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1、高龄老年胸椎结核前后路手术疗效分析,随着社会老年化，高龄（年龄70岁）脊柱结核患者日渐增多，但占成人脊柱结核及老年脊柱结核比例很少。我科自2000年1月-2012年1月收治的高龄老年脊柱结核42例占老年脊柱结核201例的20.9%，占成人脊柱结核520例的8.1%。,高龄患者机体功能差，手术风险大，对病变程度大致相同的患者，前路及后路手术均能取得良好的治疗效果，能有效治疗胸椎结核并改善生活质量，但两种手术方式术后存在临床差异。,选取2000年1月-2011年1月我科收治的21例高龄胸椎结核手术患者，8例行胸椎前路手术，13例行胸椎后路手术，男14例，女7例；年龄71-83岁，平均年龄74.8岁
2、。,有神经损伤者按Frankel分级B级1例，C级2例，D级 9例，E级5例。骨密度测定T 2.6-3.0,平均2.8，均为重度骨质疏松（T2.5）。对比排除标准：椎旁脓肿较大需行胸椎前路手术患者、节段3需行胸椎后路手术患者。,术前准备,ESR、CRP、TP-AB，C-12、常规抽血检查胸部CT、骨骼ECT、颅脑MRI、心肺功能检查，排除活动性肺结核戒烟、降血压、降血糖、护心、纠正低蛋白血症，调整身体状态正规抗结核治疗4周，护肝、监测肝肾功能术前评估出血量及手术风险，向家属反复沟通，强调手术的风险性,手术治疗,8例行一期前路病灶清除植骨融合内固定手术，显露病灶上下各一个椎体，彻底清除死骨及脓肿
3、，并用刮匙刮除对侧病灶，直视下清除周围肉芽组织，防止过分牵扯导致胸膜破裂或损失大血管，术中严格结扎血管、温和暴露是控制出血量的关键。当健康椎体1/2时方考虑病椎置钉，有神经症状及椎管内脓肿者行椎管减压。,术中所见椎管内脓肿大部分机化粘连，仅行椎管扩大减压，无法清除椎管内肉芽组织。局部使用异烟肼、链霉素，取适宜长度钛网后植入椎间，钢板固定，若出现胸膜破裂放置胸腔闭式引流管。,13例患者行一期后路病灶清除植骨融合内固定手术，固定节段2+病变节段，病椎不予置钉，置钉后临时固定，切除一侧病变节段椎板、小关节、椎弓根，摘除病椎及脓肿、肉芽组织，必要时离断一侧神经根，选择合适钛网植入，不强行完全矫形。,术
4、后处理,病人在重症监护室苏醒麻醉并观察1-2天。48h引流量小于 30ml时拔除引流管。高龄患者延长使用抗生素时间，积极治疗骨质疏松症并加强营养支持。正规四联抗结核药物治疗18个月。定期复查肝肾功能、血沉、腰椎正侧位 X线片及腰椎 CT/MRI。加强双下肢及呼吸功能锻炼，术后三周鼓励患者佩戴支架下床活动，支具佩戴时间至少4-6个月。,脊柱结核治愈标准：（1）结核中毒症状失 6 个月以上（2）血沉及C反应蛋白维在正常范围之内 6 个月以上（3）X 线片或CT 显示病变椎体已骨性愈合（4）恢复正常活动和轻工作 36 个月（5）抗结核化疗结束 1 年后结核病灶无复发。,治疗效果及对比分析,17例患者
5、术前及末次随访时神经功能Frankel分级,前后路手术对比,结论,高龄老年患者脊柱结核的特点 脊柱结核中毒症状不典型，无明显诱因多因脊柱中、重度疼痛及下肢乏力、行走困难等症状入院 患者就诊时间晚，无法早诊断、早治疗 病灶脓肿少，大部分为肉芽组织，7例椎管内脓肿基本机化，于文献报导相符合 患者全身状况不佳，合并多脏器功能衰退，抗结核治疗易导致药物性肝中毒,高龄老年患者手术适应症及时机 老年患者条件适宜，可以积极手术治疗，机体功能退变明显，身体抵抗力差，体重轻，合并多种脏器疾患，血管弹性差，止血效果不佳，手术风险大。对于疼痛剧烈影响睡眠及日常生活、神经功能损伤明显的患者建议正规抗结核后行手术治疗。
6、对部分重度疼痛、急性脊髓损害的病人可以提前手术。,手术尽量简单、直接，减少术中出血及术后并发症，尤其是肺部并发症。手术目的为病灶清除植骨融合，对脊柱矫形因其骨质疏松严重不必强求。术前与病人及家属沟通一定要从实、从重，让其对术中意外及术后并发症有了解及心理准备，必要时到医院备案。,高龄患者胸椎结核不同手术入路,传统的胸椎结核手术入路为前路手术，该术式节段显露清晰，直视下能有效清除脓肿、死骨，降低结核复发率，减少胸髓损伤风险，不遗留术后胸背慢性疼痛等症状。但多节段脊柱结核不适合前路手术，矫形效果不如后路手术，且损伤胸膜导致的肺部感染、血气胸等并发症几率高，对该年龄段患者术后恢复不利，部分病人延长使
7、用呼吸机，是决定术后致死率的关键因素。,近年来青壮年胸椎结核一期后路病灶清除植骨融合内固定手术病例报导增多。本组高龄病人平均骨密度测定为 T2.8，为重度骨质疏松症，拔钉风险大，置钉失误可能导致整个手术内固定失败。椎管内脓肿机化粘连，胸髓活动度差，后路放置钛网或者植骨块时加大脊髓损伤几率。根据统计的并发症及住院日，后路手术能有效减少开胸导致的一系列并发症，术后恢复更快更好，大大降低手术及治疗风险，矫形效果较前路效果好。,总 结,高龄老年胸椎结核患者属于高风险病人，积极的外科治疗能有效缓解局部疼痛及改善神经功能，手术前应准备充分，评估手术风险及难度。病变程度大致相同的胸椎结核前路和后路手术方式各有优势，选择熟悉的手术方式均能达到满意的手术效果。胸椎后路较前路手术利大于弊，虽然平均出血量稍多，有椎弓根螺钉松动、脱出的风险，但有效避免胸椎前路导致的肺部并发症，有利于病人术后恢复，有效缩短住院时间，降低手术及治疗风险，长期治疗骨质疏松能减小拔钉风险。,病例一 83岁男性患者，胸8、9脊柱结核并椎管内脓肿形成，行胸椎前路手术，术后一年胸部CT提示内固定位置良好，螺钉与椎体贴合紧密，钛网无下沉，其内骨质与周围椎体融合良好。,病例二 75岁女性患者，胸7、8脊柱结核并椎体内脓肿形成，行胸椎后路手术，术前COBB角35，术后18，改善率为48.6%,
