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1、产前检查记录表产科编号：等卡日期：建卡单位:_住院号：始名：实足年龄岁籍贯：文化程度：职业：工作单位：家庭住址县（区）乡电话：月经史末次月经预产期胎次产次婚姻史：结婚年龄亲缘结婚爱人：姓名年龄工作单位健康情况现孕史妊娠反应：无、有（孕月）初感胎动未感（孕月）剧吐阴道出血发热过敏服药病毒感染接触为害物质服避孕药其它妊娘史胎次B期足月早产引产人流自然流产-异位妊娠一葡卷胎死胎死产新生儿死亡另女存亡形顺产胎吸产助剖宫产其它既往史心肺肝肾高血压鞘尿病甲亢过敏史精神病血液病痛痫手术史其他双胎高血压糖尿病遗传病精神病痴呆畸形其他本人爱人体检基琳加压mmHg血压mmHg身高cm体重kg体重指数：kgm甲状腺
2、心肺肝脾乳头脊柱四肢浮肿腔反射静脉曲张其他妇检外阴阴道宫颈宫体附件一盆盘一l-l一潞棘间径能崎间径佛耻外径坐骨结节间径辅助检查血常规尿常规白带常规血型RPRHIVHBsAg产前筛查肾功肝功糖筛查B超心电图其他高危评分毕周高危因素评分保健指导：初诊诊断hGP周宫内妊娠2、病史询问者检查者入院日期主诉诊断签名：处理：转诊无仃（原因：孕产妇系统保健卡（外卡4）产后访视和产后42天健康检查记录表姓名：编号口口-口口口口口项目产后访视产后42天健康检杳随访日期年月日年月日体温CT一般健康情况一般心理状况血压/mmHg/mmHg乳房1未见异常2异常口1未见异常2异常口恶露1未见异常2异常口1未见异常2异常
3、口子宫1未见异常2异常1未见异常2异常伤1未见异常2异常1未见异常2异常其他分类1未见异常2异常口1已恢第2未恢复口指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养/1性保健/2避孕口3纯母乳喂养6个月4其它结案与转诊I无转诊2有转诊原因：机构及科室：1结案口2转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名分娩情况分娩日期：年月日分娩孕周：一周分娩地点：阵缩开始月日午时胎膜破裂Jl日:午时，自破、人工，羊水：清、浊1。11。山。上宫口开全月日下午时第一产程时分胎儿娩出月日。午时第二产程时分胎盘娩出月日。午时第三产程时一分总产程时一分分娩方式：顺产手术产：胎吸、臀助、臀牵、产钳、剖宫产、其
4、它一胎方位：胎盘情况：完整、不完整自产、手剥胎膜：完整、不完整会阴情况破裂：0、I、II、III、切开新生儿胎别（单、双）性别（男、女）出生体重克活产、死胎、死产、窒息APgar评分（1分钟）：一分8分者5分钟后再评：分产时出血量ml产后2小时出血量ml产后血压/mmHg产时并发症：滞产、胎膜早破、胎儿窘迫、子痫、脐带异常（脱垂、过长、过短、扭转）子宫破裂、软产道损伤、产后出血、其它接生者：医务人员、乡村医生、接生员、其它（旧法）住院日期：年一月一日出院日期：年一月一日登记者：备注卒周宫高腹围下限标准上限下限标准上限201519228188211620237581.589221720.5247
5、682.589.5231821.524.57783.590.524192225.577.584.591.52519.52326.578.58592.52620.5242779.586932721.524.52880.587942822.525.52981.588952923263082.5899630242730.5839097312527.531.58490.597.5322628.532.38591.598.5332729.5338692.599.5342830348793100.53528.53134.588941013629.531.53589951023730323689.595.5102.53830.53336.590961033930.533.5379196.5103.54031343791.596.5103.54131343791.597104423134.5379297104日期孕周自觉症状胎动体重血压宫高腹困胎位胎心先露浮肿尿蛋白血色素高危评分指导与处理预约日期检查单位检杳者
