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1、重症患者的评价和认识,目 录,自己如何练就敏捷的“ICU思维”ICU常用的病情评价系统指导督促如何建立全院性“危急重症早期预警体系”,自己如何练就敏捷的“ICU思维”,标准流程,病史 查体 检查 诊断 治疗耗时长，不适用于重症病人，适宜普通病人的诊疗思维。,时间长,练就“ICU思维”的重要性,留给医生的时间常常很紧迫，需要在短时间内对患者的基本状况进行判断评估。处理患者时应重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要首先关注哪些生理指标是急需被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以简单的处理，如建立人工气道、输氧、输液等，为下一步检查治疗争取时间。早期发现患者潜在危险或险情，极早给以干预治疗非常重
2、要。然而有些重症患者难以识别。比如：年轻患者，身体耐受性强，症状体征出现晚；免疫抑制患者，应激反应差，临床表现不明显；严重复合伤或多发创伤患者，容易遗漏危重问题；还有一些特殊疾病，如严重心律失常等，突然加重，之前很难预测。,“ICU思维”或工作模式,病史了解与复苏同时进行，不停评估复苏的效果；尽快明确潜在的问题和病因；所有开始的查体是有针对性的而且是同时进行的（休克患者同时检查其肢体皮温，脉搏，出汗情况以及皮肤弹性等），与病史采集同时进行；进行重点查体的目的是决定如何开始进行合理的复苏，以及判断病理生理的打击严重到何种程度；评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机制，代偿失败往往提示
3、病情严重；如何合理选择辅助检查取决于患者的可能诊断与临床表现，对于重症患者，某些常规检查往往非常有用，不能忽视，包括电解质，肝肾功能，血常规，凝血指标，血气和胸片等。,重症患者的初始评价（一）病史采集,采集病史，在几分钟之内抓住主要特点，重点应放在判断紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能的储备；完善病史。补充了解既往史，药物和过敏史，家族史，既往住院情况，系统回顾等；,重症患者的初始评价（二）体检,查 体：先按ABC理论，检查主要器官情况，再系统性回顾其余重要器官的功能。ICU体检的ABC理论：Airway气道 Breathing呼吸 Circulation循环,重症患者的初始评价（二）
4、体检,ICU体检的ABC理论Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常(软组织或舌头阻塞气道)，感染，炎症等。看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变。听：异常呼吸音，气道完全阻塞不能听到呼吸音。感觉：气流减少或没有。,重症患者的初始评价（二）体检,ICU体检的ABC理论Breathing呼吸 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍。呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，神经肌肉病变等。肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等。看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸急促是早期最重要的独立预测指标。听：异常呼
5、吸音，叩诊浊音或过清音。感觉：胸廓活动幅度及对称性，气管位置，捻发感等。,重症患者的初始评价（二）体检,ICU体检的ABC理论Circulation循环 原发病因：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞等。继发病因：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等。看：外周灌注指标如温度、颜色、弹性等，少尿，神志改变等。听：心音频率及节律，心脏杂音，叩诊心脏浊音界。感觉：心尖搏动位置，震颤，脉搏节律，奇脉等。,重症患者的初始评价（二）体检,ICU的ABC三个步骤外的体检首先查看意识状态的改变；看皮肤、甲床、瞳孔、巩膜、结膜；腹部触诊，评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛；听诊有无血管杂音及肠鸣音
6、；所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能；情况允许，同时应对患者的背部及胁部进行检查；中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录Glasgow评分，瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能。,重症患者的初始评价（三）表格记录,第一步，记录基础生命体征。如血压、心率、呼吸、体温和意识状态等。第二步，完善病历，进行诊断和鉴别诊断，病程书写，记录进一步的检查指标。检查指标如cvP，CO，氧和，出入量，液体平衡，用药剂量，呼吸机支持条件等等。（这些数据的数值和趋势可以对患者状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。必须将这些监护数据不断地准确无误地记录在表格
7、中，以确保患者得到良好的监护。特别需要注意这些数据的准确性和可靠程度。同时这些监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。）,重症患者的初始评价（四）化验检查,第一步，检查主要的生理问题。血常规，生化，血气分析，乳酸，血糖，中心静脉氧饱和度等。第二步，完善检查。胸片，cT，心电图，超声心动图，微生物培养等。,重症患者的初始评价（五）治疗,第一步，保证最基本的生理状态稳定，应与上述步骤同时进行。确保气道通畅和氧供充足：建立静脉通道，输液；评价即时的复苏治疗反应；必要时呼叫上级医生或会诊。第二步，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势。提供器官功能支持治疗；选择最适合的场所；取得相关
8、专家的建议和协助。,总 结,早期发现高危患者是预防和控制重症的基础，重症患者临床表现不特异。呼吸浅快是最重要的预测指标之一，需要密切监测及检查。先要保证复苏和生理指标稳定，继而明确诊断并给以对因治疗。完善病史采集是确诊及判断患者生理储备能力的必要环节。必须要密切监测患者对治疗的反应。,ICU常用的病情评价系统,ICU评分系统,ICU评分系统建立的必要性和重要性 重症患者评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度，比较不同ICU单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源分配。,ICU评分系统,评分系统模型的
9、建立与评价建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值；或收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标。评价指标可采用AUROCC评价，大于0.8，或进行CAI。拟合优度检验来检测。,ICU评分系统,ICU常用的评分系统有：非特异性疾病严重程度评分，如：APACHEII，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如：Ranson，Ramsay等。,ICU评分系统,非特异性疾病严重程度评分，常用的APACHE II急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic
10、 Health Evaluation，APACHE)，由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE 的临床应用：动态重症疾病评分来评价医疗措施的效果；医疗质量和医疗费用控制评价；评估病情，有利于制定治疗方案；用评分选择手术时机；科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性；预测预后。,ICU评分系统,非特异性疾病严重程度评分，常用的治疗干预评价系统（Therapeutic Inte
11、rention Scoring System，TISS）是由Cul len 1974年建立，目的是对重症者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。使用注意事项：每日同一时间由一名观察者收集资料；确认是否为前24小时内完成的治疗措施；总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当；不得重复记分；对同一目的进行的多项干预，记录最高分。,ICU评分系统,多脏器功能障碍病情评分，常用的多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score，MODS)Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。特点：参数少，评分简单，对
12、病死率和预后预测准确。不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。,ICU评分系统,多脏器功能障碍病情评分，常用的全身性感染相关性器官功能衰竭评分(Sepsis related Organ Failure Assessment，SOFA)1994年欧洲重症医学会提出此评分系统。强调早期，动态监测，包括6个器官，每项04分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分动态变化对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分(Sequential Organ Failure AsseSSment，SOFA)特点：参数少，评分简单，对病
13、死率和预后预测准确。,ICU评分系统,多脏器功能障碍病情评分，常用的器官功能障碍逻辑性评价系统(Logistic Organ Dysfunction System，LODS)1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归方程计算，包括6个器官，每项05分，最高22分，每日记录单个器官中最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。,ICU评分系统,特定器官功能障碍评分，常用的是指对特定器官功能进行评价。如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。,ICU评分系统,特定器官功能障碍评分，
14、常用的Ranson评分。用来判断急性胰腺炎的严重程度。,ICU评分系统,特定器官功能障碍评分，常用的Ramsay 镇静深度评分系统。用来判断镇静深度。,综合ICU的未来,中心ICU(CICU)；综合ICU(MICU或SICU)；MICU可能被分解成呼吸专科ICU(RICU)及神经内科ICU等专科ICU；SICU则可能被进一步分解成普外科ICU、神经外科ICU、心外科ICU等专科ICU。,ICU混杂的背景,经济指标 背后利益专科尝试,ICU混杂的危害,严重增加病死率；严重影响综合ICU的病人来源；严重影响综合ICU的声誉。,协调好与各专科的关系是贯穿于综合ICU发展始终的问题,向医院提出建议，即
15、综合ICU不计算实际的收入，收入按病人来源归属各专科。建立危急重症早期预警体系非常重要。,危急重症早期预警体系建立背景,最早的疾病评估的医学文献来自埃及，目的在于确定那些病情极为严重而无法从治疗中获益的患者。20世纪90年代，为了及时更好地识别“潜在急危重病”患者，尽早进行高效合理的治疗干预，英国“风险患者应急小组”。欧美国家早先提出建立院内重症快速反应小组（CCRRT），旨在提高对住院患者临床指标恶化的辨别与反应，提高患者的安全性，降低心跳骤停和猝死等恶性事件的发生率。建立院内早期识别预警体系。,危急重症早期预警体系建立背景,尽管“风险患者应急小组”在英国发展非常快。但仍然有大量患者因病情变
16、化不能被及时发现,导致患者病情进一步恶化。欧美国家建立院内重症快速反应小组（CCRRT），很快制定了启动标准。,如何建立危急重症早期预警体系？,危重病人严重度评估,急性生理与慢性健康评分（APACHE）系统；英国“风险患者应急小组”建立的“早期预警评分”（early warning score,EWS）及“改良早期预警评分”(modified early warning score，MEWS)体系；欧美国家院内重症快速反应小组（CCRRT）制定的CCRRT启动标准。,改良早期预警评分(modified early warning score，MEWS),CCRRT启动标准,呼吸系统：气道阻塞、呼吸暂停或出现喘鸣音、由于低氧和（或）气道阻塞等任何需要气管插管、任何形式的呼吸困难、呼吸频率8次/min、呼吸频率25次/min、高流量吸氧条件下动脉血样饱和度仍90%、呼吸停止。循环系统：心跳骤停、脉搏40次/min、脉搏120次/min、低血压、尿量50ml(连续4h以上)；中枢神经系：突发意识丧失、意识状态突然改变。,
