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1、难治性心肾综合征的心肾协同治疗策略2024随着人口寿命的延长和社会老龄化的加剧，临床上心肾疾病并存的患者比例逐年增加.急、慢性的心脏疾病会直接导致或加重肾脏功能损害，反之亦然。两脏器之间相互作用的双向性不仅增力喉病治疗难度、降低活质量、延长住院日，且影响预后、增加病死率。一、CRS的定义及分型陈文教授讲道，心脏病与肾脏病之间存在着紧密联系，能相互影响，已被临床医师关注。此外，当心、肾疾病并存时，患者病情将更复杂，治疗更困难，预后亦更差。随着心血管系统疾病及慢性肾脏病（CKD）的发生、发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多地将目光聚焦在心脏及肾脏共患疾病上，即CRSeCRS首次被提出
2、来是在1951年当时仅指继发于心力衰竭的肾功能不全。历经60余年的发展，截至2010年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）和急性透析质量（ADQI）指导组发表专家共识，明确CRS概念为：心脏和肾脏任意一个器官,由于其急性或慢性功能不全导致另一器官发生急性或慢性损伤的一组临床综合征。其临床分型见表1.分里全称描述举例为性CRSJMI心力哀迩号致肾功融碍心源性休克或总性心力褒遍引起他住肾损伤(AKI)2S1.慢性CRS慢性心力衰竭旨致胃功能用旃慢性心力衰羯引思怪性肾衰握3曼急性CRSAK1.S致心功能两出AKI引起为性心力哀遍4期慢性CRS慢性肾衰竭以致心脏疾病慢性肾衰竭引起心肌病变和幡住心力哀
3、竭5里继发住CRS系统性疾病同时导致心眠和号融功语陶超脓由症.淀给样变等引起，缰发性CRS的流行病学：I型CRS:很常见，心源性休克70%发生AKIe11型CRS:较常见,在充血性心力衰竭患者中有45%出现肾小球滤过率(GFR)降低。In型CRS:有9%的住院患舒口35%ICU患者发生AKI,发生率缺乏资料难以评估.IV型CRS:是目前主要的公共健康问题，50%的CKD5期患者死于心血管疾病及其并发症。V型CRS:常见于重症患者多器官功能障碍综合征。总之，心与肾是密切关联的。二、CRS的发病机制心脏与肾脏作为机体的两个重要器官，在血流动力学、神经体液因子、内分泌、免疫学及血液等诸多方面相互膨响
4、，二者有着许多共同的危险因素。CRS的发病机制尚未完全明确，目前比较公认的理论有血流动力学改变、神经内分泌及细胞因子学说、炎症反应等.I型CRS:主要是血流动力学的改变，心排血量减少可致肾灌注减少,静脉充血使中心静脉压升高，最终都将导致GFR降低.11型CRS:主要由神经体液系统活化、肾脏低灌注、静脉充血、慢性炎症、动脉粥样硬化和氧化应激等引起.慢性心力衰竭时，肾上腺索、血管紧张素和内皮素等缩血管物质生成的增加，尿讷肽、NO等内源性扩血管物质敏感性减低睇放减少，使得肾脏长期处于低灌注状态，对各种损伤高度易感。DI型CRS:由AKI、肾小球肾炎、肾间质疾病等导致GFR降低、高血压等，造成急性心功
5、能的障碍.IV型CRS:CKD15期都会引起心脏的重塑、神经体液的异常、缺血的风险增加、左心量巴厚，最后导致心脏损伤。V型CRS:在急性V型CRS中，重症败血症是最常见和危急的，不仅可导致AKI1同时可致严重的心肌抑制，其相关机制尚不明确，可能与肿瘤坏死因子和其他心肾相关体液因子的作用有关，而淀粉样变或糖尿病等慢性系统性疾病的心肾功能损害可能与严重的内皮功能障碍和快速进展的动脉粥样硬化有关。三、CRS的治疗1.治疗原则.（1）急性CRS（I、DI、V型）：积极控制心力衰竭,维持水电解质和酸碱平衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击,防治急性并发症，降低病死率，预防心和（或
6、）肾功能衰竭慢性化.（2）慢性CRS（n、IV型）：积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生活质量。2.消除/减少诱发或加重心、肾功能障碍/进展的可控危险因素，积极治疗原发疾病。（1）建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素（5,DI（2）建议积极治疗I、11型CRS患者的缺血性心脏病、高血压、心脏痛膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心力衰竭的心脏疾病。积极治疗111.IV型CRS患者的原发/继发性肾
7、脏疾病，有效降低尿蛋白.积极治疗V型CRS患者的系统豚病，控制炎症反应（5,D1.I、11型CRS的肾功能恶化的危睑因素包括CKD,高血压、糖尿病、冠心病、缺血性心肌病、肺水肿、肺动脉高压、老年、心力衰竭病史、AKI病史，肥胖和恶病质也是危险因素。AK1.引起的容量超负荷、代谢性酸中毒、电解质紊乱（如高钾血症和低钙血症）等导致急性心功能不全.In型和IV型CRS常见的诱因包括容量超负荷、电解质紊乱、感染，以及CKD引发的贫血、晚期糖基化终产物、骨矿物质代谢紊乱等。V型CRS常见病因包括脓毒症、肝硬化、系统性红斑狼疮、结节病、系统性硬化症、淀粉样变性和毒素等.3 .有效治疗液体超载，减轻静脉淤血
8、，维持心血管状态稳定和肾脏血流灌注，常见治疗手段如下.（1）普通利尿剂建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂（5,DI首选裨利尿剂，推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AK1.严重不良事件风睑，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射（1a,A1推荐使用高渗盐水联合院塞米治疗利尿剂抵抗,可增加利尿效果，减少肾功能恶化和死亡风险（1a,AI伴利尿剂与静脉输注人血白蛋白、美托拉宗、氢氯噬嗪、托伐普坦或乙酰D三联合使用，可改善伴利尿剂抵抗,提高利尿效果（2a,B建议采用基于CA125水平指导的优化利尿剂策略，增加利尿效果，减少全因死亡和心力衰竭再住院风险（1b,A）,（2）托伐普坦托伐普坦改善心力衰竭患者呼吸困难
9、，减轻CKD患者容量负荷，推荐用于CRS治疗（1a,A1大剂量托伐普坦增加肾功能恶化风险，应避免使用（1a,A（3）超滤治疗对于合并严重容量超负荷的1期AK1.的急性CRS或未达到血液透抓HD）/腹膜透析（PD）治疗指征的慢性CRS患者，推荐采用超滤治疗，而非作为利尿治疗失败后的替代治疗（1aA对于合并严重容量超负荷的2、3期AKI的急性CRS或具有HD/PD治疗指征的慢性CRS患者，建议采用HD/血液滤过或PD清除过多的容量负荷（2b,B1建议CRS患者采用缓慢持续超滤治疗模式（5.D1.超滤治疗是在不改变血浆成分构成的基础上排除循环中液体的体外循环治疗技术，超滤与利尿剂是互补的治疗选择，而
10、不是替代策略.超速治疗效果优于利尿剂，提前的血液净化治疗效果优于单纯超滤治疗，建议CRS患者采用慢性持续超滤治疗模式.4 .改善心脏功能，延缓肾脏功能进展。（1）改善心脏和肾脏功能是有效治疗CRS,改善患者预后的关键.对于急性CRS（I、ID、V型）患者，由于目前缺乏改善AK1.的特异性治疗手段，治疗的重点是改善患者心脏功能，降低病死率。对于慢性CRS（11,IV型）患者，肾功能恶化显著增加患者死亡风险，因此，延缓肾功能进展与改善心脏功能同为重要.（2）改善CRS患者的心脏功能，基本上可参照2021年欧洲心脏病学会（ESC）以及2022美国心脏病学会（ACC1.美国心脏协会（AHA）和美国心力
11、衰竭协会（HFSA）联合发布的心力衰竭管理指南的建议；但应考虑肾衰竭对抗心力衰竭药物体内代谢的影响，以及抗心力衰竭药物的肾损伤作用，特别是对急性CRS（I.II、DI型）患者的治疗.常用的药物如下.（1）伴有射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的CRS药物治疗血管紧张索转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张索11受体拮抗剂（ARB）具有心肾保护作用，推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS（Ia,AIACEI或ARB增加AKI风险，急性CRS应慎用（1a,A1.ACEI与ARB的疗效无差别ACEI联用ARB不影响肾脏和心血管结局,且增加高钾血症风睑，不建议用于伴有HFrEF的慢性CRS治疗（1a,A1.
12、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）改善心脏和肾脏结局，但缺乏AKI和终末期肾病患者使用的临床证据；推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS,但是GFR30m1.（min1.73m2）患者慎用，不建议应用于终末期肾病患者（1a,A1盐皮质激索受体拮抗剂（MRA）改善心血管结局，降低蛋白尿；非奈利酮联合ACEI/ARB增加心脏保护作用，并改善肾功能；但MRA增加高钾血症风险；推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS,但不应在估算GFR25m1./（min1.73m2）患者开始治疗；急性CRS应慎用（1a,A1.阿利吉仑不改变心血管结局，增加胃功能恶化和高钾血症风险;不建议阿利吉仑或阿利吉仑联合ACEI
13、/ARB治疗伴有HFrEF的CRS（Ib,AIB受体阻滞剂改善伴有/不伴有CKD的心力衰竭患者的心功能，不影响肾功能，改善患者心脏结局；推荐治疗伴有HFrEF的急、慢性CRS.肾素-血管紧张索系统阻滞剂、MRA和受体阻滞剂的联合治疗改善心脏重构和心脏功能，推荐ARN1.+B受体阻滞剂或ARB+受体阻滞剂双联疗法以及ARN1.+受体阻滞剂+MRA和ARB+B受体阻滞剂+MRA三联疗法治疗伴有HFrEF的慢性CRS,其中ARNI+受体阻滞剂+MRA疗效最佳（1a,A15 .心脏辅助器械治疗.包括植入式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗、机械循环辅助装首.6 .血液净化治疗。（1）急性CRS（I、m、
14、V型）的血液净化治疗诊断2期AK1.后启动血液净化治疗显著减少全因死亡率和肾功能未恢复率f推荐合并2期AKI的急性CRS开始血液净化治疗（1b,AX对于不伴有血流动力学异常的急性CRS患者，可以蝌任何血液净化治疗模式（1a,A对于伴有血流动力学异常的急性CRS患者，建议选择连续性肾脏替代治疗（RRT）或杂合RRT（5,D1对于伴有脓毒症的5型CRS,建议在血液滤过治疗基础上，联合血浆吸附、多黏菌索B吸附、连续性血浆滤过吸附及血液灌流等治疗（1a,A卜高剂量血液净化治疗不改善AKI患者结局，推荐采用常规剂量（1a.A工PD液的灌注量影响心脏功能，应用PD治疗CRS时应减少每次PD液灌注量（1b,
15、AI（2H曼性CRS（II、IV型）的血液净化治疗早期启动RRT不改善心血管结局,推荐血流动力学稳定的慢性CRS患者满足RRT适应证时开始RRT（1a,A1.晚期慢性心力衰竭患者在无透析指征下提前RRT可有效减轻液体超载改善心功能、心血管事件和生存率；建议合并难以控制液体超载的慢性心力衰竭患者适当提前RRT（2b,B）.高通量HD、血液滤过、HDF和血液灌流联合HD治疗增加尿症毒素清除，降低病死率，推荐用于慢性CRS治疗（1a,APD与HD的全因死亡风睑无明显差别推荐参考医疗机构条件和患者意愿选择PD或HD治疯1a,APD增加年龄250岁或适龄236个月患者的心脑血管疾病发病率，但减少移植肾失
16、功风睑，建议依据患者病情和意愿选择性应用（2b,B1慢性CRS患者是否实施血液净化治疗应对患者的症状、体征以及代谢异常、容量状态、营养和药物干预效果进行综合评估后判断；特别要关注患者的心功能状态，严重心力衰竭的患者可适当提前导入透析治疗.此外，治疗方式还包括CRS的分层阶梯治疗模式，即建议首先区分急性CRS或慢性CRS,然后采取不同的阶梯治疗模式，有序实施上述治疗方案(5,D1.四、小结CRS虽较为常见，但病情复杂，治疗困难，能显著增加患者的病死率和致残率，必须充分认识心脏和肾脏之间相互关系，加强多学科的通力合作.此外，CRS的防治并非一个独立的过程，需要深入了解患者的临床因素,在每位患者身上寻找一个平衡点，兼顾心脏疾病及肾脏疾病，制定个体化、全面化的治疗措施。
