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自助售药机设置申请表企业名称药品零售连锁门店单修褥店注册地址（经营地址）统一社会信用代码药品经营许可证号企业负责人联系电话售药机管理人员联系电话自助售药机设置地址自助售药机设施设备目录拟羟营药品品种目录药学困务情况由零售企业拨供商学服务（）由药品零售连锁总部统一提供药学服务（零售企业（含连锁门店）意见负责人：年月日（公章）药品监管职能部门意见级一人;负责人：年月日（公章）设置自助售药机承诺书一、申请设置自助售药机，将严格按照中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法实施条例药品经营许可证管理办法药品流通监督管理办法药品经营和使用质量监督管理办法药品经营质量管理规范等有关法规和陕西省局自助售药机销售药品管理规定（试行）要求,做好相关管理工作，并承担主体责任。二、提交的自助售药机设置登记申请表设置自助售药机承诺书以及所有资料均真实、合法、有效。三、主动接受药品监管职能部门及相关部门的监督和管理。四、如有违反相关法律法规规章和上述承诺的行为，主动撤销已设置的自助售药机，造成的一切后果，愿意自行承担。以上陈述真实、有效，是本人（公司）真实意思的表示。申请人（委托代理人）：（盖章签字）年月日
