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1、羊 水 栓 塞,定义,在分娩过程中羊水突然进入母体循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥撒性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。也可发生在足月分娩和妊娠1014周钳刮时，死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。,发病率及死亡率,其发生率报道差异很大，从1:3000 1:30000。死亡率报道也不相同，美国 1989 年统计可达 86%，占孕产妇死亡的 1015%。1989年1991年全国孕产妇死亡中羊水栓塞占4.6%。北京市90年代统计，羊水栓塞占孕产妇死亡的15.5%。,病因,由于胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环所引起。,基本条
2、件,羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）胎膜破裂宫颈或宫体损伤处有开放的血窦。,诱因,高龄初产妇或多产妇（较易发生子宫损伤）。自发或人为的宫缩过强。急产。胎膜早破。前置胎盘。胎盘早剥。子宫不完全破裂。剖宫产术。,高危因素,过强宫缩，使宫内压增高，但 Paul等 1978年认为子宫过强收缩是果而不是因。胎膜早破或人工破膜高龄产妇、多胎经产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术助产中期妊娠钳刮、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血 窦开放。,羊水进入母体循环的途径,宫颈内膜静脉病理性开放的血窦蜕膜血管通道,病理生理,肺动脉高压过敏性休克弥散性血管凝血急性肾衰竭,人羊水栓塞时血液动力学变化,Clark
3、等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者血液动力学资料：肺动脉压轻度到中度升高中心静脉压不同程度升高肺毛细血管楔压明显增高肺动脉舒张压升高肺血管阻力轻度升高左心搏动指数下降临床左心衰30%出现肺水肿。Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。,临床特点,起病急骤，临床表现复杂。,羊水栓塞发生见于哪些情况下,多发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内极少数病例发生于羊膜腔穿刺术中、外伤时、羊膜腔灌注等情况下。,典型羊水栓塞临床特征,典型羊水栓塞的三个阶段,不典型羊水栓塞,有些病情发展缓慢，症状隐匿。缺乏急性循环系统症状或症状较轻有些患者羊水破裂
4、时一阵呛咳，之后缓解，未在意；有些仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几小时后出现大量阴道流血，无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等，并出现血尿症状。,诊断-临床表现及病史,诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产手术过程中或产后短时间内，突然出现下列不能用其它原因解释的情况:血压骤降或心脏骤停；急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。,辅助检查,血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水有形成分。胸片：双肺弥散性点状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。心电图、心脏彩超：提示右心房、右心室扩大，左心室缩小，ST段下降。与DIC有关的实验室检查提示凝血功能障碍。血
5、气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合性酸中毒：PaO2,Pco2 尸检：可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器如肺、胃、心、脑等血管及组织中或心内血液离心后镜检找到羊水有形物质。,DIC的实验室检查,高凝期试管法凝血时间缩短（正常 511 分钟）；白陶土部分凝血活酶时间（APTT）缩短（正常37.528.2 秒）；复钙时间（KT）缩短（正常1.5 3分钟)。,DIC的实验室检查,消耗性低凝期血小板减少 100109/L；凝血酶原时间（PT）延长对照3秒；纤维蛋白定量 1500mg/L；试管法凝血时间如6分钟，示纤维蛋白原正常，630分钟或凝后又溶解示纤维蛋白原10001500 mg/L，如3
6、0分钟不凝示纤维蛋白原1000mg/L。KPTT延长，对照10秒。,纤溶亢进期,血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）阳性纤维蛋白降解产物（FDP）20mg/LD-2聚体升高凝血酶时间（TT）延长，对照 3 秒 优球蛋白溶解时间（ELT）缩短（正常90120分，如90分为阳性）乳胶絮凝反应抑制试验（Fi）正常18，如116为阳性。溶血性贫血：外周血涂片破碎红细胞2%，进行性贫血，血红蛋白尿等。,羊水栓塞猝死的鉴别诊断,1、肺栓塞：有病史可寻，无羊水栓塞高危因素。2、脑栓塞：见于心脏病细菌性心内膜炎或附壁血栓脱落，也可见于脑血管内血栓形成，多见于高血压或血液粘滞患者，或曾有小中风发作者，有头晕、肢体
7、不灵活等先兆症状。3、脑血管意外：见于脑梗塞及脑出血。4、大面积心梗：有剧烈胸痛。,突发性严重缺氧的鉴别诊断,急性肺水肿：诱因，临床表现，早期血压无变化或上升急性心衰：心脏病史，临床表现，血压无变化或上升自发性气胸：体征：患侧膨隆，呼吸音低，叩诊清，X片,与其他类型休克鉴别诊断,其他致敏原的过敏性休克：致敏原出血性休克：出血量与休克正相关 感染性休克：感染原,与其他栓塞性疾病,肺栓塞：下肢血栓或心脏栓塞空气栓塞：手术产时注意,与抽搐性疾病鉴别,子痫抽搐：妊高征，血压高，原无低氧血症 癫痫抽搐：病史,治疗,一旦怀疑羊水栓塞立即抢救。抗过敏、纠正呼吸循环衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰
8、竭发生。,处理,治疗,1、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症。供氧：保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开。抗过敏：改善缺氧同时，立即给予大量激素解除肺动脉高压,抗过敏,氢化可的松100200mg+5%10%葡萄糖50100mg快速静滴，再用300800mg加入5%葡萄糖250500ml静滴，日量可达5001000mg。地塞米松20mg+25%葡萄糖静推，再加20mg于5%10%葡萄糖静滴。,解除肺动脉高压,1、盐酸罂粟碱（首选）：3090mg+10%25%葡萄糖20ml缓慢静推，日量不超过300mg。作用：松弛平滑肌，扩张冠状动脉、肺、脑小动脉，降低小血管阻力，与
9、阿托品同时应用效果更佳。2、阿托品：1mg+10%25%葡萄糖10ml，每1530分钟静推1次，直至面色潮红、症状缓解为止。作用：阻断迷走神经反射所致肺血管及支气管痉挛。心率120次/分时慎用。,解除肺动脉高压,3、氨茶碱：250mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推。作用：松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛。4、酚妥拉明：510mg加于10%葡萄糖100ml，以0.3mg/分速度静滴。作用：为-肾上腺能抑制剂，能解除肺血管痉挛，消除肺动脉高压。,抗休克,羊水栓塞引起的休克与过敏、肺源性、心源性、DIC等多种因素有关。1、补充血容量：尽快补充新鲜血及血浆。扩容可用低分子右旋糖酐-40、葡萄糖2505
10、00静滴。滴速2040ml/min。测CVP。2、升压药物：休克症状急剧而严重，或血容量已补足而血压仍不稳。多巴胺2040mg+10%葡萄糖250ml静滴；间羟胺2080mg+5%葡萄糖静滴。根据血压调整速度。,抗休克,3、纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml静滴，及时纠正电解质紊乱。4、纠正心衰：毛花苷丙0.20.4mg+10%葡萄糖20静脉缓注；或毒毛花苷0.1250.25同法静脉缓注，必要时46小时重复用药。,防治DIC,1、肝素钠：用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态，尤其在发病后10分钟内使用效果更佳。在使用肝素时以试管法测定凝血时间控制在15分钟左右。肝素过量有出血倾向时，用鱼精蛋白1mg
11、对抗肝素100u。,关于肝素使用问题,肝素作用有：与抗凝血酶（AT-）结合抑制血小板粘附聚集；增加血管壁和组织表面的负电荷，减低血粘滞度；结合并灭活血管活性物质，减少血管收缩；轻度抗组织胺作用；抗醛固酮作用。肝素最佳使用期是在高凝期，在后二阶段补充凝血物质时应在补充肝素基础上再给更安全，否则会不断引起高凝。肝素用量宜从少量开始，羊水栓塞在病因去除后 DIC 过程可自然缓解，一般不必长期用，不必达到“肝素化”。肝素在手术前 2 小时内及手术中不用，使用时监测到凝血时间 1530 分钟之内或APTT延长一倍。如肝素过量而有出血倾向时，用鱼精蛋白对抗。,防治DIC,2、补充凝血因子：及时输新鲜血、血
12、浆、纤维蛋白原等。,防治DIC,3、抗纤溶药物：纤溶亢进时用。氨基己酸（46g）、氨甲苯酸（0.10.3g）、氨甲环酸（0.51.0g）+0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100静滴。作用:抑制纤溶激活酶，使纤溶酶原不断被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。补充纤维蛋白原 24g/次，使纤维蛋白原浓度达到1.5g/L。,预防肾功衰,注意尿量，当血容量补足后仍少尿应选用 呋塞米2040mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静滴（10ml/min）,扩张肾小球动脉（有心衰时慎用）预防肾衰，无效者提示急性肾功衰，应尽快选用血液透析等急救处理。,预防感染,选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。,产科处理
13、,若发生在胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能，防止DIC，抢救休克，待好转后迅速结束分娩。如第一产程发病剖宫产结束妊娠；如第二产程发病即刻阴道助产，密切观察子宫出血情况。如发生产后出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除术。宫缩剂使用要慎重。,预后,死亡率高：有1/3猝死，1/3在心衰后一小时死亡，1/3死于凝血功能障碍及多脏器 功能损害。病率：多脏器功能损害、感染、贫血，席汗氏征、神经系统功能障碍可高达92%。围产儿死亡率高：可达 50%，即使存活有一半有神经系统后遗症，尤其母亲心跳骤停者。心跳停止至分娩时间决定新生儿预后，5分钟者2/3可健康存活，2635 分钟仅1/4可健康存活而超过35分钟无存活者。,
