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1、医保基金违法违规问题专项整治情况汇报XXXX年,在县委、县政府的坚强领导下，在市医保局的精心指导下，按照省市医保局基金监管总体工作部署，以基金监管宣传月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，夯实基础、强化管理，促进我县医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将XXXX年医保基金监管工作汇报如下：一、加大宣传力度，畅通监督渠道XXXX年X月，组织覆盖全县的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。宣传月期间，统筹运用“线上+线下”、传统媒体和新媒体相结合的宣传方式，充分利用X县融媒体中心、宾阳大厦、法治广场户外1.ED大屏等实体平台等，全面深入
2、宣传解读医疗保障基金使用监督管理条例及安徽省欺诈骗取医保基金举报奖励实施办法，滚动播放打击欺诈骗保典型案例宣传动漫视频等内容；“线上”广泛推送传播，确保宣传全覆盖；加大欺诈骗保典型案例曝光力度、畅通社会监督举报投诉渠道、部门联合推动等有力举措，强化各级各类定点医药机构、经办机构、参保单位和参保人遵纪守法意识，全力营造共建诚信医保防线、维护基金安全的良好氛围。全县各级定点医疗机构、药店、诊所也积极行动，开展多种形式的宣传活动，充分利用公共电视屏幕及1.ED屏滚动播放打击欺诈骗保宣传动漫及宣传月标语，张贴宣传海报,组织医护人员开展维护医保基金安全万人签名承诺活动。二、着力全面监管，维护基金安全X.
3、根据XX市医疗保障局关于开展全市“血液透析”定点医疗机构专项检查治理工作的通知对县内X家医疗机构（县人民医院、县中医院、安康医院）血透诊疗行为进行专项治理工作，各透析医疗机构自查自纠违规重复收费XXXXXXX.XX元，现已全部退回医保基金账户。X.在日常稽查工作中，发现X县谐和医院X人挂床住院,违规金额XXXX.XX元。依据XX市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议规定，追回X县谐和医院违规费用XXXX.XX元；另追回X倍违规费用XXXXX.XX元，合计追回XXXXX.XX元。限X个工作日内整改，并约谈X县谐和医院负责人。X.根据举报线索，对X家村卫生室协助就医人员冒用他人身份就诊报销一事开展
4、专项核查，依据XX市基本医疗保险门诊服务协议规定，对其违规行为进行顶格处理，给予追回全部违规费用，另追回X倍费用处理，限X个工作日内整改，并对村卫生室负责人进行约谈。X根据市局关于开展XXXX年度医保基金专项治理自查自纠工作的通知，组织辖区内的XX家定点医疗机构进行自查自纠，其中有XX家定点医疗机构自查存在医保违规收费行为，合计退回医保基金账户XXXXXX.XX元。X.配合市医保局对X县中医院开展县二级医疗机构专项抽查检查工作，发现该院存在重复收费、超标准收费等医保违规费用XXXXX.XX元，依据XX市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议规定：追回X县中医院违规费用XXXXX.XX元；限X个工
5、作日内整改，并约谈X县中医院负责人。X.在县区交叉互查专项检查工作中，发现三觉镇中心卫生院存在超标准收费、重复收费的问题，涉及违规医保费用XXXXX.X元，现已全部追回医保基金账户。X、配合市医保局对X县精神病专科医院开展专项检查，对发现重复收费违规进行行政处罚处理，追回违规医保费用XX.X万元，给予X倍行政罚款XX.X万元。X.在进行年度抽查复查专项检查工作中，发现X县正华肛肠专科医院存在超限定违规用药情况，给予行政处罚。该院超限定用药涉及医保违规费用XXXX.X元，已全部退回医保基金账户，另外给于违规费用一倍罚款XXXXX元，已全部退回财政账户。X.加强部门联动，联合开展检查，X月份配合县
6、卫健委、市场监督管理局，三部门联合对全县XX家医药机构开展“一业一查”工作。XX.根据市医保局关于督促完成全市定点医疗机构现场稽核全覆盖的通知，对辖区内XX家定点医院和XXX家定点零售药店进行全覆盖检查，以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点，以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据，以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。XX.开展对大病保险、意外伤害的专项检查，对承办大病保险、意外伤害保险公司的内审制度、运行情况、基金使用情况、医保政策的执行及违规问题的处理情况进行检查，并延伸抽查相关的医疗机构进行核实，及时将检查情况上报市医保局。XX.规范医
7、疗机构血液透析工作，加强医疗保障基金监管，开展医保基金异地协查工作，在六安市医保局大力支持下，对六安世立医院和六安开发区医院开展血液透析专项监督检查。进一步规范县外慢性肾脏病门诊血液透析医保服务行为，解决异地就医透析参保患者的诉求，为参保群众提供良好的医疗保障服务。三、智能审核监管系统基本建成，实现医保违规行为事前事中智能审核监管XXXX年年底，覆盖全省的医保基金智能监管审核系统基本建成并投入使用，我县已基本实现对定点医药机构医保行为合规性全流程实时审核监管，监管的及时性、准确性得到有效提升，为下一步实现精准监管、有效开展医疗机构现场稽核打下坚实基础。XXXX年，通过医保基金日常稽查、全覆盖检
8、查、自查自纠、县区互查、专项检查、协议处理等监管措施，共追回全县定点医疗机构违规资金共XXX.XX万元；约谈医疗机构XX家，暂停医保结报X家，通报批评定点医疗机构XX家。医保基金违法违规问题专项整治进展情况的报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委第五巡察组对社保基金开展了专项巡察。XXXX年X月XX日市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。一、强化政治担当，严格履行整改主体责任局党组高度重视市委第五巡察组反馈的问题，把整改工作作为当前一项严肃的政治任务来抓，努力通过巡察整改推动医保事业长远发展。（一）深入领会精神，统
9、一思想认识。X月XX日巡察反馈会后，局党组立即围绕巡察反馈意见和市委巡察有关工作要求进行了专题学习讨论，并就做好巡察整改工作进行了研究部署，直面问题不足，深入反思检查，以坚决的态度、有效的办法、果断的措施，不折不扣地把巡察整改作为一项重大的政治任务抓紧抓好。（二）加强组织领导，压实整改责任。局党组切实承担起巡察整改主体责任，成立了由局党组书记、局长XX任组长，局党组副书记、副局长XXX任副组长，局机关各科室（中心）负责人为成员的巡察反馈问题整改工作领导小组。局党组书记认真履行巡察整改第一责任人职责，先后X次主持召开党组会议和专题调度会议，研究落实巡察整改任务，统筹抓好巡察整改工作。党组成员按照
10、职责分工，主动认领问题、主动承担责任、认真落实整改，形成了有效的整改合力。（三）细化整改措施，明确整改任务。局党组紧紧围绕巡察反馈意见和巡察整改工作要求，认真学习领会，深刻剖析原因，坚持做到举一反三，逐条逐项研究整改措施，制定下发了关于落实市委第五巡察组社保基金专项巡察反馈意见的整改方案。针对巡察反馈的问题，形成了整改任务清单,逐条研究整改措施，明确了责任领导、责任科室（中心）、责任人和整改时限，切实做到领导责任到位、任务分解到位、工作部署到位、制度机制到位。巡察反馈的XX个具体问题，已完成整改X个，基本完成X个，长期坚持整改X个。二、坚持问题导向，稳步推进整改工作落实X.未按规定将考核结果与
11、预算安排有效挂钩。整改措施：X.制定了XX市定点医疗机构年度考核、清算暂行办法。办法中明确了年度考核的组织、考核的项目内容及分工、各考核项目的评分标准、考核总分与年度清算的关联情况、清算办法、清算前提、清算方法等内容，从制度上确立了对定点医疗机构考核、住院医疗费用年度清算的规范化流程。X.针对某两家医院年度指标确定的问题，分别就XXXXXXXXXXXX三年这两家医院的费用发生情况做了梳理整治，并做出了简要说明。通过定点医疗机构考核、清算办法的制定，在制度、程序上杜绝这该类情况的再次发生。X.医保基金年度结算缺乏制度规范。整改措施：为加强对医疗机构的医保基金结算管理，制定了XX市定点医疗机构年度
12、住院费用清算谈判暂行办法。办法中确定了谈判时间、谈判人员及分工、谈判内容及流程、谈判结果，确立了谈判程序的规范性。X.违反规定挪用、支付、返还医保基金。整改措施：X.对提前拨付给某医院的医保基金已经从XXXX年当年的补偿款中进行了抵扣，此后再无提前拨付医保基金的现象。X.对少数死亡人员停保不及时。整改措施：X.收集了社保、民政、卫健、残联等四个部门的历史死亡人员数据，比对系统里所有参保数据，对还没停保的人员进行了暂时停保处理；X.制定了企业改制人员死亡停保管理暂行规定，明确定时收集相关死亡数据，及时进行停保处理。X.医疗监管信息系统作用发挥不充分。整改措施：医保新平台于X月XX日正式在XX上线
13、。省局于XX月X日至X日上线了医疗保障智能监管子系统、宏观决策大数据应用子系统和场景监控与生物特征识别管理子系统等相关业务子系统，并对XX相关业务人员进行了培训。我市可通过新系统对医保相关业务场景进行监控，系统将报警异常数据由相关业务人员处理，通过业务系统提高医保稽核和审核的工作效率，及时准确发现协议医药机构的违规行为，以保障医保业务基金的规范性好安全性。X.稽查审核专业技术力量薄弱。整改措施：X.拓宽引才渠道。积极向市委编办、组织部申报引进文字综合、医卫药学、金融财会等专业人才。X.我局出台了XX市医疗保障局关于进一步加强优秀年轻干部培养的实施方案，进一步健全培养机制，通过加强政治思想和理想
14、信念教育，业务培训、承担重要工作和专项任务以及各种形式的轮岗锻炼，使干部的业务技能、综合素质得到较大提升，努力培养年轻干部成为医保工作的“政策通”、“活字典”。X.稽查处理随意性大。整改措施：X.市医保局医药机构违规问题审核领导小组于XXXX年XX月XX日对四家医院的处理情况进行了集体复核。通过对相关情况进行回顾和研判，四家医院是由前后两次不同的联审会分别审议的。在同一次会议中，对不同医疗机构的处理标准保持了基本一致。但因各医院的问题性质轻重有所差异，对违规处理的裁量基准目前没有统一的量化标准，也存在前后两次联审会间隔时间较长，审议工作不够细致等因素，导致在把握问题的时候出现了一定的前后偏差。
15、根据法规部门的意见，遵循“一事不两罚”的原则，会议决定不再对四家医院的问题进行重复处理。X,针对问题立即整改。为完善稽查发现问题处理和日常稽核监督制度，进一步规范各项稽核检查工作，根据各项法律法规及相关规定结合本市实际制定了XX市医疗保障局稽核检查管理规程，该规程对稽核检查的范围、稽核检查的内容和方式、稽核检查的启动和审批程序、现场稽核检查行为规范、稽核发现问题的处理、稽核检查纪律等各方面内容均制定了标准，明确了工作机制。在今后的稽核发现问题处理中，将严格按照此规程和其他有关法律、法规操作。X.存在重复参保、重复报销的现象。整改措施：X.全省医疗保障信息平台于XXXX年X月XX日正式在XX上线
16、，新医保平台严格落实了“一人一证”，目前在湖南省内杜绝了重复参保现象。X.核查同一年度在城职、城居报销人员（相同身份证号码）共XXXX人，均同时两边参保，但没有重复享受医疗待遇，其中XXXX人在职工医保系统中均查实身份证与姓名准确，其余有X人没有办理社保卡,身份证信息不准确无法确认身份。X.核查李某某重复报销的费用，已于XXXX年X月退回违规资金至资阳医保。X.涉特殊群体医保监管乏力。整改措施：X,利用国家医保平台上线的契机，调整特困户县域内住院的政策，由原县级本地政策“县域内住院费用全额报销”修改为执行省级政策“县域内住院政策内费用全额报销”，特困户在县域内医院住院，需要自付政策外费用，有效
17、遏制了“免费住院”的现状。X.加强“达不到住院指征的特困户”住院专项治理。X月份，集中对县域内医院进行专项督查，严肃警示各医院必须严格控制住院指征，收取自付部分费用，对达不到住院指征但又不愿意办理出院的特困户，暂停其医保待遇并通报全区。X.多措并举以来，X月份高新区的特困户住院人次，较往年同期，由XXX人次，下降至XXX人次，下降了XX%O下一步，我们将继续加大“免自付费用”和“达不到住院指征”专项治理，有信心将特困户的住院控制在一个合理水平。X.制定下发关于进一步对有关特殊群体医保住院诊疗行为加强监管的通知(益医保发(XXXX)XX号)进一步强化涉特殊群体的医保监管。XX.对违规行为打击力度
18、不够。整改措施：X.认真做好XXXX年省“飞检”复核处理及基金追缴工作。针对省“飞检”发现的问题，组织全市定点医药机构进行自查自纠，责令退回违规资金。X.制定下发XX市医疗保障局关于开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作的通知（益医保函（XXXX）XX号）和转发湖南省医疗保障局湖南省卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知（湘医保函（XXXX）XX号），深入开展XXXX年度“两类机构”专项治理自查自纠、全覆盖检查和抽查复核及医保基金追缴工作，定点医药机构现场检查覆盖率达到XXX%。组织开展稽核工作，开展市“飞行检查”，XXXX年我局在全省XX
19、个市州基金监管工作年度绩效考核中评定为“优良”，排名靠前；XX市稽核中心在区县级考核中评定为“优秀”，排名第一；安化、南县、桃江三地医保局被评定为基金监管“优秀”。XX.协议医疗机构存在欺诈骗保问题。整改措施：X.认真部署全年工作。下发全年基金监管工作的通知和落实瞿海书记批示精神全面加强基金监管工作的通知，开展XXXX年”宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动。X.组织系列行动打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金行为。包括XXXX年定点医疗机构专项治理“回头看”、治理高值耗材实施改革、两次定点医药机构自查自纠、展开定点医疗机构飞行检查、开展定点医疗机构药品耗材专项治理、组织定点医药机构集中整治交
20、叉检查等。X.协同推进已移送处理案件查处进度。包括召开审计移交问题整改情况调度会，联合公安卫健召开打击欺诈骗保专项整治行动部门联席会。X.建立XX市医疗保障基金综合监管协同工作机制和打击欺诈骗取医保基金行为协同工作机制。X.向赫山区集中整治办交办某医院涉嫌违规问题，明确联合办案、依法办理和限时办结等要求。X.赫山区上报了对益医协办交(XXXX)X号交办函办理情况。三、立足长远长效，巩固提高巡察整改成果经过前一阶段的共同努力，市委第五巡察组巡察反馈意见的整改落实取得了阶段性成效。但我们也清醒地看到，全面从严治党和党风廉政建设永远在路上，整改工作还需继续努力、不断深化。我们将进一步提高政治站位，深
21、入学习习近平总书记关于巡视巡察工作重要讲话精神，进一步增强全面从严治党的政治自觉，持续深入地做好巡察反馈意见整改工作，切实将巡察成果转化为推动医保事业改革发展的强大动力。(一)持续用力，巩固扩大整改成果。坚持目标不变、标准不降、措施不软、力度不减，不放过任何一个问题、不忽视任何一个环节、不留下任何一个尾巴，确保巡察反馈的问题，件件有落实、事事有回音。对已经完成的整改事项,适时开展“回头看”，巩固整改成效；对正在推进解决的问题紧抓不放，加快工作进度，争取政策支持，持续抓好整改落实。以问题为指引，倒查制度漏洞，加强建章立制，对已经建立的各项制度，抓好执行落实，确保发挥作用；对党风廉政建设、严明党的
22、政治纪律、干部选拔任用等重点领域、重要环节，加大制度建设力度，完善制度体系，形成用制度管权管事管人的长效机制。(二)强化担当，严格落实主体责任。结合推进党史学习教育，进一步贯彻落实中央八项规定精神，严明党的政治纪律、政治规矩及工作纪律，严肃党内政治生活，确保党的路线方针政策、市委决策部署在全市医保系统得到不折不扣贯彻执行。严格落实党组主体责任，切实履行“一把手”第一责任人责任、分管领导分管责任、各级领导“一岗双责”，不断强化责任担当，层层传导工作压力，形成齐抓共管的工作格局，推动形成真管真严、敢管敢严、长管长严的工作氛围。(三)立足实际，推动医保事业长远发展。坚决落实上级决策部署，深入学习并落
23、实中央关于深化医疗保障制度改革的意见，结合XX实际，推动医疗保障制度改革。将巡察整改与落实中央、省委、市委决策部署结合起来，与围绕中心、服务大局结合起来，与推动医疗保障工作结合起来,确保巡察整改和医疗保障工作相互促进，不断提高医保现代化治理水平和治理能力，积极打造人民满意的服务型行政机关，在立足新发展阶段、贯彻新发展理念、服务新发展格局的征程中书写医保事业高质量发展的新篇章！医保基金监管专项治理工作情况汇报今年以来，县医保局根据县委、县政府要求及上级主管部门部署，持续推进打击欺诈骗保专项治理工作，长期以来形成的“医疗乱象”得到遏制，医疗服务行为逐步规范，医保基金安全进一步得到保障。XX月初以来
24、，在日常检查、随机抽查、季度评审、重点核查的基础上，启动了年底前全覆盖检查，现场核查了XX家医疗机构。XX月XX日媒体曝光太和县多家医疗机构骗保后，根据上级统一部署，进一步完善检查方案，突出排查重点，抓好定点医疗机构专项治理“回头看”和违规问题专项排查。现将有关情况汇报如下：一、今年专项治理工作开展情况继续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决维护医保基金安全，截至目前已追缴医保违规资金XXX万元。一是推进打击欺诈骗保专项治理。X月份起，按照省医保局统一部署，启动XXXX年打击欺诈骗保专项治理工作，会同县纪委监委、县卫健委、县市场监管局等部门，分别于X月X日、X月X日、XX月XX日召开三次联席会议，安
25、排部署专项治理措施，形成了打击欺诈骗保共识与合力。在XXX月份医疗机构自查自纠阶段，为统一医疗机构自查和全县医疗保障基金监管检查工作标准，县医保局结合实际印发了XX县医疗保障基金检查问题指南（第一版）等X份指导性文件。截至目前，县内定点医疗机构自查自纠涉及违规问题已经退缴XXX万元。二是定期开展季度病案评审。将定点医疗机构病案评审作为一项常态化监管手段，每季度评审一次，组织第三方机构进行病历评审。到XX月底，已完成两个季度的病案评审（第一季度疫情期间未组织），实现了有住院服务结算关系的定点医疗机构全覆盖，有力促进了医疗机构合理收治、合理检查、合理治疗、合理收费。两轮病案评审已经追缴违规金额XX
26、万元。三是加强现场监督检查。先后于X月份、XX月份、XX月份组织三批次集中监督检查行动，每次安排xX个核查组，由局领导带队、稽查稽核业务人员参加，对民营医疗机构重点检查是否存在诱导住院、虚假住院、包吃包住、将不符合住院指征病人收治住院、药品进销存不规范等违规行为；对县总医院重点检查贫困人口和五保户重复住院、小病大治、过度检查、体检式住院、乱收费、虚记费等违规行为；对乡镇卫生院重点检查门诊转住院、小病大治等违规行为。今年以来，共暂停定点医疗机构结算关系X家，累计处罚XXX万yc其中，X月份，突击检查早庙医院，处罚XX万元，暂停X个月；X月份，核查经开区医院，处罚XX万元，暂停X个月；X月份，核查
27、XX眼科医院，处罚XXXXX元；X月份，核查吴坪镇卫生院，处罚XXXX元；XX月份，核查、处罚县总医院骨科医保违规XX元，核查、处罚曲阳精神病医院XXX万元，核查、处罚盐化工医院XX万元，暂停同仁医院医保结算关系。XX月XX日，我局针对贫困人口就医领域易出现的过度医疗、降低住院标准入院、挂床住院等问题，组成三个检查组，集中开展了贫困人口医疗专项检查工作。初步核查发现，县总医院肿瘤四病区、康复医学科等科室滥收滥治贫困人口、贫困人口重复住院、过度检查、体检式住院、门诊转住院等现象比较严重。我局已通报县卫健委、县总医院，要求立即开展自查整改、限期退缴违规费用、处理责任医师。四是规范医疗费用审核结算。
28、日常审核使用滁州市医保智能审核数据挖掘系统进行数据初筛，对疑点数据进行核实、扣减支付。实行审核人员初审、复审制和定期轮岗。在市医保局指导下，已完成医保智能监控系统上线准备工作，明年X月X日起将在县总医院试点使用，X月X日起扩大到所有医疗机构。二、近期工作措施1.召开专题会议。XX月XX日上午，县医保局召开局和中心负责人会议，解读媒体曝光太和县多家医疗机构骗保案例，安排排查措施。XX月XX日上午，县医保局召开专题会议，传达省领导批示以及省医保局XX月XX日下午召开的全省定点机构专项整治“回头看”工作视频会议精神，学习领会国家、省、市医保局、卫健委最新文件精神。XX月XX日下午，县政府召开打击欺诈
29、骗保专项治理第三次联席会议,副县长黄保云出席会议并讲话，县纪委监委驻卫健委纪检监察组和打击欺诈骗保领导小组成员单位主要负责人参加会议。XX月XX日下午，县医保局、县卫健委联合召开全县定点医疗机构专项治理“回头看”暨警示教育工作会议，通报情况，再动员、再部署，传导维护医保基金安全责任，进一步清理整治“医疗乱象”。2,细化检查方案。在上级主管部门确定的诱导住院、虚假住院等检查重点基础上，还将举报次数多、群众反映多、被处罚过和自查自纠“零问题”的定点医疗机构，以及公立医疗机构医务人员违规向县外民营医院转送病人牟利作为检查重点。3.开展专项排查。我局已于XX月上旬，组织五个检查组，在全县范围内开展打击
30、欺诈骗专项治理全覆盖检查，目前已暂停了X家民营医院和X家定点药店医保服务协议，解除X家定点药店医保服务协议。按照上级部署的专项治理“回头看”和专项排查工作方案，重点排查和整治以“包吃包住、免费体检、车接车送、免费治疗、有偿推荐”等方式诱导住院、虚假住院、小病大治、买卖病人、乱收费等违规违法行为。三、专项治理“回头看”进展情况连日来，县医保局组织人员通过暗访、突击检查、现场核查、数据筛查等方式，对开展住院服务以及举报线索较多的定点医疗机构开展监督检查，已检查民营医疗机构XX家、县总医院病区XX个。XX月XX日晚间，组织检查组突击抽查XX医院、XX医院是否存在诱导住院、虚假住院等情况。现场检查发现
31、，同仁医院当日住院病人仅X人在院，对比病人来源，发现近半数病人来自桑涧镇。初步判断该院存在挂床住院的同时，病人来源相对集中，可能存在诱导住院行为。XX月XX日、XX日，我局对来自桑涧镇四个村的部分病人走访，初步认定该院存在免费治疗、车接车送的严重诱导住院行为，有X名住院病人为虚假住院。XX月XX日，已暂停其医保结算关系，对该院违规事实正在进一步调查。XX月XX日晚、XX日，组织检查组突击抽查了爱德医院、华康医院。对初步核查发现的华康医院外科手术收费项目与实际手术项目不符、妇产科无医嘱使用抗菌素、精神科监护收费、透析科高通透析器(FXXX)收费方式等问题，对初步核查发现的爱德医院透析科患者透析时
32、使用相关透析器型号均不相同、透析器采购无相关型号的出入库记录、药品“促红素”无指征长期使用和多记透析次数、多收费等问题，正组织专业人员进一步调查核实。医保基金违法违规问题专项整治情况报告今年以来，XX市医疗保障局紧紧围绕国家和省局部署，在打击欺诈骗保、开展专项治理、维护基金安全方面夯实基础、规范程序、创新方式、强化力度，营造出严管严控高压态势。为更好地落实医保基金监管职责，提升医保基金监管效能，规范协议医疗机构医疗服务行为，于X月XX日至X月X日组织开展了首次“双随机、一公开”执法检查，本次检查将“随机+公开”贯穿检查工作全过程，医保执法工作的震慑作用和成效进一步凸显。一、超前布局、精心准备，
33、方案制定“有重点”印发XX市医疗保障综合执法“双随机、一公开”监管工作实施方案，明确“双随机、一公开”总体要求和检查要点，规范“双随机、一公开”工作程序，执法责任落实、事中事后监管、依法行政履职均进一步细化。完善“一单两库”作为重中之重，确定双随机抽查事项清单X项，检查对象名录库录入XXX家医疗机构和XXXX家药店，检查人员名录库录入XXX名执法人员，确保了监管事项合法、监管对象全面、监管人员合格、监管分类准确、监管权责匹配。二、自行设计、动态抽检，检查过程“全随机”自行研发设计“双随机、一公开”行政监管智能抽取系统，并取得国家计算机软件著作权登记证书。X月XX日，通过云直播“双随机、一公开”
34、检查摇号仪式，现场随机抽取XX家医疗机构，随机选派XX名执法检查人员，做到全过程公开透明。检查启动后，全局一盘棋、工作一条心，所有人员XX小时待命，随时备战。三、以查带训、以查促改，执法加压“显实效”X月XX-XX日，以XX市大型医疗机构作为实操基地进行为期三天的岗前培训，通过医保网络监控、基金稽查、执法程序等实务操练，为开展好首次“双随机一公开”检查奠定能力基础。X月XX日-X月X日，组成X个执法检查组，由XX市医保综合执法支队各大队负责人为组长，随机抽取的执法人员为成员，分赴各县市区对XX家协议医疗机构开展执法检查。检查过程中，采取实地查看、资料查阅、现场询问等方式，发现违反药品目录、违反
35、价格管理部门制定的收费标准、超医院执业范围、虚计多计、串换项目五个大类XXX个问题，涉及医保基金XXXX余万元。四、能力提升、自律增强、检查结果“见真章”截至目前，此次检查已追回（退回）违法违规违约医保基金合计XXXX万余元，有效推动了XX市医保基金使用情况专项治理取得新成效。一是促进了全市医保执法能力的提升，强化了医保执法部门的组织协调能力，提高了医保基金监管执法人员的办案水平。作为全省第一支医保综合执法支队，围绕做强主责主业，打出了响亮的“第一枪”。二是引导协议医疗机构认真贯彻执行医保政策，严格遵守医保法律规定，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势，发挥了有力震慑作用。同时，推动了医疗
36、机构的自觉遵法守法和行业自律意识。三是实现了“网络监控一医保监察“一体化医保执法检查工作程序。通过提前谋划完善医保端、医院端大数据,形成各检查医院总体情况分析报告及XXX项指标数据详单,为实地检查指明方向，云端数据信息支援体系，也为分析研判提供了有力数据支撑。四是进一步增强了全市医保执法队伍的凝聚力和向心力，全体检查人员敬业奉献、奋勇争先、恪尽职守、加班加点，体现出较强的专业能力和优秀的个人素养。筛查数据、研判案情、找寻证据，每天连轴转，日均工作时长在XX个小时以上，检查组的同志舍小家顾大家，为维护全市医保基金安全贡献力量。五是掀起了全市打击欺诈骗保新高潮。各县市区积极借鉴做法，组织召开专题会议，强化业务培训，督促整改落实，并对本县市区协议医药机构参照开展全面检查。下步，XX市医保部门将继续坚持守土有责，守土尽责,全面推动各项医保基金监管措施的有效落地，全力打造专业高效、统一规范、文明公正的综合执法队伍，为全市医疗保障事业健康发展贡献力量。
