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1、规章制度汇编医疗质量与安全第一章医疗质量管理办法医疔质量管理办法1第一章总则1第二章组织机构和职责1第三章医疗质量保障4第四章医疗质量持续改进6第五章医疗安全风险防范7第六章监督管理8第七章法律责任9第八章附则11第二章医疗安全核心制度18项核心制度12第1项首诊负责制度12第2项三级查房制度13第3项会诊制度14第4项分级护理工作制度15第5项值班与交接班制度17第6项疑难病例讨论制度18第7项急危重患者抢救制度18第8项术前讨论制度19第9项死亡病例讨论制度20第1()项查对制度20第11项手术安全核查制度25第12项手术分级管理制度26第13项新技术和新项目准入制度28第14项危急值报告
2、制度31第15项病历管理制度32第16项抗菌药物分级管理制度33第17项临床用血审核制度35第18项信息安全管理制度37医患沟通制度40病情告知制度47转诊制度51双向转诊工作制度52转院转科制度54开具诊断证明书制度56卫生技术人员执业资格审核与执业准入制度57第三章病历书写基本规范病历书写基本规范60第一章基本要求60第二章门（急）诊病历书写内容及要求61第三章住院病历书写内容及要求62第四章打印病历内容及要求73第四章处方管理办法处方管理办法74第一章总则74第二章处方管理的一般规定75第三章处方权的获得76第四章处方的开具77第五章处方的调剂80第六章监督管理81第七章法律责任83第八
3、章附则85第五章抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法87第一章总则87第二章组织机构和职责88第三章抗菌药物临床应用管理90第四章监督管理95第五章法律责任97省卫生厅关于印发湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法（试行）的通知100第六章药品不良反应报告和监测管理办法药品不良反应报告和监测管理办法I1.1.第一章总则H1.第二章职责112第三章报告与处置114第四章药品重点监测119第五章评价与控制120第六章信息管理121第七章法律责任122第八章附则124第七章医院感染管理办法医院感染管理办法126第一章总则126第二章组织管理126第四章人员培训131第五章监督管理13
4、2第六章罚则132第七章附则134第八章医疗行风“九不准医疗卫生行风“九不准”135武汉理工大学医院4.U-WM4M*以工大学HX里余*中i第一章医疗质量管理办法医疗质量管理办法第一章总则笫一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条医疗质量管理是医疗管理的核心
5、，各级各类医疗机构是医疗质量管理的笫一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。县级以上地方卫生计生行政部门在职贲范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规
6、章制度。笫七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疔质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务
7、科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管
8、理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施;（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：（一）贯彻
9、执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作：（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；武汉理工大学医院aW.cerMmmm段段工大竽Hn里宝务申力（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专
10、业人员在医疗质量管理工作中的作用。第三章医疔质量保障笫十四条医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。第十五条医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。第十六条医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质，医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开
11、展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。第十七条医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。笫十八条医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。第十九条医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、
12、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。第二十条医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。笫二十一条医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程,保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。第二十二条医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的
13、培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。笫二十三条医疗机构应当加强痞历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十四条医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。笫二十五条医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。第四章医疗质量持续改进第二十六条医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控
14、组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疔机构应当熟炼运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。笫二十七条医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。第二十八条医疗机构应当
15、加强单病种质量管理与控制工作，球立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。第二十九条医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体脏和员工执业感受。笫三十条医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提盘fx*三J1.*三高医疗资源利用效率。第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理
16、制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。笫三十二条医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。第三十三条医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反愦，对医疗质量问题
17、和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。第五章医疔安全风险防范第三十四条国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和武汉理工大学医院段混工大竽HU里内务申力报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。第三十五条医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。笫三十六条医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医
18、疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。第六章监督管理第三十七条县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当子以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。第三十八条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构
19、，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。第三十九条国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收.集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。笫四十条各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质
20、量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经脸和做法。第四十一条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。笫四十二条各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疔机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。第七章
21、法律责任笫四十三条医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。笫四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予誉告，并处三万元以下罚A,武汉理工大学医院ICJI*.IMN1.JuesXXttBi*/款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给子处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关
22、规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；（六）其他违反本办法规定的行为。第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负贲任延误急危患者抢敕和诊治,造成严重后果的;（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；（五）开展
23、医疗活动未遵守知情同意原则的：（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；（七）其他违反本办法规定的行为。其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。笫四十六条县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。第八章附则笫四十七条本办法下列用语的含义：（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形
24、成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施
25、、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）,疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。笫四十八条本办法自2016年11月1日起施行。fx衣幺更殳里.第二章医疗安全核心制度18项核心制度为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新医疗质量管理办法，并于2016年11月I日起施行。办法共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经舱的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员
26、在临床诊疗工作中严格执行。第1项首诊负责制度(一)患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。(二)诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室问、医师间推诿患者。(三)首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。(四)被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一
27、致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。（六）受合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢敕制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师（必要时由医务科或总值班）
28、先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第2项三级查房制度（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定时间，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。A,武汉理工大学医院ICJI*.IMN1.JuesXXttBi*/杳房内容：解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；
29、听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学查房工作。（三）主治医师查房每周至少2次，新入院患者必须在48小时内完成首次查房，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。查房内容：对所管的患者进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映：倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（四）经治医师查房每日2次，晨间、午后各查房I次。节假日、双休日必须做巡视性查房。对急、危、重、新入院患者，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任随时查房。查房内容：要先重点巡视危重、疑难、待诊断
30、、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，开写次展特殊检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见，履行告知义务。（五）上级医师查房时，经治医师要携带病历、X光片及所需用的检查器具等。简要报告病历、当前病情，提出需要解决的问题。第3项会诊制度（一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊，会诊科室应派主治医师及以上职称医师完成会诊。（二）急诊会诊：可以电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，要随叫随到，应在10分钟内到位，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。会诊医师应认真书写会诊
31、记录，会诊时间应具体到分。会诊时，申请医师应为会诊准备好必要的临床资料,并陪同检查、介绍病情。（三）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并签字，填写会诊申请单。常规会诊应遨医师一般要在24小时内完成，会诊结束后即刻完成会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查会诊。（五）全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，经医务科同意，通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。（六）院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有困难的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与有关医院联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或
32、主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持，必要时可携带病历，陪同患者到院外会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史,明确提出会诊意见，做好会诊前的准备和会诊记录。主持人进行小结，认真组织实施。（八）门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人员提出，门诊办公室负责组织，当日完成。多种疾病、需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊。第4项分级护理工作制度（一）根据患者病情、生活自理能力决定护理分级，以医嘱形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记（特级护理红色并标记“特级，字样、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标记）。（二）特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化
33、需要进行抢A,武汉理工大学医院ICJI*.IMN1.JuesXXttBi*/救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。（三）一级护理：病情趋向稳定的重症患者；
34、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情,测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。（四）二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。（五）三级护理：生
35、活完全自理且病情糙定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化：根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。（六）特级、危重、重症监护患者书写危重患者护理记录单。第5项值班与交接班制度（一）各科室每天24小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。（二）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房。危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时
36、情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。（四）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。（五）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。（六）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。（七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载
37、于交班本中，并准确叙述，危重患者的痍情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。（八）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。第6项疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或者本院本她区首次发现的罕见病例、病情危重或者需要多科协作抢敕的病例，必须进行病例讨论。尽早明确诊断，确定诊疗方案。（二）疑难病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，根据病情确定参加人员范围，必要时邀请相关科室、医务科、院领导参加。（三）经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完善
38、，写出病历摘要。（四）经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出本次讨论的目的，明确讨论要解决的问题。（五）参加讨论人员充分发表意见和建议，政后由主持人根据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作概括总结。（六）经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确地记录病历中，同时记录于疑难病例讨论记录本中。第7项急危重患者抢救制度（一）发现患者病情危重，立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢敕。实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。（二）医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。（三）抢救由科主任、上级医师或在场
39、的年资戢高的医师主持。在抢救的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署病危病重通知书。（四）按照具体的病情，实行优先抢救生命的原则。先做紧急的对症处理，使病情稳定，然后进行病因治疗。（五）指定专人负责记录具体的抢敕办法及患者的病情。（六）护士在执行口头医嘱时，必须重述一次，指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。所有使用过的药物安瓶暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对无误后方可丢弃。（七）抢救结束后，在6小时内将抢救记录详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟。（八）简明扼要地将抢救经过记录于危重患者抢救记录本中。第8项术前讨论制度（一）
40、对重大、疑难、新开展手术及三、四级手术和特殊情况下的二级手术，必须进行术前讨论。（一）由科主任或主任（副主任）医师主持，全科医师、护士长、麻醉医师参加。根据病情也可邀请相关专科人员参加，必要时主管院长、医务科派人参加。（三）讨论制订手术方案、术后观察与护理事项等，如：术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方法、术中可能出现的风险及防范措施、术后注意事项及护理要求等，主持人总结并明确手术方案。（四）经治医师做好讨论记录，上级医师审阅后归入病历，同时将讨论内容记录于术前讨论记录本中。第9项死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周内进行讨论，特殊病例随时讨论，同时动员家属做尸体解剖，
41、并填写尸体解剖告知书由家属签字后存于病历中。（二）讨论由科主任主持，科室全体医师参加，特殊情况相关科室、医务科、院领导参加。（三）讨论由经治医师报告病例，上级医师进行补充，其他医师发表分析意见，主持人对讨论意见进行总结。（四）讨论内容为死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。（五）经治医师要作好书面记录，由科主任、上级医师审阅签字后归入病历，同时记录于死亡病例讨论记录本中。第10项查对制度（一）临床科室1,开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对
42、床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；粉脓给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍蔡忌。5、输血前，必须经两人查对交叉配血报告，无误后方可执行。输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1,做好手术部位标示。接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和手术部位，做好病房与手术室之间的交接程序。2,每例手术患者配戴“腕带”，其上标明患者姓名、性别、年龄、科室、病历号，以便查对。3、严格
43、执行手术安全核查制度，核查由麻醉医师主持。（1）麻醉实施前：由麻醉医师按照手术安全核查表中的内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。（2）手术开始前：三方按上述方式再次核对患者身份、手术方式、手术部位，并确认风险预警等内容。（3）患者离开手术室前：三方按上述方式共同核对手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。（4）手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查后确认签字。（三）药房1,调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查
44、药品，对药名、剂型、规格、数量：查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）输血科Is接收血标本时（I）应与送检者共同查对配（备）血标本、临床输血申请单和临床输血审批单上的相关信息,包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床位、ABo血型和Rh（D）血型、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号，并检查血标本外观质量是否合格，及检查临床输血申请单和临床输血审批单填写是否规范。（2）查对无误和检查标本合格后，双方签字
45、确认和交接。（3）对查对信息不符、标本外观质量检查不合格、或临床输血申请单和临床揄血审批单填写不规范的，输血科应拒收。2、血型鉴定前、后（1）应仔细查对配（备）血标本和临床输血申请单上的相关信息，包括患者姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh（D）血型、血标本外观质量，确认及对无误和标本合格后，方可进行鉴定。（2）血型鉴定完毕并查对无误，行“双查双签”后发出血型鉴定报告。一人工作时应重复一次。3,交叉配血试验前、后（I）仔细查对配（备血标本、临床输血申请单和血袋标签上的相关信息，包括患者的姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh（D）血型及血液种类、规格、血型、信息码
46、、失效日期等，确认无误后，方可进行下一步操作。（2）配血前，还应检查血标本和库存血液外观质量，确认合格后再进行患者和库存血液血型及检，血型复检相符后，方可进行交叉配血试跄；配血后，应检查配血试验结果，确认无误后，方可交发血者登记发血。（3）两人工作时应“双查双签”，一人工作时应重熨一次。（4）配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存七天，以备发生输血差错事故或不良反应时可以进行复查。4.发血时（I）发血者应与取血者共同查对输血记录单和血袋标签相关信息；查对血液的血型、种类、规格、数量、信息码、失效日期；查对交叉配血试验结果。（2）发血者应与取血者共同检查血液和血袋标签外观质量。（3）查对确认无误后，方可双方签字交接。（五）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检险目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4、检验后，查对目的、结果。5,发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1,收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4,发报告时，查对科别。A,武汉理工大学医院ICJI*.IMN1.JuesXXttBi*/（七）医学影像科1、检查时，查对科别、病房
