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1、职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期：年月日吉林省卫生健康委员会制报备单位名称报备单位地址电话传真联系人姓名电话邮箱法定代表人职务/职称检查类别1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5,接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）备案资料清单1 .医疗机构执业许可证（涉及放射检查项目的还应当具有放射诊疗许可证）及副本（影印件）；（）2 .具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室（建筑总面积不少于400平方米，每个独立检查室使用面积不少于6平方米）证明材料；（）3 .与开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生
2、技术人员、主检医师的证明材料；（）4 .具有至少1名取得职业病诊断资格的执业医师的证明材料；（）5 .与开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备和与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件的证明材料；（）6 .职业健康检查质量管理制度有关证明材料；（）7 .生物监测能力相关证明材料；（）8 .具有与职业健康检查信息报告相应的条件的证明材料；（）9 .省级卫生行政部门规定提交的其它资料（详细列出）：（）本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人（签字）：备案单位（公章）：年月日职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从
3、事专业工作年限取得职业病诊断医师等相关资格证书日期职业健康检查仪器和设备清单序号仪器、设备名称型号数量用途工作状态购置日期备注职业健康检查工作场所信息一览表职业健康检查工作场所平面布置图注:请标明每个场所的名称及使用面积总的使用面积平方米建筑面积（以使用面积义1.4计）平方米生物监测能力清单序号监测项目名称是否获得技术监督局资质是否参加国家能力考核1尿汞是口否口是口否口2尿镉是口否口是口否口3尿氟是口否口是口否口4尿碑是口否口是口否口5发碑是口否口是口否口6尿轮是口否口是口否口7全血或红细胞胆碱酯酶活性测定是口否口是口否口8尿2,5己二酮是口否口是口否口9尿酚是口否口是口否口10尿辂是口否口是
4、口否口11尿硫辄酸盐测定是口否口是口否口12尿镒是口否口是口否口13尿镀是口否口是口否口14血铅是口否口是口否口15尿铅是口否口是口否口16血红细胞锌原吓琳(ZPP)是口否口是口否口17红细胞游离原口卜琳(FEP)是口否口是口否口18外周淋巴细胞染色体畸变分析是口否口是口否口19外周血淋巴细胞微核试验是口否口是口否口注：1、如不能开展，需提供委托合同并提供被委托机构的相关资质。2、具备所列项目之外的生物监测能力，可以在下方的空格处填写。职业健康检查机构备案回执编号：卫健职检字（20）第（）号备案机构名称及医疗机构资质证书编号:地址：法定代表人：联系人：联系方式：备案的职业健康检查类别及项目：市
5、（州）卫生健康主管部门名称及公章年月日此回执一式三份：审查机构、备案机构、医疗机构资质许可机构各一份职业健康检查机构备案变更表机构名称（公章）：填表日期：年月日吉林省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案备案变更表机构名称机构地址联系人联系电话邮政编码通讯地址法定代表人职务/职称执业情况是否继续开展职业健康检查工作是（）否（）变更日期年月日变更事项项目变更前变更后机构名称机构地址检查类别检查项目1.接触粉尘类（）2 .接触化学因素类（）3接触物理因素类（）4 .接触生物因素类（）5 .接触放射因素类（）6 .其他类（）3 .接触粉尘类（）4 .接触化学因素类（）5 .接触物理因素类（）6 .接触
6、生物因素类（）7 .接触放射因素类（）8 .其他类（）检查项目详细说明。其它事项省级卫生行政部门提出的有关要求（请注明）。所附资料机构名称、机构地址变更的，请提供医疗机构执业许可证及副本复印件；增加职业健康检查类别和检查项目的，请详细说明具备开展职业健康检查工作所需的工作场所、专业技术人员和仪器设备等条件。本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）年月日职业健康检查机构医疗卫生技术人员基本条件1 .从事职业健康检查的人员必须取得执业医师（助理医师）资格并经过卫生行政部门注册取得执业证书，所在职业健康检查机构为其主要执业机构。粉尘类别要求有内科医师；化学因素类别、物理
7、因素类别、放射线或放射性物质类别、特殊作业人员类别均要求有内科医师、五官科医师（可外聘）；生物因素类别要求有内科医师、妇科医师；至少有1名医师取得职业病诊断资格；各类专业技术人员中高级技术职称的专业人员不少于3人，中级以上技术职称的专业人员人数不得少于专业人员总数的40%。外聘技术人员不得超过医师总人数的30%,技术负责人不得外聘。2 .主检医师必须取得职业病诊断资格，具有中级以上专业技术职称，并从事相关专业工作5年以上，第一执业注册地点在本机构，熟悉相关法律、标准和文件以及本单位质量管理手册。3 .技术负责人、质量负责人应为本医疗机构在册的执业医师、具有副高级以上卫生专业临床技术职务任职资格
8、、熟悉职业病诊断相关法律法规、标准、技术规范。质量管理部门应配有专职或兼职的质量监督员和档案管理人员。4 .承担职业健康检查的实验室检测人员应当至少有一名具有中级以上专业技术职称。检验人员均应具备检验专业学历，熟悉职业病临床毒物检测和临床检验方法，并至少有2名从事检验工作一年以上的检验师（士）。职业健康检查类别和必检项目对应的设备参考表类别必检项目必检项目对应设备（一）接触粉尘类血压、心率、身高、体重、血常规、尿常规、血清A1.T、血嗜酸细胞计数、心电图、X射线高仟伏胸片或数字化摄影胸片（DR胸片需按照高千伏要求调整机器）、胸部X射线摄片、肺功能、尘肺病诊断标准片血压计、身高体重计、DR或高千
9、伏X光机、肺功能仪、心电图仪、半自动生化分析仪或全自动生化分析仪或干式生化分析仪、离心机、尿液干化学分析仪、尿有形成分分析仪或显微镜、混匀器、血液分析仪（五分类）、显微镜。接触化学因素类；血压、心率、身高、体重、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、血清电解质、类风湿因子、网织红细胞*、血嗜酸细胞计数、全血或红细胞胆碱酯酶活性测定*、血清葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症筛查试验（高铁血红蛋白还原试验等）*、尿B2-微球蛋白*或尿视黄醇结合蛋白、尿B2-微球蛋白或1-微球蛋白*、尿脱落细胞检查（巴氏染色法或荧光素口丫唉橙染色法）*、尿鸵*、尿氟*、尿镉*、尿汞*、尿碑*或发碑*、血铅*或尿铅*
10、、心电图、X射线摄片、肝脾B超、肺功能、血压计、身高体重计、紫外可见分光光度计或半自动生化分析仪或全自动生化分析仪或干式生化分析仪、离心机、酶标仪、电解质分析仪、全自动免疫散射分析仪或分光光度计、尿液干化学分析仪、尿有形成分分析仪、显微镜、自动涂片机、血液分析仪、血液分析仪（具备网织红细胞检测功能）、混匀器、显微镜、DR或普通X光机、彩色超声多普勒诊断仪、肺功能仪、心电仪、电感耦合等离子体质谱仪、超纯水制备仪、钱单元素标准溶液、紫外可见分光光度计、恒温水浴箱、离子计或精密酸度计（氟离子选择电极、饱和甘汞电极）、氟单元素标准溶液、电磁力搅拌器、分析天平、高效液相色谱仪（紫外检测器）、原子吸收光谱
11、仪（石墨炉、背景校正装置、铅空心阴极灯、镉空心阴极灯）、镉单元素标准溶液、尿比重计、测汞仪（汞发生瓶）或原子荧光光度计（汞空心阴极灯）、微波消解器（消解罐）、汞单元素标准溶液、原子吸收分光光度计（氢化物发生系统、碑无极放电灯）或原子荧光光度计（碑空心阴极灯）、碑单元素标准溶液、电热板、旋涡混合器、铅单元素标准溶液(Z)接血压、心率、身高、体重、血常血压计、身高体重计、DR或普通X光机、彩色多触物理因素类；规、尿常规、血糖、总甘油三酯、血清A1.T、血电解质、肾功能、心电图、X射线摄片、肝胆脾胰及双肾B超、肺功能、纯音听闻测试普勒超声诊断仪、纯音听力计、肺功能仪、心电图仪、紫外可见分光光度计/半
12、自动生化分析仪/全自动生化分析仪/干式生化分析仪、离心机、电解质分析仪、尿液干化学分析仪、尿有形成分分析仪/显微镜、血液分析仪、混匀器、显微镜（四）接触生物因素类；血压、心率、身高、体重、血常规、尿常规、肝功能、血沉、炭疽细菌学检查*、细菌培养*、虎红缓冲液玻片凝集试验（RPBT）*、鉴别试验1一2种：串珠试验（琼脂薄片法）*、噬菌体裂解试验*、青霉素抑制试验*、免疫学检查12项：试管凝集反应（Wright反应）*、酶联免疫吸附试验（E1.1.SA）*、2疏基乙醇（2-ME）试验*、补体结合试验（CFT）*、妇科B超、肝脾B超、心电图血压计、身高体重计、彩色多普勒超声诊断仪、心电图仪、半自动生
13、化分析仪/全自动生化分析仪/干式生化分析仪、离心机、魏氏血沉管或自动血沉分析仪、尿液干化学分析仪、尿有形成分分析仪/显微镜、培养箱、自动微生物鉴定与药敏分析仪、血液分析仪、混匀器、显微镜、全自动免疫散射分析仪（五）接触放射因素类；血压、心率、身高、体重、血常规、白细胞分类、尿常规、血糖、肝功能、肾功能、甲状腺功能、血清睾丸酮*、痰细胞学检查*、外周淋巴细胞染色体畸变分析、外周淋巴细胞微核试验、心电图、腹部B超、胸部X射线摄片、肺功能血压计、身高体重计、DR或普通X光机、心电图仪、彩色多普勒超声诊断仪、肺功能仪、血液分析仪、混匀器、显微镜、尿液干化学分析仪、尿有形成分分析仪/显微镜、离心机、紫外
14、可见分光光度计/半自动生化分析仪/全自动生化分析仪/干式生化分析仪、染色体畸变分析系统、涡旋混匀器、抽液泵、半自动化学发光免疫分析仪/全自动化学发光免疫分析仪、显微摄影仪、自动涂片机（六）其他类（特殊作业等）血压、心率、身高、体重、血常规、尿常规、肝功能、血沉、心电图、肝脾B超、X射线摄片、肺功能、纯音听阈测试血压计、身高体重计、DR或普通X光机、彩色多普勒超声诊断仪、纯音听力计、肺功能仪、心电图仪、魏氏血沉管或自动血沉分析仪、半自动生化分析仪/全自动生化分析仪/干式生化分析仪、离心机、尿液干化学分析仪、尿有形成分分析仪/显微镜、血液分析仪、混匀器、显微镜注：仅标*号的项目可以对外委托有资质的
15、机构进行检验。职业健康检查信息报告卡卡片序号省（区、市）地（市）县乡镇a一、用人单位信息1.单位名称：2.组织机构代码口口口口口口口口-口口口口3 .通讯地址：4.邮编：5 .联系人：6.电话：7 .经济类型：8 .行业：9 .企业规模：1大型口2中型口3小型口4微型口5不详口10 .职工总人数其中，女工数生产工人数其中，女生产工人数接触有毒有害作业人数其中，接触有毒有害作业女工人数二、职业健康检查情况体检接触应检实检疑似职业病禁忌证调离体检职业性有害因素类型*人（次）数人（次）数人（次）数人数人数人数日期三、职业性有害因索检测情况职业性有害因素工作场所岗位/工种浓度类型浓度（强度）范围检测时
16、间填表单位（签章）：单位负责人：填表人：填表人联系电话：填表H期：年月_日填报说明：1.由依法承担职业健康检查的医疗卫生机构填卡。2,本表统计范围为所有可能产生职业性有害因素的生产和工作的用人单位。3 .依法承担职业健康检查的医疗卫生机构在给用人单位出具职业健康检查报告后15日内上报该卡，并应于每个季度结束前完成本季度数据的审核、确认上报。4 .*体检类型包括岗前、在岗、离岗。岗前职业健康检查填写实检人（次）数、禁忌证人数、疑似病人数（若有）；离岗职业健康检查填写实检人（次）数和疑似职业病人数。5 .“二、职业健康检查情况”和“三、职业性有害因素检测情况”所填职业性有害因素应对应。6 .同年度4月、7月、10月和下一年度1月10日之前完成上一个季度数据的汇总统计。
