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申请职工生育保险待遇承诺书申请人姓名身份证号码代办人姓名身份证号码家庭住址（单位名称）联系电话申报事由参保人，于年月日，在医院（产前检查门诊费、生育医疗费用、计划生育费用、生育津贴），现特申报生育保险待遇。承诺事项本人郑重承诺，以上事由客观其实，不存在欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金等违法违规行为。否则，愿承受相应处罚并承担一切法律责任。承诺人：年月日
