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1、支气管哮喘防治,定义(GINA2013),由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,GINA pocket guide updated 2013.,哮喘防治指南(基层版),是一种慢性气道炎症性疾病这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷
2、、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。,气道慢性炎症,气道高反应性和可逆性气流受限的关系,危险因素(哮喘的发生),气道高反应性,危险因素(哮喘的发作),症状,可逆性气流受限,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,气道慢性炎症与哮喘发病,粘液分泌过多,嗜酸性粒细胞,肥大细胞组胺,过敏原,CD4T淋巴细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩
3、肥大/增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO,释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org,哮喘诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发
4、试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；呼气峰流速（PEFR）日内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.,支气管激发试验,吸入组胺或乙酰甲胆碱等支气管收缩剂使支气管平滑肌收缩，通过肺功能检查判定由此所致支气管收缩程度，用以判定气道的反应性。判断主要以使FEV1.0降低20%时所需的药物累积量(PD20FEV1.0)组胺PD20FEV1.07.8mol 气道反应性增高乙酰甲胆碱PD20FEV1.012.8
5、mol支气管激发试验有助于非典型和隐性哮喘的诊断。,肺功能检查,一秒钟用力呼气容积(FEV1.0)：最大吸气到肺总量TLC位后，开始呼气第一秒钟内的呼出气体量。,用力肺活量(FVC)：深吸气后，以最大的力量最快的速度所能呼出的气体量。正常人FVC=肺活量（VC）,一秒率(FEV1.0/FVC%)：一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的比值。参考值为80%,支气管舒张试验吸入支气管扩张剂后气道阻塞的可变性，又称一秒率改善率。一秒率改善率=100%改善率12%且FEV1增加绝对值200ml，可判为阳性，支气管哮喘患者的改善率一般超过20%.,最大呼气流速(PEFR)变异率:与每日清晨及下午（或黄昏）测P
6、EFR；连续测一周后计算：PEFR变异率=100%20%示气道阻塞有可逆性，对支气管哮喘有诊断意义。,日内最高PEF日内最低PEF(日内最高PEF+日内最低PEF),哮喘的分期,根据临床表现哮喘可分为：急性发作期（acute exacerbation）慢性持续期（chronic persistent）：每周均有临床缓解期（clinical remission）：临床控制并维持3个月以上。,监测哮喘控制的方法,ACT：1/4周PEFR测定：2/日哮喘日记：自我检测,监测并维持哮喘控制,ACT（ASTHMA CONTROL TEST）评分量表掌握哮喘控制程度,每4周1次,随访时监测（建议时间）首诊
7、后13月；随后每3月1次；急性加重后24周内复诊,每天早晚各一次,ACT评分4周1次监测哮喘控制水平简易有效,简易峰流速仪,PEFR测定方法,病人：吹出一短暂的最大的爆发气流正确动作：指针拨到标尺“0”的位置 起立，深吸气 口唇包紧口器，用力快速呼气 记下指针所指的数值，将指针拨到“0”的位置 连续三次测定，记录最佳一次,PEFR的预计值：我国目前所用为广州呼吸病研究所90年代初人群调查所得,个人最佳值判断患者是否发病的标准指控制哮喘两周以上，无任何症状，认真测量两周所吹得PEFR最高值,PEFR测定的最佳时间：早晨起床后-起床后做的第一件事 晚上睡觉前-睡前做的最后一件事 每日两次 每次测三
8、次记录最佳值 吸入2激动剂者，用药前后各15分 钟后分别测量记录两个值,11,峰流速值的具体评价,正常（绿区）：PEFR为个人最佳值的80100%，日间变异率20%，此为安全区。,继续常规用药,警告（黄区）：PEFR为个人最佳值的6080%日间变异率为2030%,峰流速值的具体评价,警告病人可能有哮喘发作,黄色信号灯区：警告区 可能有以下几种情况：PEFR值突然下降，增加2激动剂能有很好地反 应，表示哮喘急性发作；PEFR值逐渐下降，对吸入2激动剂不能有持久 有效的反应，可能需要进一步增加吸入或口服激素 量；,PEFR值经常在绿灯区和黄灯区波动，说明病情未被很好地控制，应加强绿灯区的治疗。在黄
9、灯区需要调整用药，最好去医院，请医生改变治疗方案。,危险（红区）：PEFR为个人最佳值为60%以下 日间变异率30%。,峰流速值的具体评价,立即住院治疗,PEFR测定时应注意的问题 有些肺功能严重损害的病人，PEFR测定可能相 对较好,但如进行肺功能测定就能更真实的反映 出严重的问题;还有些轻度间歇发作的哮喘病人和一些严重的 难治的哮喘病人,PEFR的日间变异率很小，或 者消失 严重的哮喘病人只有在进行一段时间的积极 治疗后，才可看到PEFR变异率变化。,哮喘达到控制后降级治疗方法,单用糖皮质激素方案单用中高剂量吸入性糖皮质激素：维持控制至少3个月，剂量可减少50%（B级证据）单用低剂量吸入性
10、糖皮质激素：改为每日吸入1次（A级证据）糖皮质激素与其他药物联合方案将吸入性糖皮质激素剂量减少50%，同时继续使用联合治疗（B级证据）若仍能维持哮喘控制，则进一步减少吸入性糖皮质激素剂量，直至最低剂量，再停用联合治疗（D级证据）也可将低剂量联合治疗改为每日1次,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,未能控制哮喘时升级治疗,原则上，如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制，则治疗方案应升级直至达到哮喘控制一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥
11、疗效的时间（分别为714天和34个月）而定。所以GINA规定，患者初诊后13个月内需复诊。如果系急性发作初诊，则第一次复诊时间是24周后，以了解治疗效果，酌情升级在长期治疗过程中，如果重复吸入缓解药的时间超过2天，特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解药物者，应考虑升级治疗在改变治疗方案前，应明确是否存在影响疗效的因素，并设法纠正；同时排除其他疾病的诊断,患者随访时间的建议,通常情况下患者在初诊后2 4周回访以后每1 3个月随访一次哮喘急性发作时应及时就诊哮喘急性发作后2 4周进行回访,哮喘急性发作的治疗目标和原则,目标尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,
