检，骨髓穿刺可鉴别。结缔组织病：如 RA、SLE、SS等自身抗体可以鉴别。,治疗措施,中医治法1：一般根据本病的临床表现特点，分为发热期和恢复期两期，发热期以湿热痹阻证、气营两燔证和寒热错杂证多见，恢复期则以阴虚血瘀证多见，本病治疗宜辨证论治，分
9、期制宜。,1 唐先平中国中医药报,1湿热痹阻证,多见于疾病的发热期。临床表现：发热，日晡热甚，口苦，饮食无味，纳呆或有恶心，泛泛欲吐，关节肿痛以下肢为重，全身困乏无力，下肢沉重酸胀，浮肿或关节积液，舌苔黄腻，脉象滑数。治法：清热利湿，祛风活血通络。方药：四妙丸加味。用法：水煎服,苍术12g 黄柏12g 薏苡仁30g 川牛膝20g 秦艽15g 泽泻20g 青蒿15g 车前子20g 穿山龙20g 萆薢15g 木瓜20g 紫草10g 栀子10g 生甘草6g加减：若湿重于热，应重用方中苍术、薏苡仁、泽泻、萆薢以祛其湿；若热重于湿，应重用方中黄柏、秦艽、青蒿、紫草、栀子以清热凉血解毒；另外伍以穿山龙、川
10、牛膝活血通络。如证见关节明显红肿热痛、甚或浑身壮热，当须酌增清热解毒药如金银花、蒲公英、板蓝根、苦参等。,2气营两燔证,多见于疾病的发热期。临床表现：高热持续不退，口干渴较甚，咽痛甚吞咽困难，汗出，烦躁不安，关节疼痛较剧，身体多发红色皮疹，溲黄，便干，舌质红或绛，苔黄燥少津，脉洪数。治法：清营凉血解毒。方药：白虎汤合清营汤加减。用法：水煎服。,生石膏40g(先煎)知 母15g 生 地15g 玄 参15g 羚角粉0.6g（冲服）丹 皮10g 赤 芍10g 丹 参10g 穿山龙20g 连 翘15g 竹 叶10g 秦 艽15g 金银花30g 生甘草6g加减：口渴甚剧者加天花粉、麦冬、石斛。咽痛明显者
11、加牛蒡子、辛夷、黄芩。大便硬结难下加大黄、蒲公英。关节痛甚者加徐长卿。烦躁不安者加栀子、淡豆豉。,3寒热错杂证,多见于疾病的发热期。临床表现：发热，关节灼痛，或有红肿，形寒、肢凉，怕风怕冷，阴雨天疼痛加重，得温则舒，舌质红、苔白，脉象弦细或数。治法：祛风散寒 清热化湿。方药：桂枝芍药知母汤加减。用法：水煎服,麻 黄6g 桂 枝12g 赤 芍15g 白 芍15g 知 母15g 丹 皮20g 白 术12g 防 风10g 秦 艽15g 巴戟天10g 穿山龙20g 老鸛草20g 生甘草6g 加减：关节红肿热痛明显酌加忍冬藤、蒲公英以清热解毒；如怕风怕冷明显者，酌加生黄芪、羌活以益气固表散寒。,4阴虚血
12、瘀证,多见于疾病的恢复期。临床表现：热势减缓但低热持续不退，五心烦热，两颧潮红，盗汗，身疲乏力，皮疹隐隐未净，腹中隐痛夜间尤甚，关节痠痛而胀，口干溲赤，舌质嫩红或兼瘀斑，苔薄白或薄黄而干，脉细微数。治法：养阴退热，活血化瘀通络。方药：增液汤合青蒿鳖甲汤加减。用法：水煎服,玄 参15g 生 地15g 麦 冬10g 炙鳖甲15g(先煎)知 母10g 丹 皮10g 青 蒿15g 地骨皮10g 秦 艽15g 赤 芍15g 穿山龙20g 生甘草6g加减：虚热骨蒸者加银柴胡。身疲乏力明显者加太子参、黄芪。口干渴者加天花粉、沙参。关节痛症状明显者加徐长卿。,运用具有类激素作用的对药：临床用药主张辨证辨病相结
13、合，在分证论治的基础上，加用具有类激素作用的植物药治疗，并形成了独具特色的固定药对。如穿山龙与萆薢、穿山龙与知母、知母与秦艽、穿山龙与徐长卿等。,1、穿山龙与萆薢,穿山龙：味苦，微寒。入肝、肺经。祛风除湿，活血通络，并清肺化痰，凉血消痈。萆薢：性味苦平。入肾、胃经。利湿祛浊、祛风除痹，两药配伍共同起到祛风除湿、祛瘀通络。临床常用于湿热痰瘀痹阻经络引起的关节疼痛，特别是对缓解晨僵有良效。,现代药理研究表明：穿山龙主要成分为薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内有类似甾体激素样的作用，水煎剂对细胞免疫和体液免疫均有免疫作用，而对巨噬细胞吞噬功能有增强作用，对金黄色葡萄菌等多种球菌及流感病毒等有抑制作用。萆
14、薢含薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内亦有类似甾体激素样的作用。穿山龙与萆薢配伍不仅能增强祛风除湿、祛瘀通络的作用，而且还能还因具有类激素样作用而发挥免疫抑制之功，对风湿免疫性疾病如成人斯蒂尔病发挥针对性治疗作用。,2、知母与穿山龙,知母：味苦甘，性寒。归肺、胃、肾经。具有清热泻火、生津润燥的功效。与穿山龙配伍共同起到祛风除湿、清热泻火、凉血活血通络作用。,临床研究证明：知母根茎含多种知母皂甙（甾体皂甙）、知母多糖等，动物实验证实知母浸膏有防止和治疗大肠杆菌所致高热的作用。知母皂甙口服液口服，治疗原发性肾病综合征，能明显减轻糖皮质激素所产生的副作用。穿山龙与知母配伍不仅能增强祛风除湿、清热泻火、凉
15、血活血通络的作用，而且还能还因具有退热及类激素样作用，对成人斯蒂尔病的发热、关节痛、皮疹可发挥良好的治疗作用。,3、巴戟天与知母,巴戟天：味辛甘，微温。归肝、肾经。具有补肾助阳、祛风除湿的功效。与知母相伍为用，辛开苦降，寒温并用，既能祛风散寒除湿，又能清热泻火，生津润燥，治疗外寒内热、寒热错杂之证。,现代药理研究示：巴戟天主要成分为糖类、黄酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎剂有明显的促肾上腺皮质激素样作用。知母与巴戟天配伍，共同发挥类激素作用及退热作用，对成人斯蒂尔病的发热，关节痛，皮疹可发挥良好的治疗作用。,4、秦艽与知母,秦艽：性味苦辛，微寒。归胃、肝、胆经。祛风除湿、退虚热。与知母相伍为用
16、，辛开苦降，共奏祛风除湿、滋阴清热之功。,现代药理研究示：秦艽主要成分秦艽生物碱甲具有退热、镇静、镇痛、抗炎和抗过敏作用，其抗炎作用是通过中枢神经激动垂体，促进肾上腺皮质激素而实现的。秦艽与知母配伍，共同发挥类激素作用及退热作用，对成人斯蒂尔病的发热、关节痛、皮疹可发挥良好的治疗作用，尤其对长期应用激素需要逐渐撤减激素者，可以减少激素的撤减反应，帮助患者平稳撤减激素。,西医治法一般治疗：卧床休息 发热时注意补充水分，给予易消化并富有蛋白质、糖和维生素的饮食。,药物治疗：本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发。常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素、改善病
17、情抗风湿药（DMARDS）等。,1、非甾类抗炎药（NSAIDs）：,急性发热炎症期：首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用13个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。,2、糖皮质激素,单用NSAIDs无效，症状控制不好，减量复发，有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。泼尼松0.51mg/kg/d。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。病情严重者需大剂量激素（泼尼松1.0mg/kg/d），或甲基泼尼松龙（5001000mg/次）冲
18、击，缓慢静滴，连用3天。必要时13周后可重复，间隔期和冲击后应继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D等。,3、改善病情抗风湿药物（DMARDs）,激素仍不能控制的发热、激素减量复发或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。首选甲氨蝶呤（MTX），7.5-15mg/周，病情严重者可适当加大剂量。病情较轻者可用羟基氯喹。顽固病例选用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素。使用环磷酰胺时，有冲击疗法及小剂量用法，两者相比较，冲击疗法副作用小。,临床上还可根据病情在使用MTX基础上联合使用其他DMARDs。当转入以关节炎为主要
19、表现的慢性期时，其治疗可参照类风湿关节炎：DMARDs联合用药有MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制剂等。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CYC。如患者对MTX不能耐受或疗效不佳可改用来氟米特（LEF），亦可与其他DMARDs联合。,用药过程中应密切观察所用药物的不良反应定期观察血象、血沉、肝肾功能。定期观察血清铁蛋白（SF），如临床症状和体征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控制病情防止复发，DMARDs应继续应用较长时间，剂量可酌减。,4、植物制剂,部分植物制剂，如雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙已在多种风湿性疾病治疗中应用。本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使用。,手术治疗：有关节侵袭破坏并严重畸形，影响功能者，应参照RA的手术治疗，行关节成形术、软组织分离或修复术及关节融合术，但术后仍需药物治疗。,预 后,本病病情、病程呈多样性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，有自限倾向。而多数患者缓解后易反复发作。慢性持续活动型：最终表现为慢性关节炎，出现软骨和骨质破坏。即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变治疗方案。,
