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门诊慢特病样表.docx

上传人：夺命阿水 文档编号：1453571 上传时间：2024-06-23 格式：DOCX 页数：1 大小：7.42KB
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基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定备案编号:姓名张三社会保障号（身份证号码）XXXXXXX联系电话XXXXXX疾病诊断XKXXXKXX门诊治疗建议医师签名：年月日定点医疗机构意见（盖章）年月日备案就诊医院（根据参保地政策选填）

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