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1、心力衰竭诊疗规范心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，心脏由于舒缩功能严重障碍或负荷增加不能泵出足够的血液来满足全身代谢的需要而产生的临床综合征，出现动脉系统供血不足和静脉系统淤血甚至水肿的表现，并有神经内分泌系统的激活。心力衰竭根据其产生机制可分为收缩功能（心室泵功能）衰竭和舒张功能（心室充盈功能）衰竭两大类；根据病变的解剖部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据心排出量（CO）高低可分为低心排出量心力衰竭和高心排出量心力衰竭；根据发病情况可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，将心功能分为四级，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：I级：体力活动不受限制
2、。日常活动不引起过度乏力、呼吸困难和心悸。【I级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难。HI级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。IV级：体力活动完全受限。不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，稍有体力活动即加重。其中，心功能H、HI、IV级临床上分别代表轻、中、重度心力衰竭，心功能I级可见于心脏疾病所致左心室收缩功能低下（1.VEF40%）但临床无症状者，也可以是心功能完全正常的健康人。第一节左侧心力衰竭左侧心力衰竭（简称左心衰竭）是指左心室病变或负荷增加引起的心力衰竭，以动脉系统供血不足和肺淤血甚至肺水肿为主要表现,通常起病急骤，多
3、在慢性心力衰竭基础上急性发作。血流动力学特点为每搏量（SV）和CO降低,肺毛细血管楔嵌压（PCWP）或左心室舒张末压（1.VEDP）升高。高心排出量心力衰竭时SV、CO不降低。【病因】常见的病因有：冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），如大面积心肌梗死或缺血，或反复多次小面积梗死或缺血；原发性高血压；心肌病；心肌炎；心脏瓣膜病如主动脉瓣或/和二尖瓣狭窄或/和关闭不全；心室或大动脉水平分流的先天性或后天性心脏病如室问隔缺损、破裂、穿孔、主肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂和动脉导管未闭（PDA）；高动力性心脏病如甲亢、贫血、脚气病和动一静脉屡；急性肾小球肾炎和输液过量等。【诊断标准】（一）临床表现
4、1 .症状：呼吸困难是左心衰竭的主要症状，是肺淤血或肺水肿所致。程度由轻至重表现为，活动时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、静息时呼吸困难、心源性哮喘和急性肺水肿，并伴有夜间（或平卧后）咳嗽，咳白色泡沫痰，甚至肺水肿时咳粉红色泡沫痰和咯血（二尖瓣狭窄时），同时伴随乏力、心悸、头晕、嗜睡（C02潴留时）或烦躁等体循环动脉供血不足的症状，严重时发生休克、晕厥甚至猝死。2 .体征：面色苍白、出汗或大汗淋漓、不能平卧或端坐呼吸、焦虑不安；呼吸急促（30次/分）、血压升高或严重时降低甚至休克。心脏扩大、心率快，心尖部可闻及第一心音减弱、S3奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，若有瓣膜病变可闻及二尖瓣、
5、主动脉瓣和三尖瓣区的收缩期或舒张期杂音。两肺底可闻及细湿啰音，或两肺满布粗湿罗音或水泡音（肺水肿时），常伴有哮鸣音，甚至有哮喘（心源性哮喘时）存在。慢性左心衰竭患者可伴有单侧或双侧胸腔积液和双下肢水肿，急性左心衰竭时可无双下肢水肿。脉细速，可有交替脉，严重缺氧时可有紫织（二）实验室检查1.心电图（ECG）：窦性心动过速，可见二尖瓣P波、匕导联P波终末电势增大和左室肥大劳损等反映左心房、室肥大以及与所患心脏病相应的变化,可有左、右束支阻滞和室内阻滞，急性、陈旧性心肌梗死或心肌缺血，以及多种室性或室上性心律失常等表现常示心力衰竭存在。少数情况下，上述ECG表现不一定是心力衰竭所致。2 .X线胸片：
6、为心影增大，心胸比例增加，左心房、室或全心扩大，以及肺淤血，间质性肺水肿（KerIyB线、叶间裂积液）和肺泡性肺水肿。这是左侧心力衰竭诊断的重要依据。慢性心衰时可有上、下腔静脉影增宽，以及胸腔积液等表现。3 .超声多普勒心动图可见左心房、室扩大或全心散大，或有室壁瘤存在；左心室整体或节段性收缩运动严重低下，左室射血分数（1.VEF）严重降低，重度心衰时，反映Sv的主动脉瓣区的血流频谱也降低；也可发现二尖瓣或主动脉瓣严重狭窄或反流；或在心室或大功脉水平的心内分流等左心衰竭时的解剖和病理生理基础，对左侧心力衰竭有重要的诊断和鉴别诊断的价值。【治疗原则】左侧心力衰竭通常起病急骤，应给予紧急处理。治疗
7、目标是减轻或消除肺淤血、肺水肿和增加SV和CO以增加动脉系统供血；治疗原则为给氧、镇静、利尿、扩血管、正性肌力以及纠正神经内分泌异常。1 .患者取坐位或半卧位：这是急性左心衰竭患者的被迫体位，可减少静脉回流以减轻肺淤血或肺水肿。2 .给氧：高流量鼻导管或面罩加压给氧，迅速纠正低氧血症。咳大量粉红色泡沫痰者可在湿化瓶内加入50%70%浓度的酒精，以助消除泡沫。3 .镇静：急性肺水肿时，首选吗啡35mg静脉内推注，必要时可反复使用，总量一般不应超过10-15mgo吗啡通过一过性静脉扩张作用和抑制呼吸困难时胸廓的抽吸运动，减少静脉回流以减轻肺淤血和肺水肿。副作用有呼吸抑制和血压降低，因此在伴有慢性肺
8、部疾患、低血压者应减量或慎用。对于起病相对缓慢者，也可给吗啡510mg皮下或肌肉注射，或哌替咤2550mg肌注。4 .利尿：急性肺水肿时首选吠塞米2040mg静脉内注射，利尿效果差时也可选布美他尼（原称丁尿胺）l2mg静脉内推注，必要时可反复使用。通过排尿可减轻肺淤血和肺水肿，也可降低左室容量负荷，改善心功能。副作用有一过性静脉扩张致轻度降血压作用。急性左心衰肺水肿缓解后或起病缓慢者可给口服吠塞米2040mgqd或氢氯嚏嗪2550mgqd,或两者交替使用；利尿效果不好者可给布美他尼l2mgqd,或与吠塞米每两天交替使用。利尿时应补钾，可给缓释钾1.OTid或合用保钾利尿剂，如螺内酯2040mg
9、qd；也应注意低钠和低氯血症的预防（不必过分限盐）。利尿期间仍应严格控制液体人量（包括口服和静脉）。5 .扩血管：扩张静脉可降低心脏前负荷即左室舒张末压或PCWP,从而减轻肺淤血和肺水肿；扩张动脉可降低心脏后负荷或压力负荷，增加SV和C0,从而改善心功能，副作用有低血压。血管扩张剂的应用原则是从小剂量开始，渐渐加量至血压能耐受的最大剂量时维持，并密切观察血压的变化，若血压接近或低于90/6OmnHg,应立即减量维持。急性肺水肿时，可先给硝酸甘油05mg舌下含服，35分钟左右可重复使用，总量依病情和血压情况而定，一般不超过24mg（36片）同时给予硝普钠静脉内滴注，从510gmin开始，每35分
10、钟增加5-10gmin,至收缩压降至100mnIHg左右维持，待病情稳定后减量或停止。也可使用受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，剂量调整原则同硝普钠。急性左心衰病情稳定后或起病缓慢者，也可给予硝酸盐制剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACED口服，如二硝酸异山梨醇1020mgtidqid,或5-单硝山梨醇酯2040mgql2h,卡托普利12.550mgtid,依那普利2.5-IOmgbid,用药期间密切观察血压变化，并根据血压水平随时调整用量。对冠心病心力衰竭伴有心绞痛的患者，也可给予钙拮抗剂。对于二尖瓣和主动脉瓣严重狭窄所产生的急性肺水肿的治疗,血管扩张剂应小剂量使用或慎用；对于急性肺水肿时血压无明
11、显升高者，血管扩张剂也应慎用或用量宜小。6 .正性肌力：急性左心衰时可给西地兰O.20.4mg,以葡萄糖液稀释后缓慢推注，必要时可重复使用，24小时内总量一般不超过1.2mg0病情稳定后或起病缓慢者，可给地高辛0.1250.25mgqd口服维持。在已用洋地黄强心贰治疗的基础上，上述药物酌情减量。对急性左心衰竭反复发作者，可给B受体激动剂，如多巴酚丁胺2.510g（kgmin）维持静滴；也可使用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农，先用0.50.75mgkg静注，然后以510g（kgmin）维持静滴，总量每日不超过IOrng/kg；或米力农，先用50gkg静注，然后0.3750.75g（kgmin）维持静滴
12、，总量每日不超过2.5mgkg。对血压偏低者可给多巴胺315Ng（kgwin）维持静滴，均短期应用57天。7 .纠正神经内分泌异常：拮抗心力衰竭时的神经内分泌激活的不良影响，以提高心力衰竭患者的生存率，改善生活质量。尤其在慢性心力衰竭病人，只要无禁忌情况，应选用。【治疗原则】1 .右心衰竭的治疗关键是原发病和基础心脏病的治疗。2 .抗心衰的治疗参见全心衰竭部分。第二节全心衰竭全心衰竭是指左、右心力衰竭同时存在的心力衰竭，通常被称之为充血性心力衰竭。全心衰竭几乎都是由左侧心力衰竭缓慢发展而来，即先有左侧心力衰竭，然后出现右侧心力衰竭；少数情况下是由于左、右心室病变同时或先后导致左、右心力衰竭并存
13、之可能。一般来说，全心衰竭的病程多属慢性。【病因】同左侧心力衰竭（见左侧心力衰竭）；少数情况下有右侧心力衰竭的病因（见右侧心力衰竭）并存。【诊断标准】（一）临床表现1 .症状：先有左侧心力衰竭的症状（见左侧心力衰竭），随后逐渐出现右侧心力衰竭的症状（见右侧心力衰竭）；由于右侧心力衰竭，右心排出量下降能减轻肺淤血或肺水肿，可使左侧心力衰竭症状减轻而以右侧心力衰竭的症状为主。2 .体检：既有左侧心力衰竭的体征（见左侧心力衰竭），又有右侧心力衰竭的体征（见右侧心力衰竭）。全心衰竭时，由于右心衰竭存在，左心衰竭的体征可因肺淤血或水肿的减轻而减轻。（二）检查1 .ECG：显示反映左心房、室肥大为主或左、
14、右房、室均肥大（见左、右侧心力衰竭）和所患心脏病的相应变化，以及多种形式的房、室性心律失常，房室传导阻滞、束支阻滞和室内阻滞图形。可有QRS波群低电压。2 .胸部X线检查：心影普大或以左心房、室增大为主，以及与所患心脏病相关的形态变化；可见肺淤血、肺水肿（左侧心力衰竭），上、下腔静脉增宽和胸腔积液（右侧心力衰竭）。3 .超声多普勒心动图可见左、右心房、室均增大或以左心房、室扩大为主，左室整体和节段收缩功能低下，1.VEF降低（40Q,并可显示与所患心肌、瓣膜和心包疾病相关的解剖和病理生理的特征性改变。4 .心导管检查（必要时）：肺毛细血管楔嵌压（左侧心力衰竭时）和中心静脉压（右侧心力衰竭）均增
15、高，分别大于18mmHg和15CmH20。【治疗原则】和左侧心力衰竭一样，充血性心力衰竭治疗的基本目标是减轻或消除体、肺循环淤血或水肿，增加SV和CO,改善心功能；最终目标不仅要改善症状，提高生活质量，而且要阻止心衰进展，延长生存时间。这一方面需要改善充血性心力衰竭的血流动力学，另一方面也要纠正心力衰竭的神经内分泌异常。1 .治疗基础心脏病和诱因。2 .体力和精神休息。3 .严格控制静脉和口服液体人量，限制钠盐摄入（应用利尿剂者可放宽限制）。4 .镇静剂和吸氧（见左侧心力衰竭）。5 .利尿：能减轻或消除体、肺循环淤血或水肿，同时也可降低心脏前负荷，改善心功能。可选用噬嗪类如氢氯噬嗪2550mg
16、qd、禊利尿剂如吠塞米加40mgqd,利尿效果不好者可选用布美他尼l2mgqd,也可选择以上两种利尿剂，每两天交替使用，待心力衰竭完全纠正后，可酌情减量并维持。用药期间要补钾，可给缓释钾1.Ogbidtid,或与保钾利尿剂合用如螺内酯2040mgqd或氨苯蝶咤2550mgqd；同时应注意低钠低氯血症的预防（不必过分严格限盐），利尿期间仍应严格控制人量直至心衰得到纠正时。6 .扩血管：可选用硝酸酯类如亚硝酸异山梨酯1020mgq6h,或单硝酸异山梨酯20mgbidq8h,小动脉扩张剂如肺苯哒嗪2040mgtid,钙拮抗剂如氨氯地平510mgqd,受体阻滞剂如哌喋嗪0.52mgtid,以及血管紧张
17、素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利6.2550mgtid,或依那普利2.5IOmgbido常选择硝酸酯与ACEI合用，根据血压水平和基础心脏病的需要也可选择三种血管扩张剂治疗。副作用为血压降低，故服药期间，应密切观察血压变化，并根据血压水平来调整用药剂量。中、重度心力衰竭时可同时应用硝普钠或酚妥拉明或乌拉地尔静脉滴注（见左侧心力衰竭）,心衰好转后停用并酌情增加口服血管扩张剂的用量。7 .ACE1.除扩血管作用外，还能延缓心室重塑和心衰的进展，拮抗心衰时神经内分泌激活的不良影响，提高心衰患者的生存率，是充血性心力衰竭患者的首选用药,可选用卡托普利、依那普利等，剂量和用法见左侧心力衰竭。副作用除
18、血压降低外，可能有剧烈咳嗽。若因剧烈的咳嗽不能耐受时，可换用血管紧张素11（ATll）受体拮抗剂如氯沙坦12.550mgbid或缴沙坦40160mgqdo8 .正性肌力：轻度心力衰竭患者，可给予地高辛0.1250.25mgqd口服维持，对中、重度心力衰竭患者，可短期加用正性肌力药物，如静脉内给西地兰、多巴酚丁胺、多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如氨力农或米力农（见左侧心力衰竭）等。9 .B-受体阻滞剂：大规模临床试验显示B-受体阻滞剂能使心衰患者的病死率降低34%65%,故应常规用于治疗心衰，只是应在心力衰竭血流动力学异常得到纠正并稳定后使用，宜从小剂量开始，渐渐（每周加量1次）加量至所能耐受的最大剂
19、量，即目标剂量。可选用卡维地洛3.12525mgbid,或美托洛尔6.2550mgbid或比索洛尔1.25IOmgqdo副作用有窦性心动过缓、房室传导阻滞和心功能恶化，故用药期间应密切观察心率、节律和病情变化。10 .支气管解痉：对伴有支气管痉挛或喘鸣的患者，应用喘陡或氨茶碱0.Igtido11 .经过上述治疗一段时间（12周）后，临床效果不明显甚至出现恶化者，应按难治性心力衰竭处理。第三节难治性心力衰竭严重的充血性心力衰竭患者，经利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂和正性肌力药物积极治疗后，心力衰竭症状和临床表现无明显改善甚至恶化，称为难治性心力衰竭。其血流动力学特征是严重的肺和体循环
20、的淤血、水肿和SV、CO的降低。【难治性心力衰竭的处理】（一）寻找可能引起难治性心力衰竭的原因并加以纠治1 .重新评价引起心力衰竭的心脏病病因诊断注意可通过特殊的内科或外科治疗而纠治的病因，并加以纠治。如甲状腺功能亢进或减退、贫血、脚气病、先天性心脏病、瓣膜病、心内膜炎、风湿热等。2 .重新评价引起心力衰竭的病理生理机制并采取有针对性的治疗措施如确定收缩性心力衰竭亦舒张性心力衰竭为主，前负荷过重亦后负荷过重为主，有否心律失常等。3 .寻找使心力衰竭存在的心外因素并加以纠治如肺部感染、肺栓塞、泌尿道感染、电解质平衡失调、药物的不良反应等。4 .重新评价已经采用的治疗措施，不妥之处予以纠正如洋地黄
21、剂量是否不足或过量；积极利尿和过分限盐引起了低血钾、低血钠和低血氯使利尿更加困难；是否应用了抑制心肌的或使液体潴留的药物；是否患者饮水或人量过多或未按医嘱服药等。（二）调整治疗措施1 .严格控制液体入量并加强利尿使24小时出、入量呈负平衡（出人）并维持35天，将体内潴留的钠和水充分排出体外，以逐渐消除严重的肺水肿和组织水肿。24小时总入量宜控制在1500ml,尿量150Om1.每日出、人量负平衡的程度应依据临床和床旁X线胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负500100oml,肺泡性肺水肿应负100O1500ml,极重度肺泡性肺水肿（大白肺）时24小时负平衡1500200OmI也不为过。经
22、过35天的加强利尿治疗，临床上肺水肿或组织水肿均能明显的减轻或好转，床旁X线胸片也能显示肺水肿渐渐减轻或消退的影像。加强利尿期间，尿量多时应补钾，可给缓释钾1.Ogtid,也可以0.3%左右浓度静脉补钾；尤其特别注意低钠和低氯的预防（不必过分限盐）。若出现低钠（130mmol1.）和低氯（90mmol1.）血症，则利尿效果不好，可使心衰加重，故必须先给予纠正，再同时加强利尿，既要纠正低氯和低钠血症，又要排出体内潴留的水和钠。2 .在加强利尿的基础上给予合理足量的血管扩张剂治疗：以静脉扩张剂（硝酸酯类）和动脉扩张剂（硝普钠、ACEI、小动脉扩张剂、钙拮抗剂和受体阻滞剂如酚妥拉明和乌拉地尔）联合应
23、用并给予足量治疗（将血压控制在100110/607011unHg）,在充分降低心室前、后负荷的基础上达到既能大大降低PCWP和1.VEDP,又能明显增加SV和CO的最佳血流动力学效果。多数患者的心力衰竭会明显好转。3 .对于左室功能严重低下，上述治疗效果差的严重的心力衰竭患者，应加用正性肌力约物可使用多巴酚丁胺510l/（kgmin）+硝普钠（10100i/（kgmin）或Q-受体阻滞剂酚妥拉明或乌拉地尔持续静滴，通过正性肌力和降低外周阻力的作用能显著增加SV和C0,同时降低PCWP和1.VEDP,明显改善心功能，使心力衰竭好转。对于尿量偏少（非低钠和低氯血症所致)或血压偏低(9060mmHg
24、)的重症心力衰竭伴心源性休克患者，应改用多巴胺3-15g/(kgmin)+小剂量硝普钠(540gmin)或-受体阻滞剂联合持续静滴,除能改善心功能外，还可升压、增加肾血流量并改善组织灌注。4 .对上述积极治疗依然反应差的重症心力衰竭患者，如有条件可考虑行血流动力学监测来指导治疗依据PCWP,CO和外周阻力等重要血流动力学指标调整用药方案。若PCWP高(18mmHg),应加强利尿并使用静脉扩张剂如硝酸酯类，降低充盈压，减轻肺水肿；若CO低(1400dynscm5,即140kPas1.)应用动脉扩张剂如硝普钠或Q-受体阻滞剂(酚妥拉明或乌拉地尔)，降低外周阻力，增加CO,改善心功能；若CO低(5.
25、O1.min),而外周阻力正常(100O120Odyn-s/cn?),则应使用正性肌力药物如多巴酚丁胺或多巴胺,增加心肌收缩力，增加CO；若PCWP高,CO低,外周阻力高和动脉血压低(80mmH),已是心源性休克时，则应在多巴胺升压和正性肌力作用的基础上，联合应用动、静脉血管扩张剂和利尿剂。5 .对于严重肺水肿或外周组织水肿而利尿效果不佳者，若是由于稀释性低钠血症或严重低钠血症(130mmol1.)和低氯血症(90mmol1.)所致，则应在补充氯化钠(日3g口服或严重时静脉内给予)的基础上应用大剂量的襟利尿剂(吠塞米100200mg,布美他尼13mg)静注或静滴，既可纠正稀释性低钠、低氯血症，又可起到良好的利尿效果，可望使心力衰竭改善。对伴有急性。肾功能衰竭少尿或无尿，药物治疗难以见效者，可考虑用血液超滤或血液透析或腹膜透析治疗。6 .严重肺水肿伴严重低氧血症(吸氧状态下PO250mmHg),药物治疗不能纠正者，可考虑行气管插管和呼吸机辅助呼吸。7 .伴有快速心律失常如心房颤动、心房扑动心室率快者，可用胺碘酮治疗。8 .对左室心功能严重低下，心力衰竭反复发作，药物治疗难以好转的患者，有条件可考虑行左心辅助治疗和心脏移植术。
