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1、卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2024年版）33核心条款评审标准评价要点1.1.2主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供应24小时急危重症诊疗服务。主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可供应24小时急诊诊疗服务。（）C1.有担当本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处络实力。2 .急诊部门独立设辂，担当本区域急危重症的诊疗。3 .预防、保健、康复独立设置。4 .依据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5 .医学影像可供应24小时急诊诊疗服务。B符合itCtf,并
2、1.重症医学床位占医院总床位的3%。2 .且符合重症评估标准的患者N3O%。3 .医学影像（含CT、超声）可供应24小时急诊诊疗服务。A符合“B”，并1 .重症医学科床位占医院总床位的25%。2 .且符合重症评估标准的患者为0%。编制各类应急预案。（）C1.依据灾难易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事务的标准操作程序。2 .制订医院应对各类突发事务的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3 .有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（B）符合“C”，并编制医院应急预案
3、手册，便利员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。A符合ttBff,并定期并刚好修订总体预案和专项预案，持续完善。1.6.4依据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作支配，有实C1、受援的二级医院,应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施详细的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟识实施方案的相关内容。施方案，专人负责。（）B符合“C”，
4、并用当年案例证明在以下二方面能有提升：（1）担当县域内居民的常见病、多发病、紧急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病实力有肯定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，担当日常院前急救救治任务的实力有肯定提升。A符合“B”，并1.有数据及相关案例证明受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严峻外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威逼生命须要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMD急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其实力在本区域具有明显优势。2.3.4建立急诊住院和手术的、绿色通道,建立创伤、农药中毒、急性心
5、肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）（CJI.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面供应支持。2 .急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、刚好
6、、有效的救治。3 .急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。B符合tiCft,并1 .用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2 .有培训与教化，措施落实到位。3 .职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。A符合“B”，并危重症患者来源与救治实力在本区域具有优势明显。2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权托付人充分了解其权利。患者及其近亲属、授权托付人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）C1 .有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2 .医务人员敬重患者的知情选择权利，对患者进行病情、
7、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能供应不同的诊疗方案。3 .医务人员熟知并敬重患者的合法权益。B符合tiCn,并1 .患者或近亲属、授权托付人对医务人员的告知状况能充分理解并在病历中体现。2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并持续改进有成效。2.7.1实行医院投诉崔理患者和医务人员投诉，F理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处刚好处理并答复投诉人。实行医院投诉管理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,刚好处理并答复投诉人。（）C1 .设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、
8、看法箱、投诉电话等。2 .设立特地科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3 .定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗平安教化培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4 .有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5 .有明确的投诉处理时限并得到严格执行。B符合“C”，并1 .实行“品负责编”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2 .有配辂完善的录音录像设施的投诉接待室。3 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A符合“B”，并1 .每季召开一次专题医疗纠纷投诉事务的探讨会，各科科主任均应参与通报会。2 .职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记
9、录。3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时运用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时运用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）C1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特别饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权托付人陈述患者姓名。2 .至少同时运用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、诞生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3 .相关人员熟识上述制度和流程并履行相应职责
10、。B符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必需持续地履行查对制度，识别“患者身份”。A符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.3有手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程。有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。（）（CJ1.有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。2 .实施“三步平安核查”，并正确记录：（I）第一步：麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤打算、静脉通道建立
11、状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）其次步：手术起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品打算状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3 .手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4 .手术平安核查项目填写完整。B符合iiCtt,并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在
12、手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%.A符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）C1 .对员工供应手卫生培训。2 .有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3 .手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。（B）符合itCff,并1 .职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2 .洗手正确率90%,（八）符合“B”,并不断提高洗手正确
13、率，洗手正确率95%3.6.2建立“紧急值”评价制度。严格执行“紧急值”报告制度与流程。（）C1 .医技部门相关人员知晓本部门“紧急值”项目及内容，能够有效识别和确认紧急值”。2 .接获紧急值报告的医护人员应完整、精确记录患者识别信息、紧急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，刚好向经治或值班医师报告，并做好记录。3 .医师接获紧急值报告后应刚好追踪、处置并记录。B符合“C”，并信息系统能自动识别、提示紧急值，相关科室能够通过网络刚好向临床科室发出紧急值报告，并有语音或醒目的文字提示。A符合“B”,并有网络监控功能，保障紧急值报告、处置刚好、有效。3.9.1有主动报告医疗平安（不良）事
14、务与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。有主动报告医疗平安（不良）事务的制度与工作流程。（）C1.有医疗平安（不良）事务的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2 .有对员工进行不良事务报告制度的教化和培训。3 .每百张开放床位年报告10件。B符合“C”，并1 .有指定部门统一收集、核查、分析医疗平安（不良）事务，实行防范措施。2 .有指定部门向相关机构上报医疗平安（不良）事务。3 .每百张开放床位年报告15件。4 .医护人员对不良事务报告制度的知晓率95%,A符合tiBft,并1 .建立院内网络医疗平安（不良）事务直报系统及数据库。2 .每百张开放床位年报告20件。3
15、 .改进平安（不良）事务报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3.9.2有激励措施，激励医务人员通过“医疗平安（不良）事务报告系统”开展网上报告工作。有激励措施激励医务人员参与“医疗平安（不良）事务报告系统”网上自愿报告活动。（）C1 .建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事务呈报实行非惩处制度。2 .严格执行卫生部医疗质量平安事务报告暂行规定的规定。B符合“C”,并激励措施有效运用医院内医疗平安（不良）事务直报系统。A符合tiBft,并医院内医疗平安（不良）事务直报系统与卫生部“医疗平安（不良）事务报告系统”建立网络对接。4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分
16、级管理”和“准入制”，定期进行技术实力评价与“再授权”机制。对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）C1 .有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2 .有须要授权许可的高风险诊疗技术项目的书目。B符合“C”，并1 .职能部门履行监管职责，依据监管状况，定期更新授权项目。2 .相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3 .抽查中无一例违反相关规定的行为。A符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4.6.2实行患者病情评估与术前探讨制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情改变
17、和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。依据临床诊断、病情评估的结果与术前探讨，制订手术治疗支配或方案。()(CJ1 .为每位手术患者制订手术治疗支配或方案。2 .手术治疗支配记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3 .依据手术治疗支配或方案进行手术前的各项打算。B符合tiCft,并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。A符合“B”，并手术方案完善，术前打算充分，有质量持续改进成效。4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，有适用质量与平安管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量平安指标，加强围手术期管理，保障患者平安，建立“非
18、支配再次手术”与“手术并发症”监测、缘由分析、反馈、改进、限制体系。有“非支配再次手术”的监测、缘由分析、反馈、整改和限制体系。()C1.有“非支配再次手术相关管理制度与流程。2 .将限制“非支配再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3 .把“非支配再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4 .对临床手术科室医师与护士培训。B符合“C”，并职能部门对“非支配再次手术”有监测、缘由分析、反馈、整改。A符合“B”，并有效限制非支配再次手术，持续改进有成效。4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患
19、者的相宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。()CJ1 .有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2 .有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3 .对入住重症医学科的患者实行疾病严峻程度评估。4 .有储备药品、一次性医用耗材管理和运用的规范与流程。5 .有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6 .工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。B符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征N80%。2 .符合“危重程度评分”的重症标准达20%。
20、3 .科室内有定期质量评价。A符合“B”,并1.重症监护患者入住、出科符合指征290%。2 .符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3 .职能部门履行监管职责。4.8.4严格执行导管相关血流感染预防与限制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与限制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留貉导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量限制指标，并能切实执行。有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留珞导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量限制指标,并能切实执行。（）CJ1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2 .有消毒剂管理的
21、相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3 .有医疗废物管理相关规定及措施。4 .有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留辂导尿管相关性感染等相关制度及措施。5 .落实抗菌药物临床运用相关规定。B符合ttCtf,并科室有对抗菌药物运用状况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。A符合“B”，并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感限制的改进成效。4.14.5医师、药师、护士依据抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理运用药品，并有监督机制。抗菌药物临床应用管理责任制。（）C1 .院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将
22、抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作支配。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）依据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用限制指标。2 .临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师实力评价。（2）设定本科抗菌药物应用限制执行指标，落实到人。B符合itCff，并1 .建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2 .与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。（八）符合“B”，并1 .按卫生行政部门规定向本辖区监
23、测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息C2 .上报信息精确与可追踪溯源。4.14.5医师、药师、护士依据抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理运用药品，并有监督机制。严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）C1 .医师抗菌药物处方权限制度与程序。2 .药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3 .医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。B符合“C”，并1 .医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用学问和规范化管理培训、考核工作有记录。2 .医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3 .药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。A符合“
24、B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一样N95%。4.16.4刚好供应规范的病理诊断报告，有严格审核制度。病理诊断应依据相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（）（CJ1.有规范病理诊断的相关制度与流程。2 .病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3 .阅读申请单上全部填写的内容，对于不清晰的内容刚好联系送检医师。4 .阅片时必需全面，不要遗漏病变。5 .有上级医师会诊制度，并有相应记录。6 .因特别缘由迟发报告，应向临床医师说明迟发的缘由。7 .疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8 .病理医师负责对出具的病理诊断报告说明说明。9 .有科内疑难病例会诊制度
25、，并有相应的记录和签字。10 .常规诊断报告精确率95%.B符合iiCtt,并1 .有完整资料证明上述制度得到有效执行.2 .常规诊断报告精确率97%.3 .主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。A符合tiBtt,并1 .常规诊断报告精确率N99%。2 .依据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施限制输血严峻危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）C1 .有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液
26、管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有平安备份）。2 .运用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3 .输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4 .血袋按规定保存、销毁，有记录。5 .一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。B符合itCtf，并科室能依据制度和流程要求，检查落实状况，对存在问题刚好整改。A符合“B”，并职能部门依据制度和
27、流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施限制输血严峻危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。对血库领出血液进行检查核对。（）C1 .依据规定的流程检查从血库领出血液，做到精确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必需核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必需书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异样现象。2 .由输血科发血者和临床科室领血者
28、共同按规定流程执行核对。B符合“C”，并输血科与临床科室依据制度和流程要求检查落实状况，对存在问题刚好整改。A符合“B”,并职能部门依据制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施限制输血严峻危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。有输血不良反应及其处理预案，记录刚好、规范。（）CJ1 .有输血不良反应及其处理预案，记录刚好、规范。（I）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并
29、应马上向输血科和患者的主管医师报告。（4） 一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），马上停止输血，并调查其缘由。要有调查时临床刚好处理患者的规范。（5）输血科应依据既定流程调查发生不良反应的缘由，确定是否发生了溶血性输血反应。马上查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和试验室全部记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼视察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。假如可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做干脆抗人球蛋白试验。（6）试验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7
30、）输血科主任负责说明上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应主动参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2 .输血科（血库）应依据既定流程调查发生不良反应，有记录。3 .由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教化。4 .相关人员知晓本岗位的履职要求。B符合“C”，并科室能依据制度和流程要求检查落实状况，对存在问题刚好整改。有职能部门对相关人员进行培训与教化后
31、考核的记录。A符合“B”，并职能部门依据制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.19.3依据医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危急因素，采纳监控指标管理，限制并降低医院感染风险。有重点环节、重点人群与高危急因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有详细预防限制措施并实施。（）C1.有针对重点环节、重点人群与高危急因素管理与监测支配，并落实。2 .有对感染较高风险的科室与感染限制状况进行风险评估，并制定针对性限制措施。3 .手术部位感染（）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4 .重症医学科导管相
32、关性血源感染（CRBSD千H感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5 .有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防限制的相关制度与措施，并落实。B符合“C”，并1 .科室落实自查状况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2 .职能部门对科室监测状况进行定期核查指导，对存在的问题刚好反馈，并提出整改建议。（八）符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特别感染限制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危急因素监测及分析，满足临床工作须要，对医院决策供应支持作
33、用，并体现管理的成效。4.23.5采纳卫生部发布的疾病分类ICD-IO与手术操作分类ICD9CM3,对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。采纳卫生部发布的疾病分类ICD-IO与手术操作分类ICD9.CM3,对出院病案进行分类编码。（）C1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2 .疾病分类编码人员有资质与技能要求。3 .有疾病分类与手术操作分类编码培训支配。（B）符合“C”，并1 .落实培训支配，供应技术支持，提升培训与教化质量。2 .病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的精确性进行评价、指导，提高编码质量。A符合“B”，
34、并1 .编码员编码精确性不断提高。2 .临床医师熟识疾病分类与手术操作分类。3 .有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。5.3.3开展优质护理服务试点工作。优质护理服务落实到位。()C1 .医院成立由把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有详细的工作职责或措施。2 .医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度支配、重点任务、相关政策、保障措施。3 .医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训的工作方案或支配。4 .有推动开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5 .对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率N80%,护士知晓率
35、100%。(B)符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2 .落实责任制整体护理工作职责。3 .责任护士每天评估患者，驾驭所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教化、康复指导和心理护理。4 .每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5 .考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬安排、晋升、评优等相结合。6 .优质护理服务病房覆盖率N50%。A符合“B”，并1 .实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2 .患者与医护人员满足度明显提高。6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者供应诊疗服务，不准运用非卫生技术人员、不
36、超范围执业。由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者供应诊疗服务。()C1 .有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2 .各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等)，依据本人执业范围开展诊疗活动。3 .具有执业资格的探讨生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。4 .无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。B符合“C”，并1 .职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2 .卫生技术人员执业资格管理资料完整。3 .探讨生、进修生执业管理资料完整。（八）符合itBff,并用信
37、息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金运用等事项须经医院领导班子集体探讨并按管理权限和规定程序报批、执行。公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金运用等事项（三重一大）须经集体探讨，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）CJ1 .集体探讨确定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金运用等事项，接受职工监督。2 .重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3 .“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。B符合tiCft,并1
38、.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%.2.相关重大事项应事前充分论证。A符合“B”，并“三重一大”相关事项应充分征求并敬重职工代表会的看法。6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（）C1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教化和培训等资料复印件）。2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必需的技术实力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟识本人的岗位职责和履职要求。B符合“C”，并
39、1 .依据聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成果和职业道德等）进行审核评估。2 .有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3 .科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。（八）符合“B”，并I.职能部门监管卫生专业技术人员履职状况。2.在授权后至少每二年一次的实力与服务品质评价与再授权，作为接着聘用的依据。6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行须要。严格限制与降低能源消耗，有详细可行的措施与限制指标。水、电、气等后勤保障满足医院运行须要。严格限制与降低能源消耗，有详细可行的措施与限制指标。（）C1 .有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确
40、，按规定持证上岗。2 .水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3 .有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4 .有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系修理方式和方法。5 .有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。B符合“C”，并有节能降耗、限制成本的支配、措施与目标并落实到相关科室与班组。A符合“B”，并1 .有依据演练效果评价和定期检查状况的改进措施并落实。2 .后勤保障平安、有序、到位，无平安事故。3 .节能降耗工作有成效。6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运
41、输、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处络符合规定。医疗废物处置和污水处理符合规定。（）C1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。2 .污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3 .医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。B符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。（八）符合“B”，并1 .有依据监管状况改进工作的详细措施并得到落实。2 .无环保平安事故。6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。消防平安管理。（）Cl1.有消防平安管理制度、教化制度和应急预案。2 .
42、有消防平安管理部门，有消防平安管理措施和管理人员岗位职责。3 .消防平安教化纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防平安教化。4 .每月至少组织一次消防平安检查，同时依据消防平安要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。5 .消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6 .加强消防平安重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。B符合ttCtf,并1.定期（至少每年一次）进行特别部门的消防演练。2 .全院职工熟识消防平安常识，驾驭基本消防平安技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会运用灭火器材，能自救、互救和逃命，依据预案疏散
43、病人。3 .科室消防平安职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。A符合“B”，并医院全部部门和建筑均符合消防平安要求。6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。建立保障装备的管理制度与规范。C1.有保障医学装备运用管理相关制度和规范。2 .医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、修理、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。3 .有全院装备清单和详细保障要求与规范。B符合“C”，并1.有医学装备保障状况的登记资料，信息真实、完整、精确。2.有医学装备故障修理状况的分析报告，用于指导装备的规范运用。A符合“B”，并有依据对装备运用监管分析提出整改措施并得到落实。用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）C1 .有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作须要。2 .各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。B符合“C”，并职能部门对急救类、生命支持类装备完好状况和运用状况进行实时监管。A符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
