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1、宁夏银星煤业有限公司银星一井“618顶板事故调查报告2022年6月18日2时50分左右，宁夏银星煤业有限公司银星一井（以下简称“银星一井”）14采区141206胶带巷掘进工作面迎头发生一起顶板事故，导致1人死亡，直接经济损失247.2万元（不含事故罚款）。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，国家矿山安全监察局宁夏局于2022年6月23日组织银川市应急管理局、公安局、总工会等部门成立银星一井6T8”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请银川市监察委员会派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调
2、查取证及综合分析，查清事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定事故性质和责任，提出对事故责任人和责任单位的处理建议及事故防范措施，形成事故调查报告。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）企业（集团公司）概况中铝宁夏能源集团有限公司于2013年2月3日成立，由中国铝业对原宁夏发电集团实施战略重组，下属两家煤业公司（含宁夏银星煤业有限公司银星一井）4个煤矿，产能为1600万吨/年。安全生产许可证编号为：（宁）MK安许证字（2019-006）,有效期：2019年12月18日至2022年12月18日。（二）矿井概况银星一井地处宁东能源化工基地积家井矿区北部，由中铝宁夏能源集团有
3、限公司和华电国际电力股份有限公司合资组建，股比各占50%,中铝宁夏能源集团有限公司负责管理。矿井核定生产能力为400万吨/年，2018年12月29日竣工验收。矿井南北走向长14.2km,东西倾向宽5.4km,设计可采储量48663Mt0目前已开采的煤层为3煤、12煤、13煤、18上1煤，煤层平均厚度分别为3.3m、3.3m、2.3m、2.8m,属容易自燃煤层，煤尘具有爆炸性，低瓦斯矿井，水文地质类型复杂。矿井划分9个采区。现生产采区为11采区，布置有2个综采工作面，2个掘进工作面；14采区为接续采区，正在建设中。矿井开拓方式为片盘斜井开采，生产模式为“一井两面“，采煤方法为走向长壁式，采煤工艺
4、为综合机械化采煤，一次采全高。1.证照情况银星一井属证照齐全生产矿井，持证情况为：营业执照统一社会信用代码：9164000067（）40432X3,营业期自2008年3月14日至2047年3月13日。采矿许可证证号：C1000002018021110145908,有效期自2018年2月5日至2048年2月5日。安全生产许可证编号：（宁）MK安许证（2022）004号，有效期自2022年1月27日至2025年1月27日。2.管理机构及人员配备情况银星一井安全管理机构健全，配备矿长、总工程师、生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长各1名；设采煤副总、掘进副总、地测副总、安全副总等各1名；设有安全环保健
5、康部、生产技术部、机电动力部、通防管理部、地测防治水部、调度中心、14采区项目部等职能科室；设有综采队、综采二队、综掘队、综掘二队、综掘三队等生产区队；安全管理人员经过培训并经安全生产知识和管理能力考核合格。（三）14采区项目概况银星一井14采区为11采区的接续采区，主要可采煤层为12煤、13煤、18下煤，斜井开拓，采区设计可采储量85.22Mt,服务年限为14.2a。14采区于2019年6月1日正式开工建设，项目建设工期39个月，计划竣工日期为2022年8月31So2019年3月，自治区发展改革委以自治区发展改革委关于银星一井14采区接续初步设计的函（宁发改能源（管理）函（2009）152号
6、）对银星一井14采区接续初步设计进行审查，形成审查意见。2019年5月，原宁夏煤矿安全监察局以宁夏煤矿安全监察局关于宁夏银星煤业公司银星一井14采区接续建设项目安全设施设计的批复（宁煤安发（2009）50号）对安全设施设计进行批复。1.银星一井14采区项目部情况2019年3月25日，银星一井成立14采区项目部，2021年12月31日，中铝宁夏能源集团公司调整14采区项目建设领导机构，王立峰任14采区项目建设指挥部总指挥，葛岩任常务副总指挥，白方任副总指挥。建设指挥部对项目全面履行监督管理职责。14采区项目部设主任、副主任各1名，葛岩任主任，白方任副主任，项目部对项目投资、质量、安全等负现场管理
7、责任，负责项目的具体组织实施。2.中煤第三建设（集团）公司银星一井项目部情况中煤第三建设（集团）有限公司位于安徽省宿州市，矿山工程施工总承包特级资质。2019年5月13日，与银星一井签订施工合同，承建银星一井14采区进风斜井、行人斜井等工程。2020年6月9日，与银星一井签订施工合同，承建14采区第一、二中部车场等工程。2021年12月13日，与银星一井签订施工合同，承建141206工程巷道掘进、支护等工程。2019年5月15日成立中煤第三建（集团）公司银星一井项目部（以下简称中煤三建银星项目部）。截止目前，14采区进风斜井、回风斜井及行人斜井、第一、二中部车场、141206工作面回风巷、胶带
8、巷1#、2#联络巷已施工完毕，正在施工胶带巷、排水巷及工作面切眼。二、事故区域基本情况事故发生在14采区141206胶带巷掘进工作面1098m处，巷道设计全长1132m（岩巷长度为158.677m、煤巷长度为973.323m）,2021年12月15日开始掘进，事故发生时已经掘进1098m,剩余34m。采用综合机械化掘进，截割、装渣、出渣由综掘机一次完成，搭接带式输送机出渣，采用锚网+钢带+锚索+喷浆（T=8（）mm）联合支护，如图1所示。图1141206工作面示意图（一）顶板情况141206工作面胶带巷沿12煤煤层顶板掘进，迎头煤层厚度3.5m,倾向倾角为21。，走向倾角为-3。煤层直接顶以砂
9、质泥岩、薄层粉砂岩为主，厚度0.518.26m、一般24m。老顶岩性以粗细粒砂岩为主，厚度3.2426.59m。局部有伪顶，岩性为泥岩，厚度0200mm,层理较发育，易脱落。（二）支护形式141206胶带巷掘进断面宽5200mm、中高3650mm、上帮高3978mm、下帮高3315mm,为异型断面，顶板采用锚网+锚索+钢带+喷碎联合支护方式。巷道顶部及帮部锚杆采用202000mm左旋无纵肋螺纹钢树脂锚杆;顶部及帮部采用金属网支护；锚索间排距为1600x1600mm,锚索规格为21.65300mmo梯子型钢带采用l6mm圆钢加工而成，档距800mm；顶板喷碎强度为C20。如图2所示。图21412
10、06工作面胶带巷断面示意图三、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过2022年6月17日22时30分左右，中煤三建银星项目部掘进队(7116队)队长母华主持召开夜班班前会，对当班工作进行安排。当班作业人员7人，重点强调了施工安全注意事项，夜班班长阿当班的安全生产工作。6月18日()时30分左右，夜班作业人员到达141206胶带巷现场交接班，接班后停了一会电。中班交接班掘进一个进尺09m未进行支护，迎头煤壁右侧底部没有及时清理成型。I樊向杰安排综掘机司机李社林继续掘进一个进尺09m再支护。2时50分左右，支护工张红彬负责左边挂网，班长I樊演嚎右边挂网并观察顶板情况。当时左边挂网的张红彬够不
11、到网片，就到综掘机后面搬梯子，班长国画IJ左边的网片搭接不上，就从综掘机上跳下来，将靠左侧的网片往下拉了一下，此时伪顶突然垮落，迎头左肩窝掉落一块砰石（长1.5m、宽L2m、厚0.15”（）.2m）,落在网片上，沿网片边缘下滑至左侧煤壁反弹落在I樊向域,I嫌K砸中倒地,“哎吆”了一声，现场作业的张红彬、樊雷凯和谢国富等人立即赶过去,发现樊向杰电蓟|。随即张红彬、樊雷凯等人用简易担架将樊向杰抬匡五御井，将樊向杰提丽丽,立即送往宁东医院，5时10分，便再经抢救无效宣布死亡。（二）事故报告情况3时34分，银星一井负责中煤三建银星项目部安全监管的跟班副队长冉景程在井下向银星一井调度中心汇报141206
12、胶带巷掘进迎头发生事故。3时38分，调度员汪斌向调度中心主任黄金川与总值班领导秦怀民报告。4时29分，银星一井总经理王立峰接到14采区项目部伍玉军事故汇报并启动应急预案。5时10分，王立峰安排安全总监马晓军和调度中心主任黄金川向银川市应急管理局报告。5时21分，向灵武市应急管理局报告。5时24分，向国家矿山安全监察局宁夏局报告。（三）事故应急处置情况事故发生后，中煤三建银星项目部掘进队（7116队）现场作业人员立即进行施救，3时40分左右，同班作业人员将伤者I樊时触行人斜井;3时44分左右,将伤者提升到地面，中煤三建银星项目部立即安排车辆送往宁东医院；4时10分左右，在送医途中将伤者转至宁东医
13、院救护车上；4时40分左右，伤者送至宁东医院抢救；5时10分，伤者经抢救无效死亡。四、事故现场勘察情况2022年6月18日，6月23日，事故调查组对事故现场进行了两次现场勘察。（一）事故现场概况事故发生在14采区井下141206胶带巷掘进工作面1098m处巷道迎头左帮，如图3所示。亭板现场断面示意图3事故现场示意图和勘察图1.141206胶带巷掘进工作面迎头一次掘进2.2m。2.141206胶带巷掘进工作面综掘机截割部左侧垮落一块肝石（约长1.5m、宽1.2m、厚0.150.2m）。3.141206胶带巷掘进工作面综掘机前探梁完好，正常使用中。4.141206胶带巷掘进工作面迎头，事故现场综掘
14、机前探梁上方有两片网未进行永久支护。（二）事故原因分析1.从调查取证分帔向杰I进入迎头作业前,未严格执行141206工作面胶带巷掘进作业规程敲帮问顶制度关于“每班进入工作面前必须由当班班长或副班长进行敲帮问顶工作”的规定，未排查出顶板伪顶离层存在的事故隐患，违规进入空顶区域作业，被顶板左侧掉落大块肝石砸伤。2 .中煤三建银星项目部施工队违反141206工作面胶带巷掘进作业规程关于“每个循环掘进（）9m后应当及时架设永久支护，且永久支护距工作面不得大于L2m正规循环作业”的规定，现场实际已经掘进2个循环1.8m没有及时支护，迎头空顶距离达到2.2m。3 .现场作业人员违反141206工作面胶带巷
15、掘进作业规程关于“顶板出现伪顶时，应将伪顶找落或刷至稳定岩层后，再进行后续作业”的规定，掘进至事故发生区域时，巷道顶板出现一层厚约05m泥岩伪顶时，未将伪顶全部找落而留下一层厚度为0.150.2m的伪顶，形成事故隐患。4 .141206工作面胶带巷掘进作业规程对巷道掘进迎头临时支护规定不明确，巷道掘进宽度5.2m,前探梁临时支护有效宽度为2.02m,使用前探梁临时支护后，左侧实际空顶L5m,右侧实际空顶1.7m。5 .中煤三建银星项目部141206工作面胶带巷掘进队，只配备一名跟班副队长，中班、夜班无跟班副队长，现场安全管理薄弱。6 .中煤三建银星项目部在14采区有3个掘进工作面，每班只派1名
16、安检员，无法保证每个工作面作业时有人监督；14采区共布置4个掘进工作面，银星一井只派出1名安检员，对作业现场不能实现跟班管理。综和分析：I樊向褥嘏网作业前,未严格执行141206工作面胶带巷掘进作业规程关于敲帮问顶的规定，被顶板脱落大块肝石砸中受伤致死。五、事故类别根据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为顶板事故。六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721/986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失共计247.2万元（不含事故罚款）。七、事故发生前安全管理情况（一）银星一井安全管理情况1.安全管理机构事故发生时，银星一井主要安
17、全管理人员为：党委书记兼总经理王立峰、安全总监马晓军、生产副总经理张虎、总工程师兼14采区项目部主任葛岩、机电副总经理吕康宁、14采区项目部副主任白方。其中14采区项目部负责14采区各个施工项目的管理工作。2022年3月29日，银星一井设立综掘三队，专职负责141206工作面掘进巷道现场施工管理。2.安全检查、隐患排查情况2022年1月1日至6月18日，银星一井开展各类安全检查24次，共排查出隐患和问题854条，各层级人员日常排查各类隐患和问题1927条。其中141206胶带巷掘进工作面顶板支护隐患和问题32条。（二）中煤三建银星项目部安全管理情况1.安全管理机构中煤三建银星项目部主要安全管理
18、人员为：执行经理秦明，经理张志伟，安全副经理王涛，下设技术部、机运队、掘进队、安监站。共有职工342人，管理人员8人，安检员4人，班组长24人，特种作业人员25人。成立以项目经理为组长的安全生产领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在项目部安监站，安全副经理王涛兼任办公室主任。2.安全检查、隐患排查情况2022年4月1日至6月18日，中煤三建银星项目部组织开展了安全大排查和安全生产标准化检查12次，共查出一般隐患问题144条。其中141206胶带巷掘进工作面顶板支护隐患和问题11条。八、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因樊向杰I挂网作业时,未按规定进行敲帮问顶，被伪顶离层脱落的石块砸伤致
19、死。2.间接原因规程措施现场执行不到位。141206工作面胶带巷长期存在非正规循环作业，生产组织无序，生产环节、上下道工序衔接不合理；未严格执行作业规程“掘一支一”的要求，施工期间长期存在“掘二支二”的情况，形成事故隐患。生产技术管理存在漏洞。141206工作面胶带巷掘进作业规程对巷道掘进迎头临时支护规定不明确，巷道掘进宽度5.2m,前探梁临时支护有效宽度为2.02m,造成前探梁临时支护后左右两侧空顶面积大，左侧实际空顶1.5m,右侧实际空顶1.7m。建设项目安全管理不到位。14采区共布置4个掘进工作面，银星一井只派出1名安检员，对作业现场不能实现跟班管理。中煤三建银星项目部在14采区有3个掘
20、进工作面，每班只派1名安检员，对作业现场不能实现跟班管理；14采区入井人员管理混乱，I樊咽雷的人员定位卡连续多日没电，未能查询到其井下人员轨迹信息。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。九、责任划分与处理建议（一）不再追究责任人员樊向杰I,男，1982年11月出生，群众，初中学历，中煤三建银星项目部掘进队（7116队）夜班班长。9三作业，未敲帮问顶，进入掘进工作面迎头挂网作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。（一）给予政务处分、行政处罚人员中煤三建银星一井项目部（6人）1.母华，男，1970年4月出生，群众，初中学历，掘进队（7116队）队长
21、，负责掘进队安全生产工作。母华履行职责不到位，对长期存在非正规循环作业，生产组织无序负有主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项，建议给予撤职处分。2 .唐正海，男，1979年9月出生，群众，初中学历，掘进队（7116队）副队长，配合队长抓好掘进队安全生产工作。唐正海履行职责不到位，对长期存在非正规循环作业，生产组织无序负有主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项，建议给予撤职处分。3 .樊占生，男，1971年1月出生，群众，初中学历，掘进队（7116队）中班班长，负责中班安全生产工作。樊占生履行职责不到位，6月17日中班1412
22、06胶带巷掘进完一个循环进尺后未进行支护便交班，对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，罚款1500元。4 .孙明清，男，1967年10月出生，群众，初中学历，当班安检员，负责当班井下现场安全检查工作。孙明清履行职责不到位，未及时发现并制止I樊向睇作业行为,对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，罚款2（X）0yUo5 .王涛，男，1974年10月出生，群众，中专学历，安全副经理，当班带班领导,负责井下安全管理工作。王涛履行职责不到位，对非正规循环作业的情况监管不力，对事故发生负
23、有主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项，建议给予记过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，罚款IOoOO元。建议合并给予记过处分，执行警告、罚款100Oo元的行政处罚。6 .秦明，男，1973年1月出生，中共党员，本科学历，执行经理，全面负责14采区建设项目施工单位安全生产、经营及员工培训工作。秦明履行职责不到位，项目安全管理存在漏洞，对事故发生负有领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项的规定，建议给予罚款38242元（上一年年收入的40%）。银星一井（3人）7 .白方，男，1987年4月出生
24、，中共党员，本科学历，14采区项目部副主任，负责14采区项目建设管理工作。白方不认真履行职责，现场安全管理和项目建设管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，罚款8000元。8 .葛岩，男，1973年10月出生，中共党员，本科学历，总工程师兼14采区项目部主任，负责全矿技术管理、14采区项目建设管理工作。葛岩不认真履行职责，生产技术管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，罚款800（）兀。9,王立峰，男，1979年11月出生，中共党员，本科学历，党委
25、书记兼总经理，主持企业全面工作，是建设单位主要负责人。王立峰不认真履行职责，建设项目安全生产未真正纳入公司统一管理，对事故发生负有领导责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，罚款1（）（）（）0兀。（三）对单位行政处罚建议中煤三建银星项目部作为事故直接责任单位，安全生产主体责任落实不到位，导致发生一起生产安全责任事故，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议给予罚款40万元的行政处罚。银星一井未落实安全管理责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议给予罚款30万元的行政处罚。十、防范和整改措
26、施及建议本次事故的发生，暴露出银星一井和中煤三建银星项目部在安全生产主体责任落实、现场管理、施工管理等方面存在诸多问题。为了吸取事故教训，应采取以下防范措施：（一）强化安全主体责任落实。银星一井要落实对中煤三建项目部现场作业、安全管理的监督检查，同步推进，防止以包代管，以罚代管，一包了之。要将中煤三建银星项目部施工队伍纳入本单位的安全管理体系进行统一管理，切实发挥好安全管理机构及安全管理人员对现场的管理作用，加强对施工队伍的安全管理、现场检查和监督考核，对查出的问题制定整改措施，落实整改责任，并在治理过程中采取相应的安全防范措施，防止事故发生。（二）积极推进“双预系统”信息化建设。要强化风险分
27、析研判，加快“双预系统”信息化建设，配备必要的可记录设备，将矿井常态风险点和变化风险点全部纳入系统之中，通过井下风险点的感知数据、视频数据、双防数据、安全生产管理数据采集和应用，实现对煤矿井下变化风险和作业情况的动态掌握，通过信息化手段及时发现并制止习惯性违章和随意性作业行为。（三）加强作业现场顶板安全管理。银星一井要加强掘进工作面现场安全管理，严格执行掘进工作面正规循环作业，有序组织生产，保证生产环节、上下道工序衔接和协调配合，严禁超循环作业。严格执行掘进作业规程“掘一支一”和敲帮问顶规定，严禁空顶作业。（四）加大职工安全培训教育力度。要按照实际、实用、实效的原则，健全和完善符合实际的全员安全技术培训方案，切实增强员工自保、互保、联保的安全防范意识和处置能力，提高全员自主安全意识及风险隐患辨识能力，尤其是加大对区队长、班组长为首的现场管理团队培训力度，杜绝违章指挥、违章作业，对巷道掘进、顶板支护作业过程中各环节存在的危险源必须进行全面辨识。（五）持续开展事故警示教育。要认真汲取本次事故教训，持续加强警示教育，深入反思，举一反三，用事故教训推动安全生产工作。要狠抓人员素质提升，组织全矿员工接受事故警示教育，切实提高企业和全体员工的事故防范能力和自主保安意识。要定期选择不同类别典型事故案例进行全员警示教育，牢固树立安全生产“红线”意识，不断提高企业防范事故的能力。
