烧伤病人护理(查房).ppt

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1、烧伤病人的护理查房,学习目标:,掌握烧伤的概念、临床表现及护理要点。熟悉烧伤治疗要点。了解烧伤的病理生理。,概述,烧伤是指由热力所造成的组织损伤的统称,包括由火焰热力,光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所造成的损伤。因电化学物质所致的损伤特性不同,所以通常意义的烧伤多指单纯因热力,如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体所致的组织损伤。烧伤不仅造成皮肤的毁损,而且会引起严重的全身性反应,尤其是大面积烧伤,全身反应甚为剧烈,可出现各系统、器官代谢紊乱,功能失调,谓之“烧伤病”。,分类,(一)按烧伤深度分类,目前通用三度四分法,即I度烧伤,浅度烧伤,深度烧伤和度烧伤。典型的临床表现可归纳为一口诀:I度红,度泡

2、,度皮肤全坏掉。,烧伤,浅烧伤,深烧伤,(二)按烧伤程度分类轻度烧伤:总面积9以下的度烧伤;中度烧伤:总面积1029或度烧伤面积10以下;重度烧伤:总面积3049,或度面积1019;或总面积不足30,但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者;特重烧伤:总面积50以上,度20以上或已有严重并发症。,吸入性损伤,亦称呼吸道烧伤,是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因素不单纯由于热力,还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤,合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。诊断:1.燃烧

3、现场相对密闭;2.呼吸道刺激,咳出炭末痰,呼吸困难,肺部可能有哮鸣音;3.面、颈、口鼻周常有深度烧伤,鼻毛烧伤,声音嘶哑。,面积估算:,成年女性的臀部和双足各占6%,九分法,手掌法 以伤员自己的手掌估计烧伤面积,五指并拢的手掌,相当于自己体表面积的1。,小儿面积估计:头大下肢小,并随着年龄增大而改变,可按下列简化公式计算:头面颈部面积9(12年龄)臀部及双下肢面积46(12年龄)其他部位所占比率与成人相同。,病理生理,烧伤不仅造成局部组织的损伤,还可引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化(如体液渗出、感染和组织修复等)贯穿烧伤治疗的全过程。临

4、床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性,一般将烧伤病程经过分为三期:急性体液渗出期(休克期)感染期修复期这是人为的分期,各期有不同的特点,各期之间紧密联系而有重叠,并非截然分开。分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。,(一)急性体液渗出期(休克期),组织烧伤后的立即反应是体液渗出,持续36-48小时,伤后2-3小时最为急剧,8小时达到高峰,随后逐渐减缓,至48小时渐趋恢复。在严重烧伤,这些变化不仅发生在局部,身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重,休克发生越早。当烧伤面积较大(成人10或小儿5以上的、度烧伤面积),人体不足以代偿迅速的体液丧失时,则循环

5、血量明显下降,导致血液动力方面的变化,进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后24小时,重度烧伤在48小时即可陷入严重休克状态。,防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性,减少渗出,但此问题尚未解决。目前及早进行输液,迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后,体液渗出的速度一般以伤后68小时为最快。(但渗出持续的时间一般3648小时,严重烧伤甚至可达72小时),烧伤后2436小时后水肿开始回收,临床表现为皮肤发皱,血压趋向稳定,尿量逐渐增多,临床上称之为水肿回收期。因此,烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。,(二)感染期1,烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培

6、养基,因此继休克后或休克的同时,急性感染即已开始,给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深,感染机会也多,越重。感染的主要来源:1.伤后的污染(包括环境、接触)及伤员本身呼吸道,消化道细菌的污染等,其中以接触污染为主,2.其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。,细菌一经在创面立足,即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎,35天自行消退。严重者感染可继续发展,甚至向深部健康组织侵入,形成烧伤创面脓毒症,或细菌进入血液循环导致败血症。伤后310天,正值水肿回收期,体液重新分布,加之休克的打击,全身免疫功能处于低迷状态,防御功能尚未恢复或建立,尤其是在休克

7、期过渡不平稳,并发症多的伤员,早期更易爆发全身性感染,预后非常严重。我国救治烧伤的一条重要经验,即及时纠正休克,就有抗感染的含义。,(二)感染期2,除了上述起源于创面感染发展成全身性感染败血症以外,还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧,肠粘膜出现溃疡,防御屏障严重削弱,肠道细菌又过度繁殖,细菌对肠粘膜的穿透力增加,细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺,播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer(库普弗细胞(Kupffer cell),指位于肝窦内表面的吞噬细胞,能够清除血液中的外来抗原、抗原抗体复合物和细胞碎片等物质。Kupffer细胞是全身单核-吞噬细胞系统的重要组

8、成部分,也是肝脏防御系统主要成员,在全身和肝脏疾病发生发展中起到重要作用.)细胞功能显著减退有重要关系。急性感染在水肿回收期(伤后310天)为高潮,以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度烧伤创面开始“自溶脱痂”,富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后34周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然,全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。,(三)修复期,伤后第58天开始,直到创面痊愈称为修复期。浅烧伤多在814天自行愈合。深度靠残存的上皮岛融合修复,1721天痂下愈合度烧伤靠皮肤移植修复。明显感染的深度烧伤的痂皮,或度烧伤的焦痂于23周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织

9、液化,感染加重,脱痂后大片创面外露,体液渗出多,又加重代谢紊乱,仍可发生焦痂溶解期败血症。因此切除烧伤坏死组织,皮肤移植覆盖创面,才能从根本上控制感染,加速愈合。,深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形,可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防,还要逐步练习肢体功能活动,一般需待36个月以后才考虑整形修复以改进功能;重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程,临床上称为康复期。对一些关节、功能部位要进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间,有的还需要作整形手术。,处理原则,1.现场急救 2.抗休克3.处理创面4.防止感染,(一)现场急救 迅速脱离热源:脱去燃烧的衣服(或被热液

10、浸渍的衣服),就地打滚,靠身体压灭火苗,或跳进附近的水池与河沟内。保护受伤部位:烧伤创面无需特殊处理,忌涂有颜色药物,如甲紫(龙胆紫)、红汞等,以免影响对烧伤深度的观察。维护呼吸道通畅。尽量减少镇静止痛药物的应用:遇有疼痛敏感的病人可给哌替啶(度冷丁)、异丙嗪(非那根)合剂半量肌肉注射,或给 苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌肉注射(小儿12mgkg)。,(二)抗休克,早期补液方案:先胶后晶,先盐后糖,先快后慢,尿畅补钾伤后第一个24小时:每1%烧伤面积(。)每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml(小儿2.0ml)。胶体(血浆)和电解质液(平衡盐液)的比例为0.5:1,广泛深度烧伤者其比例可改为0.

11、75:0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。伤后第二个24小时,胶体和电解质为第一个24小时的一半,水分补充仍为2000ml。,液体疗法注意事项,烧伤总面积按照实际烧伤面积计算,I度烧伤不计入内。胶体与电解质溶液的比例视烧伤面积和深度而定,大面积深度烧伤以1:1为佳。若在伤后第一个24小时中只输给电解质溶液,在伤后第二个24小时开始时必须给予胶体,胶体通常选用血浆或全血,以血浆为主,若有额外水分丧失,水分量应当相应增加,参照血清钠水平补充水分。胶体、电解质溶液和水分应当交替输注。,若病人人院时已呈现休克,通常需超出公式预算的胶体和电解质溶液才能维持有效循环量。若由于第一个24小时

12、液体补充不足而致严重休克,在第二个24小时中液体量需相应增加。液体复苏需要量个体差异极大,并受一些因素影响如烧伤深度、部位、原因、病人年龄、心血管代偿情况、转运距离和 开始液体复苏的时间等,因此液体复苏公式计算的预算量作参考。,浅II度:(1)保护和清洁创面,减轻损害和疼痛;(2)防止和减轻创面感染;(3)保存残存的上皮组织;(4)不妨碍创面的愈合过程;(5)创面的处理方法应简易、方便。深II度:尽早削痂植皮。III度:尽早切痂植皮。,(三)烧伤创面的处理原则,暴露创面:充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或溶液、碘伏等处理。应用抗菌药:创面污染或中、重度烧伤者,均予注射破伤风

13、抗毒素和全身使用抗菌药物。可先合理选用两种抗菌药物联合抗感染,以后再根据创面细菌培养和药敏实验结果加以调整。支持治疗:大面积烧伤后,由于严重的分解代谢和大量蛋白类物质从创面丢失,病人很快即出现蛋白质-能量营养不良。故需增加热、氮量的摄入或给予肠内、外营养支持。,(四)防止感染,护理措施,1.维持有效呼吸(1)保持呼吸道通畅 1)及时清除口鼻和呼吸道分泌物:鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰。2)促进分泌物排出:对气道分泌物多者,定时翻身拍背,改变体位,以利于分泌物排出。3)加强观察。(2)吸氧:一般用鼻导管或面罩吸氧,氧浓度40%左右,氧流量45L/分,,2.补充体液,维持有效循环(1)建立静脉输

14、液通道:迅速建立23条快速输液的静脉通道,保证各种液体及时的输入,尽早恢复有效循环血量。(2)合理安排输液种类:遵循“先晶后胶,先盐后糖,先快后慢”的输液原则,合理安排输液种类和速度,3.加强创面护理,促进愈合(1)抬高肢体(2)保持敷料清洁和干燥:采用吸水强的敷料,若敷料被渗液浸湿,污染或有异味时应及时更换。(3)定时翻身(4)用药护理:定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养及药物敏感试验,合理应用广谱、高效抗菌药物及抗真菌药物。(5)病室温度:接受暴露疗法病人的病室温度赢控制在2832,相对湿度50%60%。,4.心理护理(1)耐心倾听:对病人耐心和蔼,给与真诚的安慰和劝导,取得病人的信任

15、(2)耐心解释病情。(3)利用社会支持系统的力量。5.营养支持护理(1)饮食:指导病人进食清淡易消化饮食,少量多餐;口周烧伤者可用习惯进食牛奶,菜汤,骨头汤等,由少到多,以后给与高蛋白,高热量,高维生素饮食。(2)营养支持:经口摄入不足者,经鼻饲肠内营养或肠外营养补充。,6.并发症的观察及护理。1)严格消毒隔离制度2)加强观察和创面护理:及时更换创面辅料,保持创面干燥;遵医嘱合理使用抗生素。3)预防压疮4)加强营养支持护理,1.提供防火、灭火和自救等安全教育知识2.制定康复计划并予以指导。(1)早期康复训练(2)出院康复训练3.鼓励病人在日常生活中尽量克服困难,恢复自信心,提高生活质量。4.对肢体功能障碍、严重挛缩或畸形病人,鼓励其和家属作整形手术和功能重建术的心理准备,以尽早恢复体形和功能。,健康教育,

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