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1、赣肿医办字202*173号关于对“医疗质量万里行暨抗菌药物临床应用专项整治”所列问题进行整改的通知各科室：10月下旬，卫生部检查组一行对我院医疗质量万里行暨抗菌药物临床应用专项整治工作进行了检查督导。期间，专家组查找出了系列问题，对此，我院进行了梳理分类和责任分工。请各科室遵照整改意见和责任分工认真整改，并将整改结果于2012年12月31日前发送至院医务科邮箱：o特此通知。附件1.卫生部抗菌药物专项检查组督导检查情况反馈及整改意见附件2：卫生部药事管理组督导检查情况反馈及整改意见附件3：卫生部护理组督导检查情况反馈及整改意见务实、求精、团结、开拓附件4：卫生部高值耗材组督导检查情况反馈及整改意
2、附件5：卫生部财务组督导检查情况反馈及整改意见附件6：卫生部物价组督导检查情况反馈及整改意见附件7：卫生部临床用血组督导检查情况反馈及整改意见附件8：卫生部院感组督导检查情况反馈及整改意见附件9：卫生部管理组督导检查情况反馈及整改意见2012年12月10日某某省肿瘤医院办公室2012年12月10日印发本文为word文档，可编辑修改附件1：卫生部抗菌药物专项检查组督导检查情况反馈及整改意见存在的问题整改意见责任领导责任部门责任人整改时间备注抗菌药物临床应用管理的组织架构中各部门职能和分工方面还有待进一步明确和落实。完善抗菌药物临床应用管理小组及制度，明确分工，职责分明钟军徐仁根药剂科医务科年底前
3、建议进一步完善抗菌药物临床应用管理小组工作会议制度，要由分管院长主持，要2/3以上人员签到，要有明确的议题和决议等。完善抗菌药物临床应用管理小组工作会议制度，定期组织会议，做好相关记录钟军徐仁根药剂科医务科年底前202*年责任状全院完全一样，没有202*年全院科室监测指标及分析材料，制定202*年责任状缺乏科学依据，要明确规定各科室主要抗菌药物使用指标、主要奖惩办法。做好全院科室指标监测及分析，制定科学合理的责任状徐仁根钟军医务科药剂科202*年责任状制定时对临床抗菌药物应用均能做到定期监管、奖惩落实完善临床抗菌药物应用奖惩制度徐仁根钟军医务科药剂科年底前1、在医嘱系统中未设置抗菌药物权限限制
4、，住院医师在医嘱系统中可以开出限制级抗菌药物：2、抗菌药物品规中没有头花喳咻，客观上导致一类切口手术预防用药以头弛噬肝钠等为主。按照卫生部关于抗菌药物临床管理38号文规定，在我院抗菌药物目录中纳入头施喳啾或头花拉定品种。钟军徐仁根药剂科信息科1、新系统上线时2、年底前特殊级抗菌药物有使用管理制度和流程，但会诊申请单和会诊记录不完善。建立健全特殊级抗菌药物会诊制度徐仁根医务科宣布之日起抗菌药物使用强度、使用率、门急诊抗菌药物处方比方面，有不达标加强抗菌药物合理使用的监管徐仁根钟军医务科药剂科宣布之日起I类切口手术在预防使用抗菌药物比例、品种选择合理率、用药时机合理率、使用疗程合理率方面，存在不足
5、，并存在I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况。预防使用抗菌药物比例31%.加强I类切口的监管钟军徐仁根药剂科医务科宣布之日起行政职能科室人员抗菌药物有授权但无培训，病区无处方操作权限。定期组织培训徐仁根医务科培训年底前数据汇总全手工操作，排名前十名未分科列出，要求信息科统计抗菌药物所有数据（如使用率、使用强度、处方点评等），处方点评抽取25%权限医生没有信息系统支撑。在信息科的协助下完成钟军徐仁根药剂科信息科新系统上线时务实、求精、团结、开拓门急诊抗菌药物使用率太高，未干预及整治加强门急诊抗菌药物监管徐仁根钟军医务科药剂科宣布之日起局麻记录单手术时间记录不详，术后抗菌药物用药偏长。加强手术病
6、人抗菌药物合理应用的管理徐仁根医务科宣布之日起引进抗菌药物新药要体现抗菌药物小组职责。程序：临床医生提出申请交药学部，药学部提出意见，交抗菌药物领导小组上会。按正规程序进行运行钟军药剂科宣布之日起抗菌药物每月数量及金额排名前十位的未做分析及未有干预措施按要求进行分析和干预钟军徐仁根药剂科医务科宣布之日起附件2：卫生W用药事管理组督导检查情况反馈及整改意见存在的问题整改意见责任领导责任部门责任人整改时间备注在特殊药品制度落实方面不到位，如特殊药品入库未脸收到最小包装；药库房保管人员仅一人，不符合麻醉药品入库双人复核的要求；药房不常用麻醉药品品种基数过大：空安祇存储未加锁；手术室大多存在剩余药液处
7、理不规范的情形，剩余药液量较大，存在安全隐患。设置西药库保管员二人岗位，加强药品管理法知识的培训，保证麻精药品验收到最小单位，符合药品双人验收入库复核的要求。按照临床日常用量，各科室合理设置麻醉药品基数，麻醉科对剩余药液已做好销毁记录，消除安全隐患。钟军药剂科宣布之日起手写处方字迹较为潦草：还存在处方中临床诊断非特殊情况下采用英文缩写、用法用量书写不规范、药物选择不适宜、超7日用量不注明理由、分解处方等情形。已实行电子处方，加强医生和药剂人员的处方管理办法的培训，严格执行处方管理办法的规定徐仁根钟军医务科药剂科宣布之日起未对用量、金额排名靠前或使用异常的品种进行合理性分析，并采取必要的措施。利
8、用信息化手段对医院药品金额和数量排名前十位的或使用异常的品种进行合理性分析，分析结果报院领导及在药事会上通报，必要时采取干预措施。钟军药剂科宣布之日起部分医院门诊药房、中心药房、药库房药品存储条件及环境还比较简晒。新大楼设置中，改善药品库房和中心药房的药品储存条件，建议不要设置于地下，保障药品储存的照明和通风，保证药品质量。建议增加门诊药房的药品储存面积。钟军药剂科总务科宣布之日起药库冰柜需更换要有温控设备的，药库药品待验区要有清晰界限药剂科申请，器械科配合钟军某金高药剂科器械科宣布之日起静配室没有验收，不能配药，按每天配置量来核算，配置室面积是不够的。尽快做好准备，申请险收钟军药剂科宣布之日
9、起用药量排名前十位的药品未做合理性用药分析及采取相应措施，按要求分析及采取相应措施钟军徐仁根药剂科信息科宣布之日起门急诊处方：二类精神药处方一某开具太多，多达60粒。处方调配和复核人员都是同一个人签字较多。1、按要求开具处方；2、处方处方调配和复核人员各负其责钟军药剂科宣布之日起附件3:卫生部护理组督导检查情况反馈及整改意见存在的问题整改意见责任领导责任部门责任人整改时间备注护理人力资源严重短块：难以实现能级对应，分工扁平化责任整体护理模式。根据临床护理工作量，加大护理人力资源配置。某金高护理部宣布之日起部分年轻护士长基础护理知识欠缺：病区管理、急诊、抢救室管理不到位，加床多、陪客多、杂物多，
10、无处置室，无菌区域与清洁区域混淆，易发生产生交叉感染。(1)护理部制定详细的护理管理人员培训、考核计划并落实到位。(2)护士长要加强病区等环境卫生管理。(3)护理部对全院治疗室物品、药品、标签等进行统一规范管理。某金高护理部宣布之日起部分护理人员运用护理程序解决问题的能力欠缺：危重病人缺乏动态评估，护理级别与病情不符，护理评估与实际不符，护理问题不确切，护理措施不到位，做了未写、写了未做、记录无效。(1)认真落实全院、科室护理业务查房安排，针对病人个案的实际情况，按照护理程序全过程进行讨论、学习，来提高护理人员解决护理问题的能力：(2)护士长落实科室业务学习，根据科室疾病特点组织护士学习，应用
11、以个案讨论式为主的学习方法，提高护士解决护理问题的能力和提高护士专业知识水平。(3)护士长多与科主任沟通，护理级别不仅依据患者病情，还应考虑到患者生活自理能力，做到护理级别与病情相符；某金高护理部宣布之日起分层培训未突出重点(年轻护士)制定详细的护理人员分层级培训计划，继续实施我院学分手册管理模式，将每个层级护理人员的培训内容做好记录，做到培训重点突出、层次分明、科学合理。某金高护理部宣布之日起后勤支持保障系统不到位(营养、配送)膳食科已解散，营养师已改行，需重新组建，开展营养配餐某金高钟军护理部总务科宣布之日起病房加床严重，病人过多，输液量过大，受检科室内二科检查当日病人总数177人，静脉输
12、液患者135人，病房管理秩序较乱，护理工作难以达到要求(1)督导内二科护士长将治疗室管理、病房环境等认真整理。(2)护士长要根据工作量弹性排班，满足工作需要。(2)护士长加强与科主任、医生沟通，尽量适当控制病人加床数量，提高护理质量。某金高护理部宣布之日起ICU的专科护士培训计划和年度科室学习计划未结合科室工作实际各专科护士的培训要结合专科特点和护士实际能力开展不同层次的培训并落到实处，护理部将对科室专科培训年度计划、落实情况进行把关。某金高护理部宣布之日起病房存在男女混住情况床位安排时，尽量避免男女混住现象，无法避免时，在行特殊操作时使用屏风遮挡，保护患者隐私。某金高护理部宣布之日起附件4：
13、卫生部高值耗材组督导检查情况反馈及整改意见存在的问题整改意见责任领导责任部门及责任人整改时间备注提高高值耗材的信息化管理水平，细化高值耗材的管理，使其更完善、更全面。以医院信息化管理系统为平台，加强高值耗材追朔管理。某金高器械科宣布之日起高值医用耗材申批程序很规范，申批单内容很完整，但是审批程序最好能在手术前完成。高值医用耗材申购单必须在手术前三天完成审批手续，逾期不予受理。某金高器械科、手术科室宣布之日起部分科室的病历“患者知情同意书”项目不全，内容不完整，有空白处加强病历“患者知情同意书”执行情况的监管。徐仁根某金高医务科器械科、手术科室宣布之日起附件5：卫生部财务组督导检查情况反馈及整改
14、意见存在的问题整改意见责任领导责任部门及责任人整改时间备注未实施全成本核算逐步实行全成本核算徐仁根财务科宣布之日起每月经济运行分析不够，奖金二次分配监管不够我院目前开展的是季、半年、年度财务指标分析，月度有部分经济指标分析徐仁根财务科宣布之日起建议科室配备成本核算、物价管理、资产管理、医保管理四位一体管理员此建议由医院来定徐仁根财务科宣布之日起经济合同管理应更加严谨，合同汇签流程中应留下财务、审计、监察等部门的痕迹。建议财务、审计、监察等部门参与经济合同全流程工作，合同汇签时要提交到监察室，大的经济合同请法律顾问阅完后签字徐仁根某智财务科牵头，审计监察配合宣布之日起附件6:卫生部物价组督导检查
15、情况反馈及整改意见存在的问题整改意见责任领导责任部门及责任人整改时间备注由于信息化基础薄弱，存在多收、少收或漏收费现象。每月加大对临床及医技科室收费情况的督查力度，增加抽查病历的比率某智审计科宣布之日起个别物价员对医疗收费价格政策不是很熟悉。督促物价员尽快熟悉医疗收费价格政策，有机会参加有关物价知识培训班，以提高物价员的业务能力某智审计科宣布之日起附件7：卫生部临床用血组督导检查情况反馈及整改意见存在的问题整改意见责任领导责任部门及责任人整改时间备注规范管理，增加投入，更新设备，落实卫生部对输血科经济管理和分配的要求逐步达到要求医院宣布之日起细化和规范相关的规章制度和工作记录，特别是对临床科室
16、和医师用血的评价和公示制度。尽快制定制度，开展工作，落实好85号部长令徐仁根医务科输血科宣布之日起探索配合血站进行合理的互助献血的方式方法。正在与血液中心联系探索最佳方法徐仁根输血科宣布之日起未开展节约用血新技术正在加紧调研开展的可能徐仁根输血科宣布之日起附件8：卫生部院感组督导检查情况反馈及整改意见存在的问题整改意见责任领导责任部门责任人整改时间备注医院感染重点科室的硬件条件较差，布局流程不合理，还缺少必要的设施设备。向相关领导和器械科提出加速购进自动清洗机和胃镜；新病房大楼建成后才能解决房屋结构布局。钟军温晓甦院感科总务科宣布之日起院感科应重视并制定较为详实的规章制度和工作计划，依照计划落
17、实医院感染监控措施，认真总结，发现问题和薄弱环节，在医院感染控制工作中充分体现持续质量对有关医院感染的制度、无菌操作规范、预防控制措施进行全面更新，同时将电子版发到全院相关科室，并对各科室进行文件更新。将每次检查结果的总结内容进行了充实，增加持续改进和跟踪追查内容。温晓甦院感科宣布之日起改进。院感专职人员应继续提升对医院感染聚集性发生识别的敏锐性和筑别能力，医院感染暴发的监测、调查、报告、处置和总结还需进一步规范。此次更新文件要求全科人员尽量参与，将其视为一次学习和整理知识的机会。认真学习与工作相关的各方面专业知识，提高职能管理能力。温晓甦院感科宣布之日起ICU病房医院感染目标性监测的数据如医
18、院感染发生率、导管相关性血流感染率、呼吸机相关性肺炎发生率等数据过低。呼吸机管道的清洁流程不合规范。ICU院感监测数据过低，与我院ICU只是胸外科的病人术后复苏过渡场所，并非全院的重症监护病房有关。供应室的自动清洗机采购到位后，可彻底解决全院呼吸机管道的清洗不合格问题。温晓甦院感科胸夕卜科宣布之日起供应室：在灭菌监测中的生物监测结果中要同时写上对照管的培养结果。细菌室已在所有生物监测报告单上将对照管结果全补上了。温晓甦院感科供应室已解决手术室：没有专用电梯、布局不合理；等离子低温灭菌器的指示卡记录本上要同时用文字表述和说明情况。此乃房屋结构问题，待新病房大楼建成使用后才可解决。手术室已表态将在
19、低温灭菌器的记录卡上标上文字记录，院感科以后会定期督查。钟军温晓甦院感科手术室宣布之日起医疗垃圾暂存间有近三分之一绿色医疗废物运输桶，而不是有生物安全标识的黄色医疗废物运输桶。爱卫办已向保洁公司交涉了，表示以后不会再出现此问题。温晓甦院感科宣布之日起附件9:卫生部管理组督导检查情况反馈及整改意见存在的问题整改意见责任领导责任部门责任人整改时间备注医院基础设施条件较差，病房及急诊条件、流程、无障碍通道等欠合理。待各科室根据自身业务提出具体方案和要求，总务科配合解决。钟军总务科宣布之日起医院的信息化建设较滞后，尚未建立电子病历等系统，尤其是电子病历等系统在收集信息、上质控、不良事件报告等方面功能不
20、全。新系统上线后开发徐仁根信息科医院门诊预约诊疗比例尚较低1、将所有专家号源均优先满足预约挂号需求：2、加大预约挂号的宣传力度：3、按照“预约优先”的原则让预约挂号的患者优先就诊；4、组织导诊台护士、挂号窗口人员学习预约工作的方法、流程及相关的制度。温晓甦门办宣布之日起医院高峰时间病人拥挤明显，建议做好分时段预约诊疗和使用叫号系统等手段。做好分时段预约诊疗和增设叫号系统徐仁根医技科室（放射科）年底前警示标志不够（装修、改造等处）已增加相关标识钟军基建办已完成科室质量管理与控制小组需健全并应该认真开展质控活动及规范记录。完善各科质量管理与控制小组及工作制度与职责，落实质控员的工作。规范质控八大本
21、的书写及质控记录，每个月至少一次。徐仁根医务科临床科室202*年上半年在“交接班”“病历书写规范”等核心制度的执行和落实情况上发现很多问题重新修订“交班本”及运行病历质控奖惩办法，认真贯彻落实医疗核心制度，定期组织病历书写基本规范培训。徐仁根医务科临床科室宣布之日起进一步加强开展临床路径等工作，扩大这些项目开展比例统计全院发病率较高的病种，纳入临床路径管理，加强路径专项管理，定期进行统计分析。徐仁根医务科、相关临床科室年底前急救知识的培训需要进一步加强，尤其是对医生的心肺复苏新标准的培训；病区及相关医技科室的急救器材（如简易呼吸器等）需要配备加强急救知识的培训，医技科室的配备急救器材徐仁根医务
22、科、相关临床科室、放疗技术科宣布之日起加强手术人员的技术档案的规范建立和管理完善手术医师分级授权制度，建立严格的手术分级授权审批程序，每年一次进行初次审批及再授权徐仁根医务科宣布之日起医疗质量控制考核体系不够完善。完善医疗质量控制考核体系徐仁根医务科202*年上半年医院财务大额度资金使用的公示做的不够：请提交院办公会讨论，多少资金公布，以什么途径公布，并在监察室备案某智监察室宣布之日起开展满意度第三方测评，满意度更加真实，可信。1、不定期的到病房进行测评，增加可信度2、请提交院办公会讨论，是否与第三方机构签约开展第三方测评或增加采集器进行满意度测评。某智监察室宣布之日起院务公开栏可采用粘贴式，
23、便于更换。三是悬挂的锦旗可用相机拍照留存资料后，及时清理。完善院务公开管理规定，定好责任领导，具体牵头科室。尽快将院务公开栏安装橱窗，改用小磁铁贴某贴院务公开信息，锦旗用相机拍照留存后及时清理黄欧平院办宣布之日起患者一日费用清单设置费用查询机后，可根据患者需求打印给患者。设置费用查询机根据患者需求打印徐仁根各临床科室宣布之日起信息有7个未被认可项目：1、实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程，2、实现特殊使用级抗菌药物上会诊，3、实现也子化抗菌药物处方点评，4、住院患者抗菌药物联合应用比例统计，5、I类切口手术抗菌药物预防使用率统计，6、I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计，7、I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计新系统上线后完善徐仁根钟军信息科药剂科医务科新系统上线时
