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1、2024消化性溃疡诊疗常规消化性溃疡西医诊疗常规（2024年版）【诊断依据】一、临床表现本病患者临床衣现不一，多数点现为中上腹反复发作性节律性难受，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状。（一）难受大多数患者以中上腹难受为主要症状。少部分患者无难受发现，特殊是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAID相关性溃疡。1 .难受部位十：指肠溃疡的难受多位于中上腹部，或在脐上方偏右处：胃溃疡难受多位于中上腹稍偏高处，或在剑突卜和剑突下偏左处。胃或十二指肠后壁溃疡，特殊是穿透性溃疡可放射至背部。2 .难受程度和性质多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿痛,同一般较轻而耐受，间或也有难受较重
2、者。3 .难受节律性溃疡难受与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。十：指肠溃疡的难受好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，可发生半夜难受。胃溃疡难受的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经12小时后渐渐缓解，直至下餐进食后再复出上述节律。4 .难受周期性反复周期性发作是消化性溃疡特征之一，尤其以十二指肠溃疡更为突出。上腹难受发作可持续几天、几周甚至更长，继以较长的间的缓解。全年都有可能发作，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。5 .影响因素难受常因精神刺激、过度疲惫、饮食不慎、药物影响、气候改变等因素诱发回加市；可因休息、进食、服用制酸药、以手按压
3、难受部位、呕吐等缘由而减轻或缓解。（二）其他症状烧心、反胃、反酸、暖气、恶心、呕吐等其他上消化道症状。食欲多保持正常，但间或可因食后难受发作而畏食，以致体重减轻，也有少数因进食使难受短暂减轻而频繁进食而使体重增加。（三）体征溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其他部位多与溃疡的位置基本相符。少数患者可有贫血和养分不良的体征。二、特殊类型的消化性溃疡（一）无症状型溃疡：指无明显症状的消化性溃疡者，因其他疾病作胃镜或X线检查时偶然被发觉：或当发生出血或穿孔等并发症状时，甚至于尸解时始被发觉。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人多见。（二）老年人消化性溃疡：胃溃疡多见，也可发生十二指肠
4、涉疡。统计资料表明，胃溃疡的发病率随年龄增加而增加。其临床表现可不典型。常表现为无规律的中上腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、消瘦或贫血。可以大出血为首发症状，常难以限制。胃溃疡宜径常可超过2.5cm,且多发生于高位胃体的后壁或小弯，应与胃癌鉴别诊断。（三）球后溃疡：一般指位于十二指肠降部近端的溃疡，约占消化性溃疡的5%常为慢性，穿孔时易穿透至浆膜腔进入腕腺及四周脏器。其夜间腹痛和背部放射性难受多见，可并大量出血，内科治疗效果较差。（四）曳合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在渍疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。本病约占消化性溃疡的7%,多见于男性。其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发生率较高，出
5、血的发生率高达30%50%,出血多来自胃溃疡。（五）巨大溃疡：指胃溃疡的宜径超过2.5cm者，并非都属于恶性，但应与胃癌鉴别。难受常不典型，可出现呕吐与体重减轻，并发致命性出血。药物治疗愈合较慢，简单熨发，病程长的H大胃溃疡往往须要外科手术治疗。巨大十二指肠溃疡系指直彳仝在2cm以上者，多数位于球部，也可位于球后。呕吐与体重减轻明显，出血、穿孔和梗阻常见。有并发症的巨大十二指肠溃疡以手术治疗为主。（六）难治性溃疡：难治性溃疡诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗无效，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡。（七）应激性溃疡：应激性溃疡指在严峻烧伤、颅脑外伤、手术、脑肿痛、和其他中枢神经疾病、药
6、物（尤其非钳体抗炎药）、精神应激等状况下，在胃或十二指肠产生的急性粘膜糜烂和溃疡。三、并发症（一）上消化道出血：是本病最常见并发症，其发生率约20舟25%,也是上消化道出血的最常见缘由，十二指肠溃疡多于胃溃疡。有10舟15%的患者以出血为消化性溃疡的首见症状，出血简单复发。（一）穿孔：急性穿孔以男性多见，穿孔部位多为十二指肠前壁或胃前壁。慢性穿孔以十二指肠溃疡多见，十二指肠后壁者尤为常见。（三）幽门梗阻：多由十二指肠和幽门管溃疡所致，溃疡四周组织的炎性充血，水肿可引起幽门反射性痉挛。此类幽门梗阻属短暂性，内科治疗有效。反之，由于溃疡愈合，搦痕形成及搦痕组织收缩或与四周组织粘连而堵塞幽门通道所致
7、者，则属长久性，需经外科手术治疗。（四）癌变：胃溃疡癌变的发生率约隰3乐十二指肠球部溃疡不会引起癌变。对中年以上，有长期胃溃疡病史，顽固不愈，近来难受节律性消逝，食欲减退、体重明显减轻和粪便隐血试验持续阳性的患者，更应在胃镜检查中多取活检，除外癌变。四、检查（一）胃镜检查：是确诊消化性溃疡的主要方法，在胃镜直视下可确定溃疡的部位、大小、形态与数目，结合活检病理结果，推断良恶性溃疡以及溃疡分期。（二）X线短餐检查：钏剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的干脆征象。胃溃疡的龛影多见于胃小弯，常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹。十二指肠溃疡的嵬影常见于球部。由于溃疡四周组织的炎症和局部痉挛等，局部组
8、织有激意现象。溃疡愈合时，疤痕收缩使局部发生变形，十二指肠球部可呈三叶草形、花瓣样等变形，这些均为溃疡的间接征象。（三）Hp感染的检测：方法分为侵入性和非侵入性两大类。侵入性需在胃镜下取胃粘膜活检，包括组织涂片或切片染色镜检、尿素酶试验、细菌培育、聚合酶链反应（PCR）等：非侵入性检查主要有13C或MC标记的尿素呼吸试验、血清学试验和粪Hp抗原检测等。五、诊断病史是诊断消化性溃疡的主要依据，依据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹难受等特点，可作出初步诊断。胃镜检查和X线钢餐检查是确诊的主要手段，特殊以胃镜检查尤为重要。【治疗常规】一、一般治疗1.生活避开过度惊慌与劳累，一般无需卧床休息
9、，但溃疡活动期伴并发症时，需卧床休息。2 .饮食提倡细嚼慢咽，规律的进食，急性活动期可少吃多餐。应戒烟酒避开食用咖啡、浓茶、烈酒、辛辣等刺激性食物以及损伤胃粘膜的药物；不过饱，防止胃窦部过度犷张而增加胃泌素的分泌。3 .慎用药物对可诱发溃疡病的药物应慎用，如NSAID、肾上腺皮质激素、利血同等。如必需运用上述药物，尽量运用肠溶剂型或小剂量间断应用，并可同时运用抗酸剂、粘膜爱护剂。长期服用NSAlD是，宜选用副作用小选择性C0X-2抑制剂。二、药物治疗11.降低胃酸药物：（1）抑酸药:碳酸氢钠、氢氧化铝等。（2）H2受体拮抗剂:a.西米替丁400mgBid,连用46周；b.雷尼替丁15OmgBi
10、d,连用46周：c.法莫普丁2OmgBid,连用46周：d.尼扎替丁150mgBid,连用46周。（3）质子泵抑制剂：a.奥美拉喋：治疗无并发症的消化性溃疡常用剂量为20mgd,连用48周：也可用40mgd或更高剂量，连用24周。b.兰索拉理：30mgd,连用8周以上。c.潘托拉哇：40mgd,连用48周。d.雷贝拉哇：10mgd,连用6周。根除HP时剂量需加倍。2.胃粘膜爱护药：（1）锯剂:a.胶体果胶钿：0.1TifQid,连用4周8周;b.枸橡酸铅钾：1 IOmg或120mgTid,连用48周。（2）硫糖铝片:IgTid,连用46周，宜在每次进餐前半小时服。（3）磷酸铝凝胶：1袋Tid,
11、宜在饭后半小时服。（4）硫糖铝混悬液：10mlTid,宜在饭前或饭后1小时服。（5）麦滋林-S：0.67gTid,宜在饭前半小时服。（6）铝碳酸镁片：IgTid,连用68周,宜在饭后半小时服。33.促胃肠动力药：多潘立的10mgTid,莫沙必利10mgTid、依托必利50mgTid,曲美布汀分散片0.IgTid等。44、根除pHp治疗：适用于HP感染相关性消化性溃疡治疗。详细方案见慢性胃炎。三、溃疡病的维持治疗维持治疗依据详细状况确定。溃疡病是一慢性复发性疾病，对Hp感染阴性的溃疡者：HP相关性溃疡而未能根除感染者；根除Hp后溃疡复发者；长期服用NSID者：有严峻出血并发症者以及伴有严峻疾病者
12、，药物维持治疗是削减溃疡熨发和并发症的重要方法。有下列三种方案可供选择：1 .正规维持治疗：适用于反复发作、症状长久不缓解、合并多种危急因素或伴有并发症者。维持方法：西米替丁400mg或雷尼替丁150mg,法莫替丁20mg,每日二次或睡前一次服用，或用美拉理10mg20mg天。正规长程维持疗法的志向时间尚难定，多数主见至少维持1-2年，对于老年人甚至须要更长。2 .间隙全剂量治疗.：在病人出现严峻症状或胃镜证明溃疡复发时，可赐予一疗程全剂量治疗，据报告约有70%以上病人可取得满足效果。这种方法简便易行，易为多数人所接受。3 .按需治疗：本法系在症状复发时或好发季节前赐予短程治疗，症状消逝后即停
13、药。对有症状者，应用短程药物治疗，目的在于限制症状，让渍疡Fl发愈合。对于HP相关性溃疡，除HP后,能有效治愈溃疡、降低复发。四、并发症的治疗1.大量出血：基本治疗原则包括：】大量出血有休克者，首先亲密视察生命体征，马上输液、输血,补充血容量，订正酸中毒；2.局部运用止血药，可在冰盐水中加入去甲肾上腺素经胃管洗胃，或凝血酶口服、洗胃；3.全身用药,H2RA和PPI抑制胃酸分泌：止血剂（立止血、安甲环酸、安络血等）：生长抑素可干脆制止胃酸和胃泌素分泌，促进前列腺素合成，削减胃粘膜血流量。2 .急性穿孔：禁食并放置胃管抽吸胃内容物，防止腹腔继发感染。饱食后发生穿孔，常伴有充满性腹膜炎，需在612小
14、时内施行急诊手术。慢性穿孔进展较缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和搂管形成，必需外科手术治疗。3 .幽门梗阻：功能性或器质性幽门梗阻的初期，其治疗方法基本相同，包括：(1).静脉输液，以订正水、电解质代谢紊乱和代谢性碱中毒。2).放置胃管连续抽吸胃内潴留物72小时，以解除胃潴留：(3).消理和养分状况极差者，宜及早予以全肠外养分疗法；(4).口服或注射H2RA和PPI：(5).应用促进胃动力药，禁用抗胆碱能药物如阿托品、颠茄类，因此类药物能使胃松弛和胃排空减弱而加重胃潴留。五、外科治疗1.急性溃疡穿孔：2.并大量或反曳出血，内科治疗无效者；3.器质性幽门梗阻：4.胃溃疡癌变不能除外者;5.顽固性
15、或难治性溃疡。【疗效标准】一、治愈症状全部消逝，渍疡疤痕愈合或无痕迹愈合，Hp根除。二、好转症状消逝或减轻，溃疡达愈合过程期（三）,Hp根除或削减。三、未愈症状、内镜Hp检查均无好转者。消化性渍疡的中医辨证施治规范（2024年版）【中医诊断】胃痛：是指上腹胃院部近歧骨处难受为主症的病症。胃痞：是指上腹部痞寒，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病症。胃痛以痛为主：胃痞以胀为患，且病及胸膈。辨证论治】一、肝胃郁热主症：胃肮胀满、难受、灼热，痛连两胁，每因情志因素诱发或加重次症：烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦舌象：舌红苔黄脉象：弦滑或弦数分析：肝气郁结，郁久化热，横逆犯胃，肝胃不和，故胃痛治法：疏肝泄热、
16、和胃止痛方药：四逆散合金铃子散加减。柴胡12g白芍15g枳壳15g川楝子15g元胡15g蒲公英15g乌贼骨15g浙贝IOg甘草6g加减：恶心呕吐者:加黄连、吴萸（6：1）、陈皮、竹茹泛酸明显:加瓦楞子暧气频繁者：加旋复花、代赭石苔厚腻者：加神曲、鸡内金、谷麦芽胃热迫血妾行，伴呕血、盘便或鲜红色血便者：加泻心汤、白芨、田七、侧柏叶、仙鹤草静滴清开灵注射液，以增加清肝泻胃热功效。二、脾胃湿热（或湖热中阻）主症：胃脱胀痛，顶胀两胁，平素饮酒食辣、嗜油腻次症：口干、口苦、口臭，不欲多饮，尿黄，大便不爽舌象：舌红，苔黄厚腻脉象：脉滑数分析：湿热中阻，热盛肉腐成溃疡。治法：清热化湿，理气和胃方药：自拟清胃
17、灵加减蒲公英】5g蛇舌草15g茵陈15g郁金15g川楝子12g元胡15g枳壳15g厚朴15g鸡内金12g乌贼骨15g甘草6g加减：胃院痛彻背，背痛彻胸者，加瓜萎壳15g、郁金15g、佛手15go静滴清开灵注射液，以增加清热化湿功效。三、脾胃气虚（或脾胃虚弱）主症：胃肮隐痛，饥饿或劳累后明显。次症：乏力，胃院饱胀，纳呆，腹满肠鸣，大便薄泄，面色无华。舌象:舌淡胖，质嫩，苔薄白或无苔。脉象:沉细弱。分析：脾胃亏虚，胃失濡养，故胃痛。治法：健脾益气。方药：四君子汤加减。党参15g白术15g茯苓15g甘草6g加减：气虚甚者，用党参；气虚施虚热者，用太子参代党参。夹湿热证，或脾虚湿热证（兼身体困重，舌红
18、胖边有齿痕，苔黄赋，脉滑数）者：加蒲公英、白花蛇舌草、茵陈。赖肝郁胃痛明显者：加金铃子散（川楝子、元胡索）。兼寒邪者：炮姜、砂仁、甚或加熟附片。兼瘀阻胃络者:加丹参、田七。兼胃阴虚者:石斛、玉竹、乌梅。大便干结者：加火麻仁。纳差者：加内金、麦芽、谷芽、山楂、神曲。日久肝肾阴虚者：可加山萸肉、生地。静滴参麦注射液，或静滴黄芭注射液，增加健脾益气功效。四、肝郁脾虚主症：胃肮难受，牵连两胁，乏力。次症：食欲削减,食后腹胀,暧气吞酸，烦躁易怒，情志愁闷。舌象：舌淡红、苔薄白。脉象:弦细。分析：脾胃本虚，忧思肝郁，乘脾犯胃，胃失濡养，故胃痛。治法：健脾疏肝，行气止痛。方药：四君子汤合四逆散加减。党参15
19、g白术15g茯苓15g甘草6g柴胡12g白芍15g枳壳15g党参、白术、茯苓健脾益气，柴胡、白芍、枳壳疏肝理气，甘草健脾、调和诸药。加减：胃痛明显者：合用金铃子散。肝郁气滞者：佛手、元胡、川楝子。瘀血停滞者：失笑散。阴虚明显者：石斛、生地、芦根、花粉、乌梅。静滴生脉注射液，以增加健脾益气功效。五、脾胃虚寒主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹或受凉难受加剧，得饮食或温熨后减轻次症：面色无华，泛吐清水，神疲纳差，四肢倦怠、不温，大便滤薄舌象：舌淡胖，边有齿痕，苔薄白脉象:沉细无力分析：脾胃阳虚，或素体脾胃阳虚，寒邪客胃，胃失温煦，则胃痛治法：温中健脾，和胃止痛方药：黄英建中汤加减黄苗15g芍药
20、12g桂枝13g木香IOg鸡内金12g田七粉3g厚朴15g甘草6g健胃舒颗粒，功能健脾温中，理气消滞，活血止痛，用于脾胃虚寒兼气滞胃痛患者，每次5g,3次/口，饭前半小时水冲服。加减：胃胀明显者：加砂仁、大腹皮泛酸明显者：加海螺始、瓦楞子中气下陷者：补中益气汤脾肾阳虚，寒象明显者：合附桂理中丸静滴参麦注射液，增加健脾益气功效：或参附注射液，增加健脾温阳功效。六、胃阴亏虚主症：胃院隐痛，或隐隐灼痛次症：嘈杂，饥不欲食，口咽干燥，不欲饮，大便干结舌象：舌质红、瘦，少苔或无苔，少津脉象：细数分析：阴津亏虚，胃失涌养，故胃痛治法：养阴益胃方药：一贯煎加减沙参15g玉竹15g麦冬15g生地15g白芍15
21、g石斛15g川楝子12g甘草6g加减：胃痛明显者：加元胡阴虚明显者：芦根、花粉、乌梅大便干结：加花粉、火麻仁、郁李仁口久肝肾阴虚：可加山萸肉、玄参、丹皮胃阴亏虚多见于老年人慢性消化性溃疡病，口久兼神疲，致气阴两虚，加入益气健脾，药性平和之品，如：太子参、淮山等，不宜温燥，恐伤胃津。静滴生脉注射液，增加益气养阴功效。七七、瘀阻胃络主症：胃疑难受，如针刺、刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚.次症：病程许久，胃痛反复发作而不愈，面色晦暗，女子月经延期，色黯。或见呕血、黑便舌象：舌质紫暗或两侧瘀斑、瘀点脉象：涩分析：气滞则血瘀，瘀血阻滞胃络，不通则痛治法：理气化瘀，通络止痛方药：失笑散合丹参饮丹参15g檀香IOg砂仁IOg五灵脂15g蒲黄IOg甘草6g加减:难受明显者：加元胡、莪术气滞胀痛者：加枳壳、厚朴、郁金、木香、生川军（少量健脾，多则泻下。）出血者：去檀香、丹参、砂仁加田七、白芨、仙鹤草、侧柏叶等止血之品静滴丹参注射液，增加活血化瘀功效。
