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1、医疗核心制度督导检查与整改措施仪封卫生院2019医疗核心制度督导检查与整改措施一、首诊医师负责制存在问题：1 .由于门诊患者众多,业务量大,医师无法为每个门诊患者都书写详细病历。2 .因门诊患者众多,业务量大,首诊医师无法对每一位患者负责到底。3 .对于需要转诊的患者,部分医师未按要求安排转诊。整改措施:1 .科室再次强调门诊病历书写的重要性,对于患者众多、业务量大的情况,可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗的患者,优先予以诊疗。2 .对于转诊患者,首诊医师必须以负责任的态度安排转诊。对于未能按规定书写病历的情况,要严格落实责任制。因病历书写不及时或未书写门诊病历而引发纠纷,
2、由个人承担责任,并与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度存在问题:对于常见病种,科室三级医师查房有时流于形式,内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况未能进行深入、全面的分析,未能充分体现上级医师的专业水平,且部分内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范,个别病历缺少或未反映出三级医师查房情况。整改措施:1.提高重视度,加大管理力度:科主任必须高度重视三级医师查房质量,完善相应管理机构,明确职责和责任,严格落实制度,确保从住院医师到主治医师、科主任逐级负责、层层把关。3 .规范临床医师查房行为,增强科室办理:各级医师必须遵守查房规程,做好充分准备,准时查房。科主任查房时,护士长和责
3、任护士应全程参与。低年资住院医师要带笔记本,记录科主任的点评内容。整个查房过程要严肃认真,使各级医师明确职责,增强责任心。4 .提高医疗文书质量,增强医师责任心:通过严格审查医疗文书的真实性、规范性和及时性,督促临床医生按规范完成医疗文书,并实行奖惩措施,对不规范行为给予严肃处理,从而增强各级医师的责任心,保证医疗文书质量。5 .加强业务研究,促进人才培养:通过业务研究加强基础理论知识,通过到上级医院培训学习和阅读医学杂志等方式,全面了解本专业现状和新进展,提高诊疗水平。6 .加强医德医风建设,强化“以人为本意识:医师要明确自己的角色和责任,深入了解患者的生理和需求,认真采集病史、规范细致体格
4、检查,确保不遗漏重要病史和体征,为患者提供周到细致的诊疗服务。三、会诊制度存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不吻合规定，多为低年资医师（会诊医师必须主治医师以上）。整改措施：高尺度严要求，贯彻执行会诊制度，增强门诊病历的办理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相干检查是否完备，讨论后总结病例，留意讨论是否能够办理问题，是
5、否达到讨论的目的。五：医患沟通制度存在问题：主管医师能够完成本职的沟通事情，但存在知情同意书告知、具名不规范、药品及一次性上下值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施：增强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度存在问题：医师对常见疾病的护理级别合用范围都了解，研究情况较好，但对于病情庞大、病情不稳定病历的护理级别掌握禁绝。整改措施：通过增强业务研究，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理事情，要求其完成相应级别的护理事情。七：危重病人抢救制度存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书
6、写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。整改措施：认真组织全科医师进一步研究，掌握制度的内容。研究本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。A：术前讨论制度存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善,对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：出生病例讨论制度存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡
7、患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施：研究本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意,每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。十一：交接班制度存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交
8、班者责令其改进。十二：医疗新手艺，新项目准入办理制度存在问题：本科室开展的新手艺均有卫生行政部分的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。渐渐完善。主要问题是开展新手艺的人员造就困难，研究机遇少，进步缓慢，不能做到真正的手艺领先。整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。十三：手术分级办理制度存在问题：未能按期对各手术医师举行考核评价，并根据评价结果举行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
