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1、机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出
2、了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。指南中的举荐看法依据2001年ISF提出的Delphi分级标准（表1）。指
3、南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据DeIPhi分级分为AE级，其中A级为最高。表1DeIPhi分级标准举荐级别一、危重症患者A至少有2项I级探讨结果支持B仅有1项I级探讨结果支持人工气道的选C仅有II级探讨结果支持择D至少有1项HI级探讨结果支持人工气道是E仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级为了保证气道通畅I大样本，随机探讨，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低而在生理气道与其II小样本，随机探讨，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高他气源之间建立的III非随机，同期比照探讨连接，分为上人工IV非随机，历史比照探讨和专家看法气道和下人工气V系列病例报道
4、，非比照探讨和专家看法道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗须要选择适当的人工气道。（一）建立人工气道1 .经口气管插管操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的状况下，简洁失败或出现并发症。经口气管插管适应征：严峻低氧血症或高碳酸血症，或其他缘由需较长时间机械通气
5、,又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危急；下呼吸道分泌物过多或出血，且清除实力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、堵塞、气管食道疹等严峻影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。禁忌征或相对禁忌征包括：张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰（如疑有颈椎骨折2 .经鼻气管插管较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：紧急抢救，特殊是院前急救；严峻鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，
6、如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；颅底骨折。与经口气管插管比较：经口气管插管削减了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有亲密关系。因此，若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作娴熟，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。3 .逆行气管插管术指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；无法张口；穿刺点
7、肿瘤或感染；严峻凝血功能障碍；不合作者。上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。前者适用：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气管插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道堵塞，此时需留意凝血功能障碍者的鼻咽出血。举荐看法h机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（举荐级别：D级）（二）气管切开的选择对于须要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，削减呼吸机相关性
8、肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。这个建议并没有很强的探讨结果支持，是建立在专家的阅历之上。之后，有探讨比较了“早期”和“晚期”气管切开，探讨“最佳”气管切开时机。探讨发觉，早期选择气管切开术，可以削减机械通气天数和ICU住院天数，削减呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，这个观点尚须要大样本的RCT探讨。对于“早期”的准确定义尚未统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前.，越
9、来越多的探讨倾向无需到21天后，2周内可考虑气管切开“1.气管切开术适应征：预期或须要较长时间机械通气治疗；上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除实力差；削减通气死腔，利于机械通气支持；因喉部疾病致狭窄或堵塞无法气管插管；头颈部大手术或严峻创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。高位颈椎损伤。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。以下状况气管切开应慎重：切开部位的感染或化脓；切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；严峻凝血功能障碍，如充满性血管内凝血、特发性血小板削减症等。经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简洁、快
10、捷，手术创伤小等特点，临床探讨表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和削减ICU住院天数，以及削减并发症的发生率，但临床效果尚需进一步探讨。举荐看法2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（举荐级别:C级）二、人工气道的管理机械通气的患者应通过各种指标刚好评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，在容量限制机械通气时气道峰压是否增加，在压力限制机械通气时潮气量是否削减，患者是否不能进行有效地咳嗽，气道内可否见到分泌物等，应通过气道吸引确保分泌物的充分引流。（一）气囊压的监测高容低压套囊压力在25cmH20-30cmH20之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌
11、注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管搂，拔管后气管狭窄等并发症。Granja在一项95人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄。要留意气道压对套囊封闭压的影响，GUyton所做的一项15例患者的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，假如气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤。高容低压套囊不须要间断放气。举荐看法3：应常规监测人工气道的气囊压力（举荐级别：C级）（二）持续声门下吸引当运用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相
12、关肺炎的发生，降低其发生率。KoUef的一项以343例心脏外科患者为对象的探讨表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。另有多个临床随机比照试验表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，削减革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染件。举荐看法4：有条件的状况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（举荐级别B级）（三）气道湿化机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）；被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）汲取患者呼出气的热量和水份进行
13、吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37C,相对湿度100%,以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵塞呼吸机管路发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，因能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功，故不举荐在慢性呼衰尤其在撤机困难的患者运用；Kirton曾报道人工鼻（热湿交换器型）较加热型湿化器能削减院内获得性肺炎的发生，近年来多个随机比照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上并无明显差异“51明有多个临床试验表明吸痰前滴入生理盐
14、水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降，因此存在肺部感染的患者不举荐常规应用“7-221,可选择性应用痰液稀释。举荐看法5：机械通气时应实施气道湿化（举荐级别：C级）（四）呼吸机管路的更换不应以限制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提示较长时间更换管路并不增加VAP的发生率，但关于管路运用的平安时间尚无定论。Graven等四对24小时与48小时更换呼吸机管路进行比较，发觉在吸气相气体培育或管道细菌定植培育均无差异。由Kollef和HeSS等123,24两个多中心随机比照探讨提出：48小时与七天更换管路比较，每七天更换与不更换均没有增加VAP发病率且可明显降低医疗费用。国内也有类
15、似报道比较七天与一天对VAP发生率的影响，一样认为频繁更换管路会增加VAP的发生率。虽然管路中冷凝水与VAP的关系缺乏证据，但应避开管路中聚积过多的冷凝水，更要避开过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避开管路内被污染，一旦发觉应刚好清除。举荐看法6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应刚好更换。（举荐级别B级）三、机械通气的目的和应用指征（一）目的机械通气的生理学作用四，261：供应肯定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；供应吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EI1.V）和呼气末肺容积（EE1.V）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解
16、呼吸肌疲惫。因此，应用机械通气可达到以下临床目的BN%1 .订正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCo2和PH得以改善。通常应使PaCo2和PH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如CC）PD）应达到缓解期水平。对存在气压伤较高风险的患者，应适当限制气道压水平。2 .订正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和削减呼吸功耗等手段以订正低氧血症。机械通气改善氧合的基本目标是Pa260mmHg或SaO290%o动脉氧含量（CaO2）与PaCh和血红蛋白（HB）有关，而氧输送量（DO2）不但与CaOz有关，还与心输出量有关，因此，为了改善组织缺氧应考虑上述因素对DCh的
17、影响。3 .降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲惫：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严峻者出现呼吸肌疲惫。对这类患者适时地运用机械通气可以削减呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲惫的目的。4 .防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。5 .为平安运用冷静和肌松剂供应通气保障：对于须要抑制或完全消退自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为运用冷静和肌松剂供应通气保障。6 .稳定胸壁：在某些状况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严峻
18、受损，此时机械通气可通过机械性的扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。（二）应用指征在出现较为严峻的呼吸功能障碍时，应运用机械通气。假如延迟实施机械通气，患者因严峻低氧和CCh潴留而出现多脏器功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。符合下述条件应实施机械通气：经主动治疗后病情仍接着恶化；意识障碍；呼吸形式严峻异样，如呼吸频率3540次/分或68次/分，呼吸节律异样，自主呼吸微弱或消逝；血气分析提示严峻通气和/或氧合障碍：Pa250mmHg,尤其是充分氧疗后仍呼吸频率、触发敏感度临床应用：BlPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，压力时间均可独立调
19、整，可转化为反比BlPAP或气道压力释放通气（APRV）；BIPAP通气时患者的自主呼吸少受干扰，当高压时间持续较长时，增加平均气道压，可明显改善患者的氧合；BIPAP通气时可由限制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。该模式具有压力限制模式特点，但在高压水平又允许患者自主呼吸；与PSV合用时，患者简洁从限制呼吸向自主呼吸过渡。因此，该模式既适用于氧合障碍型呼吸衰竭，亦适用于通气障碍型呼吸衰竭。6 .其它模式高频振荡通气（HFOV）高频振荡通气（HFoV）是目前全部高频通气中频率最高的一种，可达1517Hz.由于频率高，每次潮气量接近或小于解剖死腔。其主动的呼气原理（即呼气时系统
20、呈负压，将气体抽吸出体外），保证了二氧化碳的排出，侧枝气流供应使气体充分湿化。HFoV通过提高肺容积、削减吸呼相的压差、降低肺泡压（仅为常规正压通气的1/51/15）、避开高浓度吸氧等以改善氧合及削减肺损伤，是目前先进的高频通气技术。应用指征：主要用于重症ARDS患者：Fi020.6时Pa02/Fi0224hrs,并且平均气道压（MAP）20CmH2。（或PEEp15CmH2。），或氧合指数20（氧合指数=平均气道压X吸入氧浓度Xl00/氧分压）。参数设置平均气道压（MAP）：为基础气道压，其大小与PaOz关系最为亲密。初始设置：高于常规通气MAP24cmH2,之后依据氧合和血流淌力学调整，最
21、高不超过45CmH2。FiO2与MAP协作，尽量使Fi29%,若不能达上述目标，即可加用PEEP增加平均气道压，应用冷静剂或肌松剂；若适当PEEP和MAP可以使Sa（V9（应保持最低的FiO2。（七）PEEP的设定设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPl引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与Fi2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（1.IP）或1.IP之上2c0;还可依据PEEPi指导PEEP的调整，外
22、源性PEEP水平大约为PEEPi的80乐以不增加总PEEP为原则。七、机械通气的并发症机械通气是重要的生命支持手段之一，但机械通气也会带来一些并发症，甚至是致命的1531O合理应用机械通气将有助于削减甚至避开并发症的产生。因此，了解机械通气的并发症,具有重要的临床意义。（一）气管插管相关的并发症人工气道是经口/经鼻插入或经气管切开处插入气管所建立的气体通道。临床上常用的人工气道是气管插管和气管切开。1 .导管易位插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应马上听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼
23、吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发觉气胸应马上处理，同时摄X光片确认导管位置。2 .气道损伤困难插管和急诊插管简洁损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异样，气道松弛。留意插管时动作温柔，精确，留管时间尽可能缩短可削减类似并发症的发生。气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。应运用低压高容量气囊，避开充气压力过高，有条件监测气囊压力，低于25CmH2。能削减这类并发症m1.3 .人工气道梗阻人工气道梗阻是人工气道最为严峻的临床急症，常威逼患者生命。导致气道梗阻的常见缘由包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物堵塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌
24、顿于隆突、气管侧壁或支气管。实行措施防止气道梗阻可能更为重要，仔细的护理、亲密的视察、刚好的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于未然的作用。一旦发生气道梗阻，应实行以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应马上拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。4 .气道出血人工气道的患者出现气道出血，特殊是大量鲜红色血液从气道涌出时，往往威逼患者生命，须要紧急处理。气道出血的常见缘由包括：气道抽吸、气道腐蚀等。一旦出现气道出血,应针对缘由，刚好处理。5 .气管切开的常见并发症气管切开是建立人工气道的常用手段之一。由于气管切开使气流不经过上呼吸道，因此,与气管插管相比，气管切开具有很多优点：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗；能够经进食，可作口腔护理；患者耐受性好。尽管具有上述优点，但气管切开也可引起很多并
