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大学辐射工作申请审批表所在院系实验室名称实验室负责人手机电子邮箱联系人申请开展辐射工作的理由拟开展辐射工作的场所用性素线情使射位射置况拟放同和装购置自校内转让放射性同位素名称射线装置名称放射性同位素活度射线装置台数拟配备的辐射工作管理人员（须为在职人员）姓名专业手机现从事工作电子邮箱实验室承诺本实验室将依照国家和学校辐射安全管理有关规定，办理核技术应用项目环境影响评价手续和竣工验收手续并依法取得环境保护主管部门的许可后，再正式开展辐射工作。本实验室将严格执行相关规定，落实辐射工作的日常规范管理。实验室负责人（签名）：年月日院系意见负责人签名：（单位公章）年月日实验室与设备管理处意见（单位公章）年月日
