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断路作业许可证许可证编号:申请单位申请人作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止安全作业许可证编号断路地段示意图及相关说明（可附图表示）：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯，要求离地距离1.5m,不低于Im4其他安全措施：实施安全教育人施工作业人员申请部门负责人意见：签字：年月日时属地部门负责人意见：签字：年月日时完工验收：各项作业工作完成，现场清理干净道路恢复通畅口签字：年月日时注：1.断路作业不得代替动土作业。2.本表一式三联，第一联作业单位留存，第二联属地部门留存，第三联建筑工程部门留存。3.作业证保存期限至少为一年。
