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1、痛风诊疗规范捕风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，与嚓畛代逆中尿酸生产过多和/或尿酸排泄然少所致的高尿酸血症直接相关.除关节损害外，痛风忠者还可伴发肾脏病变及其他代谢粽合征的表现.如高脂血症、高血压、糖尿病.冠心病等.痛风风于全环性疾病,不同国家、地区的患病率有所差异.欧洲的忠病率为09%23%,关国的忠病率也逐年增长，从19881994年的2.64%升至2007-2010年的3.76%。我国尚缺乏全国范国的流行精学调查资料，根据不同时期、不同地区报道,目前我国痛风的忠嵇率为1%-3%,并呈逐年上升趋势.男性多见,女性大多出现在绝经期后,国家风湿病数据中心网络注册及K
2、l访研究的阶段数据显示，男：女为15：1,平均年龄为48.28岁,近年来逐步趋于年轻化。一、临床表现（一）病程传统的痛风自然病理分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。在2018年欧洲抗风湿病联盘更新的痛风诊断循证3家建议中，将猫风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和临床期（即痛风期.分为猫风性关节炎急性发作期及发作间歇期、慢性痛风石病变期.1.急性发作期典型痛风发作常发生于夜间，起病急骤，稗捕进行性加剧，12小时左右达到高峰。疼痛呈挺裂样、刀割样或咬喉样，难以忍受.受双关节及周用软组织红肿，皮温升高，触痂明显，症状多于数天或2周内自行缓解,
3、多数患者发病前无先驱症状.部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆.首次发作多为通关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节.痛风好发于下肢，如足背、足跟、蹑、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。加着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到血酩关节、府关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊.肌腱,腱楮等部位.且发作的症状和体征渐趋不典型.部分产重的患拧发作时可伴有全身症状,如发热、恋战、乏力、心悸等.发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嗓吟饮传、受冷和剧烈运动.2.发作间歇期效性关节炎发作缓解后一段无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤短皮、色素沉密。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次
4、发作后12年内发发，随药病情的进展,发作频率逐渐增加,发作持埃时间延长,无痣状的间照期缩短.甚至部分患者发作后症状不能完全缓解,关节肿痛持续存在.3.慢性痛风石病变期皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升裔未受控制的结果,两者经常同时存在，皮下璐风石常见的发生部位为耳晚、反我发作关节的周树以及鹰嘴、跟跟、雌什滑囊等处，外观为皮下建起的大小不一的黄白色赘生物.破潴后排出白色粉状或糊状物,不易愈合.慢性癌风石关节炎为关节内沉积大加MSU晶体导致痛风石形成，衣现为持续关节肿描、压捅、畸形和功能障碍，可造成关节衿旗陂坏、关节周密组织纤维化、维发退行性变等。（二）并发疝和伴发疾病1.肾脏病变痛风
5、的发病过程中,尿酸盐也可沉积在泌尿系统,导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿跖结石.（1）急性尿酸性肾病：由于ItiI和尿中尿酸水平急剧上升，大N尿酸沉积并堵塞于有小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻，临床表现为急性少尿、无尿，急性百衰竭，尿中可见大收尿酸结晶“这种情况在原发性癌M中少见，多见于由于通性肿痛放化疗（即肿卷溶解综合征）等原因引起.（2）慢性尿酸盐肾病：乂林病风性肾病,为持续高尿酸业症时尿酸钠结晶沉枳在远海集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素-血管紧张素-腔固胴系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、问质纤维化等病理t变，导致慢性尿酸盐肾病，临床表现为
6、由于尿浓缩功能卜降导致发尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功能不全的表现,如将血压、水肿、贫血等.(3尿酸性尿路结石：尿中乐酸浓度过他和时在泌尿系统沉积并形成结石，有痛风病史的高尿酸血症患者中有结石发生率为20%25%,可出现在捕风关节炎之前。结石造成尿路梗阻时可引起好绞痛、也尿和排尿困难，产型者继发泌尿系感染、肾孟扩张枳水等,2.代谢综合征痛风患者往往伴有体内代谢异常,易井发肥肝症、高加乐、高脂业症、2型糖尿病等.3.心血管疾病高尿酸血拉是心血管疾病的独立危险因素同时与许多传统的心血管危险因素相互作用,参与心血管疾病的发生、发展及转归。研究显示，血尿酸水平好升高60mol,女性心血管病病
7、死率和地血性心脏病病死率增加26%和30%,男性增加9%和17%。高尿酸血症是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因法.高尿酸血症对男性和女性冠心病的发生及预后影晌不同，对女性的影响更大，可能与嵯源索水平有关.4.神经系统疾病原酸水平和神经系统疾病关系红杂，海尿酸血戒促诳了缺血性卒中的发生，并与预后不良相关；但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同时有一定的保护作用，血尿酸水平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险.二、辅助检查(一)常规化验包括血尿常规、肝首功能、Im能、血脂、红细胞沉降率、C反应蛋白和泌尿系超声检查等.痛风急性发作期，多数患者有红细胞沉降率和C反应蛋H升高，慢性尿酸盐肾病时，尿常
8、规可显示低比电尿、小分子蛋白尿、白细咆尿、轻度血尿及臂型尿，此外，应根据出者的:S官受累情况，进行其他相应的辅助检变。(一)血尿酸测定正常嚓吟饮食状态下，非同日两次空腹检测血原酸420moll(7mgdl)时，诊断为岛尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响会方.波动，应多次测定。（三）尿尿酸测定检测24小时尿液中尿酸总址.刈定前需要严格低嚎吟饮食5天后才能进行.在正常次食情况下，24小时尿尿酸挂池成小于800mg为肾脏乐酸排泄减少，但该项检查目前不作为常规检杳。(四)H1.AB*5801基因怆测H1.-B5801基因阳件与别嚎肿严重不良反应.如Stexren-JohnSOn踪合征或中毒性表皮坏死松
9、解症等曳症药挎密切相关,我国(不包含台湾省)人忖中H1.A-B5801基因阳性率为11.51%：以华南地区外高，可达20.19%。在有条件的地区，应用别嚎醇前应进行聪因检测，以减少浮重药物不良反应的发生。(五)影像学检查1 .关节X线片可见由于MSU晶体沉积造成的关节软骨下骨质破坏，表现为偏心性冏形或卯10形囊性变，跌至呈虫喋样、穿凿样缺损，骨玦损边缘可呈“悬挂边缘征”。晚期可出现关节间隙明显变窄甚至消失，形成纤维性强食，也可出现关节半脱位或脱位，甚至病理性仔折。2 .超声对疑诊捕风性关节炎或慢性痛风右关节炎患拧的渗断更有意义.最重要的4种超声征望是痛风石、软骨表面的双轨征(doublecon
10、tour.DO,聚集物(即关节积液内聚集的点状高回声，严重的典型衣现又称为暴风省征卜将侵蚀，其中双轨征是尿酸沉积在关节内特异性很高的表现，其诊断痛风性关节炎的灵敏度为78%.特异度为97%。3.双能CT双健CT(DECT)能特异性识别尿酸盐结晶.诊断痛风的敏!小度为84%81%87%),特异度为93%(93%96%).对早期或无痛风石的患者Xi能CT的故适度稍低.同时也布假阳性发生。(六)关节腔穿刺/箱风石抽吸物MSU结晶检电的振光显微镜下表现为220Um负性双折光的针状或杆状MSU晶体.但需注意.少数患者即使在痛风发作期,该检查也可阴性.三、痛风分类标准痛风诊断广泛被认可的是美国风湿病学会1
11、977年痛风分类标准、2O1S美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同制定的捕风分类标准(农9-1.9-2),2018年欧洲抗风湿病联盟推荐三步诊断和风；第步，关节滑液或捕风石抽吸物中发现MSU晶体，如果第一步不可行，第二步通过临床诊断(建立在存在高尿酸血症和痛WI相关临床特征的基础上，满足卜列特征时考虑临床诊断(高度怀疑但非特异性表现)：足部(特利是第一跖趾关节)或踝关节单关节受累.之前类似的急性关节炎发作史.快速开始的剧烈搂痛和肿张(24小时内达蛛，皮肤发红，男性并存在相关的心血管疾病和高尿酸血症，第三步，当和M的临床诊断不确定且不能证实MSU品体时,建议寻找品体沉积的影像学证据,特别是超声或
12、双能CT.表9-11977年美国风湿病学会痛风分类标准1 .关节液中有特异性尿酸盐结晶2 .化学方法或偏亮光JS微镜证实疝风石中含尿酸拈结曷3 .符合下述标准中的6条或6条以上(1)急性关节炎发作1次(2)炎症反应在1天内达高峥(3)单关节炎发作(4)可见关节发红(5)第一跖趾关节座痛或肿胀(6)单侧第一跖趾关节受累(7)单恻的骨关节受累(8)可疑痛风石(9)高尿酸血症(10)不对额关节内肿胀(X线片证实)(11)无骨侵惇的骨皮质下囊肿(X战片证实)(12)关节炎发作时关节液微生物培养阳性注：满足以上1、2或3中任何一个条件,即可诊断为痛风.表9-22015年美国风相衲学会/欧洲抗风湿病联盅痛
13、4分类标准BM(RGI-*11XM力Q、MS*=BXMaiKBABariMHJIMTRMirvao*w*)tfs114)taeuoM*ta三0K等*E5eWtBS!?tAfRA(MnWlftBxMUcoaa*fl4auH*wm2g上为一NiI，)tw*fA*M1.ffi*B.Memn)串比asMVndZt(4m*)43下(.EMvy.en三rbw11.tMmnaaumJ40*M0hrWU4*00W*400nWU6.8md)4o*oowwM*1I(Hy41l6XdMOn)4S)W”.Brwt注：a症状发作是指包括外周关节（或清囊）的肿胀.再痛和/或腰痛在内的有症状的时期.b双轨征,透明软骨衣面的
14、不规则I可声增强.且与超声探头角度无关（注意：假阳性的女轨征可能出现在软骨表面，但改变切声探头角度时该征象会消失c在关节或关节周阳的位汽存在颜色标记的尿酸盐.使用双能CT扫描获取影像,在80kV和14OkV扫描能量下获取数据.使用痛风特异性软件应用双物质分耨察法分析i色标记的尿酸盐.阳性结果定义为在关节或关节周围的位置存在颜色标记的尿酸盐.嵩排除甲床、亚富米波、皮肤、运动、射束硬化和血管伪影造成的假阳性，d侵蚀定义为骨皮旗的陂坏伴边界现化和边缘悬挂突出，不包括远端指间关节侵蚀性改变和峭翼样表现。(V)wcuf9Mvea，“MTcecftwu(丸U(Mt无)美国风湿病学会1977年痛风分类标准、
15、2015年荚国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同制定的捕风分类标准,均将关节穿刺液镜检发现MSU作为诊断“金标准”.基于此.对疑诊痛风的炎性关节炎患者，均推荐在关节液域可疑痛风石抽吸物中寻找MSU结晶。虽然嵇尿酸血症是痛风的基础,但并非高尿酸血症的患者均会出现痛风,无关节炎症状的单纯而尿酸血症并不能诊断痛风.此外,痛风发作期间血尿酸有可能会正常,不能以此除外痛风的诊断.四、治疗方案及原则（一）非药物治疗痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理,首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体曳等：其次是控制捕风相关伴发病及危险因素,如高腑血症、高血压、高血塘、肥胖和吸烟,饮食方面噩限制高嗦岭的动物性
16、食品，如动物内脏、贝壳突食物和沙丁鱼等，减少中等嗓吟食品的摄入.除了酒类外,含有果却翻浆（highfructosecornsyrup,HFCS）的饮料也会导致血尿酸水平升高,应限制饮用.需强调的是,饮食控制不能代替降尿酸药物治疗.（二）降尿酸药物治疗1.降尿酸治疗的指征和风性关节炎发作2次，或痛风性关节炎发作1次且同时合井以下任何一项：年龄V40岁、血尿酸480Umol儿、有痛风石或关节腔尿酸盐沉枳证据、尿酸性肾石症或肾功能损害估算肾小球滤过率（eGFR）90mlmin,JfiirtlUK,粒制用异常或然氏病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，在非药物干预无效情况下，开始药物降尿酸治疗
17、。2020年美国风湿病学会编风管理指南对药物降尿酸治疗（UiJ）的指征按照不同推荐强度给出建议：强烈推荐，有以下任何-种情况的痛风患者开始行U1.T；皮卜痛风石Nl个.行证据表明存在痛风引起的任何影像学损害,或痛风嫉繁发作（，2次/年）：有条件推荐：时W羟发作1次,但发作不较聚（2次/年）的捕风患者开始U1.T：财首次出现痛风发作的生者，有条件反射起始U1.Ti对于首次弼风发作且合并中1E度慢性肾脏病（chronickidnedisease.CKD“CKD3期及3期以上人血尿酸9mgdl或尿路结石的患者，行条件推荐起始U1.T：无症状高尿酸曲症患拧（血尿酸6.8mgdl无痛风发作或皮下痛风石）
18、，有条件反对起始UlT.2.降尿酸治疗的时机因血尿酸波动可导致痛风急性发作，既往大多数施风指南均不建议在揣风急性发作期开始时使用降尿酸约物，须在抗炎、然痫治疗2周后再酌情使用，也有部分指南提出，在足地抗炎、镇痛药应用下,允许在痛风急性期进行降尿酸治疗,但该建议的依据来自小样本的随机对照研咒,推荐级别弱,尚未被国内外学者普遍接受.如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物,可同时进行抗炎、钠痣治疗，3.降尿酸治疗的目标和疗程痛风患者降属酸治疗目标为血尿酸360umoll,并长期维持；若患者己出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作,降尿酸治疗目标为血尿酸C300
19、mol1.宜至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将冷疗目标改为血尿酸360mol1.并长期维持.因人体中尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低，可能增加阿尔茨海蚊病、帕金修病等神经退行性疾病的风险。因此建议降尿酸治疗时，血尿酸不低于180UmOI儿4降尿酸治疗降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成(别嗓酹和非布司他)和促进尿酸排漫笨浪q隆两类.别嗓醇和非布司他均是通过抑制黄喙吟乳化图活性，减少尿酸合成,从而降低血尿酸水平：而笨浪马隆则通过抑制忏小管尿酸转运近白1,抑制肾小管尿酸IR吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。(1)别嚎醉：作为一线治疔选择.成人初始剂T为
20、50-100mgZd.每4周左右监测血尿酸水平1次,未达标患者每次可递增50100mg.最大剂址为600mgd.分3次服用.肾功能不全也拧需谨慎,起始剂量衽日不超过l5mgeGFR,缓慢增加剂员，*密监测皮肤改变及肾功能。eGFR1545mmi者推荐剂瘠为50-100mgd;eGFR30mVmln)者无需调整剂血相度肾功能不全(eGFR30mlmln)者慎用。她于非布司他和别噪醉用于合并心血管疾病痛风患者中的心血管安全性(CARES)研究,非布司他可能造成合并心血管疾病的痛风患杵的死亡风险增加.！H然目前尚无定论,但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者.需谨慎使用并以1访监测,警惕心由管血栓事
21、件的发生.3)*jft隆：成人起始剂年为25-50mgd,好4周左右监测血尿酸水平，若不达标，可逐渐递增剂城，最大剂价100mg/d可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR20-60mlmin者推荐剂让不超过50mgd:eGFR受体拈抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类片类止痛药物对痛风急性发作有效.1.秋水仙碱也议应用低剂St秋水仙碱,首剂lmg.1小时后追加O.Smg.12小时后按照OSmg.13次d.最宜在捕风急性发作12小时内开始用药，超过36小时疗效明显下降当eGFR30-60mlmin时，秋水仙做G大剂果为0.5mgd;eGFR15-30nMmin时，秋水仙
22、被最大剂愤为O-SmgZqod;eGFR15mlmin或透析患者禁用,该药可能造成叩扬道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐.同时可能出现肝、肾损害及件的抑制,应定期赛测肝肾功能及施常现.使用强效P精蛋臼和/或CYP3A4抻制剂(如环胞素或克拉毒素)的患者禁用秋水仙碱.2.非脩体抗炎药捕风急性发作应尽早应用足玳非脩体抗炎药的速效剂型，主要包拈非特异性环氧合物(CoX)抑制剂和特异性COXQ抑制剂.非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血.穿孔等胃肠道风除：特异性C0X-2抑制剂的内肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出加、穿孔仍是用药禁忌.此外，非M体抗炎药也可出现有损
23、害，注意监测肾功能；行功能异常的患者应充分水化，并监测肾功能，eGFR30mlmin且未行透析的思者不宜使用，特异性C0X-2抑制剂还UJ能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须便慎,常用非箭体抗炎药见表9-3.表9-3常用非的体抗炎药的用法与用药物半衰期小起效时闻小CoX-2的选择性常用推荐剂量依托考昔约221特异性COX-那制剂60120mg,1次/d艾瑞昔布约202特异性COX-聊制剂100mg.22Vd塞来音布8122-3特异性COX-施制剂200mg.2d双武芬酸约2131非特异怪CoX抑制剂SOmg,3次/d精氯芬酸约41.53非特异性CoX抑制剂100mg.2Xd布洛芬1.8
24、3.512非钝舁性COX抑制剂2mg.3次/d喙跺美辛约2122非符异性CoX抑制剂50mg,3次/d朗洛芬1.52.5O.52非特异慢CoX抑制剂SOmg.3次/d豪普生101824非符异性COX抑制剂250mg.3次/d洛索洛芬11.50.5非钝舁性C0X-2抑制剂60mg.3次/d美洛甘康约204.96非特弃性C0X2抑制剂7.5mg.2次/d毗罗晋康306035非特弃性C0X-2抑制剂IOmg.2d注；COX.环氧台陶。3的皮就激素主要用于急性痛风发作伴有全身初状，或秋水仙诔和非用体抗炎药无效或使用禁忌,或肾功能不全的患者.一般推荐泼尼松0Smg（kgd）连续用药S-IO天停药,或用药
25、25天后逐渐战1也总疗程为7-10天，不宜长期使用.若捕风急性发作累及大关节时，或口喉治疗效果差，可给予关节腔内或肌内注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈伤,但需排除关节感染，并避免短期内反发注射。应用轴皮质激般需注意高血压、高血糖、高曲.脂、水钠潴序、感染、月肠道风险、骨质疏松等不良反应.（四）痛风急性发作预防治疗降尿酸治疗期间易导致反?X出现急性发作症状，可给予预防治疗.在初始降尿酸治疗的36个月,口服小剂量秋水仙碱0.Smg,卜-2次/d.当秋水仙珊无效或存在用药禁忌时,考虑低剂量非船体抗炎药作为预防性治疗,上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时,也可应用小剂依泼尼松（WlOm8/d预防发作
26、，但应注意电皮质激素长期应用的不良反应.（无）其他治疗1.慢性尿酸盐肾病一旦确诊即开始非药物治疗,疗效不佳者根据尿酸水平及合并症开始药物治疗.出现肾功能损害（G2期及以上）、尿酸性肾石症患者血尿酸超过480moll.即开始降尿酸治疗，治疗目标伯V360umol,注意避免使用行可能投有皆脏的约物,2.尿酸性忏结石R径小于0.5-1.0cm,且未导致尿路使胆、感染或痛痛等症状的患者，可考虑一般疗法,增加液体摄入、限制高噪吟饮食及适当运动.同时可以给予碳化尿液治疗维持尿PH在62-69:若大于1.Ocm和/或出现尿路帔阻、感染或感痛等症状，可的情采用排石疗法、体外冲击波碎石和/或手术治疗。3.痛风石经积极治疗，血尿酸降至300“mol/l以下维持6个月以上，部分痛风石可逐渐溶解、缩小。对于痛风石较大，压迫周围神经或痛风石破溃,经久不愈者可考虑手术治疗但患者术后仍须接受规范化综合治疗“五、预后本病预后相对良好，如果及早诊断并进行规范治疗，大多数患者可正常工作生活,慢性期病变有一定的可逆性,长期规范达标治疗可使痛风石缩小或消失,关节症状和功能改善,相关肾病也可减轻.伴发高血压、能尿病、其他有病及心血管疾病者预后欠佳.
